應(yīng)用第一掌背動脈島狀皮瓣修復(fù)拇指指腹缺損

拇指在抓、捏、握、持等手功能中發(fā)揮著重要作用，拇指末節(jié)尤其是指腹區(qū)軟組織缺損的修復(fù)不僅需要充足的組織量覆蓋創(chuàng)面以恢復(fù)其飽滿的外形，更重要的是能夠恢復(fù)感覺，其修復(fù)一直是整形外科手術(shù)治療的難題。自2005年7月～2008年7月，筆者采用保留橈神經(jīng)第2掌骨分支的第一掌背動脈島狀皮瓣修復(fù)拇指指腹區(qū)缺損10例，獲得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1資料和方法

1.1本組患者共10例10指，其中男性8例，女性2例，年齡18～55歲。拇指指腹缺損原因：外傷4例，電擊傷4例，氫氟酸燒傷2例。軟組織缺損面積為3.5cm×3cm～4cm×3cm。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1皮瓣設(shè)計：根據(jù)創(chuàng)面情況設(shè)計皮瓣，以鼻煙窩第一掌背動脈的起點(diǎn)處為皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，沿第二掌骨至示指掌指關(guān)節(jié)為軸線設(shè)計皮瓣，皮瓣的遠(yuǎn)端以不超過示指近側(cè)指間關(guān)節(jié)為準(zhǔn)，皮瓣的兩側(cè)不超過示指側(cè)方中線。

1.2.2 皮瓣切取及創(chuàng)面修復(fù)：于止血帶控制下施術(shù)，徹底清創(chuàng)后，按照創(chuàng)面的大小設(shè)計皮瓣。皮瓣沿遠(yuǎn)端至近端，自尺側(cè)至橈側(cè)切取，術(shù)中注意保護(hù)腱周膜的完整。筋膜蒂部“S”形切開皮膚、皮下組織，將掌背靜脈、橈神經(jīng)第2掌骨分支及第一掌背動脈包括在筋膜蒂中，沿第二掌骨骨膜切開第一骨間背側(cè)肌肌膜，沿骨間肌表面分離筋膜蒂。皮瓣游離至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)平面后，轉(zhuǎn)移至創(chuàng)面后縫合。供區(qū)自上臂內(nèi)側(cè)取全厚皮植皮修復(fù)。

1.3 結(jié)果：所有患者的修復(fù)皮瓣全部成活。術(shù)后4天，有1例指的皮瓣表面有水皰形成，顏色發(fā)紫，術(shù)后7天，皮瓣顏色開始轉(zhuǎn)紅，水皰消退，未影響皮瓣成活。經(jīng)過3月的隨訪，皮瓣柔軟，外形良好，感覺良好，兩點(diǎn)辨別覺為6～9mm。

1.4 典型病例：患者男性，26歲，右手拇指末節(jié)碾壓傷，指骨外露。徹底清創(chuàng)后設(shè)計第一掌背動脈島狀皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，皮瓣面積4cm×3cm，供區(qū)植皮。術(shù)后皮瓣成活，外形無臃腫（圖1～4）。

2討論

2.1 隨著現(xiàn)代物質(zhì)文化生活的豐富和進(jìn)步，患者對手部修復(fù)后的美觀要求也在提高[1]。拇指指腹區(qū)皮膚結(jié)構(gòu)精細(xì)復(fù)雜，修復(fù)后不僅要求感覺靈敏、耐磨及持物穩(wěn)定，而且要求皮膚質(zhì)地好、有彈性且不臃腫。拇指指腹軟組織缺損的修復(fù)方法較多如局部皮瓣、鄰指皮瓣、游離皮瓣等，各有利弊。第一掌背動脈島狀皮瓣組織結(jié)構(gòu)與拇指組織結(jié)構(gòu)接近，質(zhì)地柔軟，皮瓣具有感覺功能，采用此皮瓣修復(fù)拇指軟組織缺損具有更大的優(yōu)越性[2]。盡管李瑞國等[3]認(rèn)為應(yīng)用第一掌背動脈島狀皮瓣修復(fù)拇指指腹缺損應(yīng)慎重，但筆者采用此方法獲得了滿意的效果。筆者僅就該皮瓣的壞死的原因及術(shù)中注意事項(xiàng)進(jìn)行探討。

2.2 第一掌背動脈解剖變異較大，位于第一骨間肌膜淺層或深層，或淺支與深支共存[4]，尺側(cè)支細(xì)小或缺如是造成該皮瓣壞死的主要原因；術(shù)中注意不能刻意去解剖該動脈，可自第2掌骨邊緣切開骨間肌肌膜，自肌膜下解剖形成筋膜蒂；由于筋膜蒂中包含第一掌背動脈、背側(cè)皮下靜脈、橈神經(jīng)淺支及一定寬度的深筋膜，即使第一掌背動脈尺側(cè)支細(xì)小或缺如，該皮瓣仍有較好血運(yùn)。示指掌指關(guān)節(jié)背側(cè)深筋膜層非常薄，形成蒂時很容易使血管痙攣甚至損傷血管，是該皮瓣壞死的原因之一；術(shù)中注意在解剖掌指關(guān)節(jié)背側(cè)部位時，可自真皮下銳性解剖，保留適量厚度的皮下脂肪組織，防止深筋膜損傷。術(shù)后蒂部的水腫、卡壓也是造成皮瓣壞死的原因之一，所以蒂部做暗道穿行時要足夠?qū)挻?，必要時可明道穿行。筆者認(rèn)為如術(shù)前能夠預(yù)測第一掌背動脈解剖分型，掌握好適應(yīng)證及解剖技巧將大大提高該皮瓣的成活率。

[參考文獻(xiàn)]

[1]范志宏.我國美容手外科的研究方向和任務(wù)[J].中國美容整形外科雜志，2009，20（6）：321-322.

[2]王碩.示指背側(cè)島狀皮瓣修復(fù)拇指軟組織缺損[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2008，17(3):340-342.

[3]李國瑞，劉會仁，王國強(qiáng)，等.示指背側(cè)皮瓣修復(fù)拇指損傷適應(yīng)證的探討[J].實(shí)用手外科雜志，2004，18(3):174.

[4]Raoul Tubiana，Alain Gilbert，Alain C Masquelet.An atlas of surgical techniques of the hand and wrist[M].1st ed.The United Kingdom:Martin Dunitz Ltd.1999:186-187.

[收稿日期]2011-03-12 [修回日期]2011-05-20

編輯/張惠娟

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