三種不同方法治療瘢痕疙瘩的療效比較

[摘要]目的：比較單純放射治療，曲安奈德注射+放射治療與手術(shù)+放射治療瘢痕疙瘩的療效。方法：回顧分析91例瘢痕疙瘩患者采用三種治療方法的療效，其中單純放射治療28例，曲安奈德注射+放射治療31例，手術(shù)+放射治療32例。結(jié)果：?jiǎn)渭兎派渲委熃M治愈率為35.8%，有效率為67.9%；曲安奈德注射+放射治療組治愈率為64.5%，有效率為90.3%；手術(shù)+放射治療組治愈率為71.9%，有效率為93.8%。單純放射治療組的治愈率和有效率與曲安奈德注射+放射治療組以及手術(shù)+放射治療組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），曲安奈德注射+放射治療組與手術(shù)+放射治療組的治愈率和有效率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：曲安奈德注射+放射治療與手術(shù)+放射治療對(duì)瘢痕疙瘩的療效均優(yōu)于單純放射治療，前兩者療效相當(dāng)。

[關(guān)鍵詞]瘢痕疙瘩；皮損內(nèi)注射；手術(shù)；放射治療

[中圖分類號(hào)]R616+.9[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2011）06-0949-03

Comparative study on the therapeutic effects of three different methods treating on keloid

LI Xin-ji1， XIA Ting-yi1， CHANG Dong-shu1， GUO Jiu-zhang2， LI Ping1

（1.Department of Radiation Oncology;2.Star Source Laser Beauty Center， The Air Force General Hospital， Beijing 100142，China）

Abstract:ObjectiveTo compare the efficacy of simple radiotherapy， triamcinolone acetonide injection combined with radiotherapy and operation combined with radiotherapy in treatment of keloid. MethodsThe therapeutic effects of simple radiotherapy， triamcinolone acetonide injection combined with radiotherapy and operation combined with radiotherapy on 91 cases of keloid were retrospectively compared， including 28 patients in simple radiotherapy group， 31 cases in triamcinolone acetonide injection+radiotherapy group and 32 cases in operation +radiotherapy group. ResultsThe cure rate and effective rate in simple radiotherapy group were 35.8% and 67.9% respectively， in triamcinolone acetonide injection combined with radiotherapy group were 64.5% and 90.3% respectively， and in operation combined with radiotherapy group were 71.9% and 93.8% respectively. There were significant differences in the cure rate and effective rate between simple radiotherapy group and triamcinolone acetonide injection combined with radiotherapy group and between operation combined with radiotherapy group (P＜0.05). However， there was no significant difference in the cure rate and effective rate between triamcinolone acetonide injection combined with radiotherapy group and operation combined with radiotherapy group ( P＞0.05). ConclusionThe therapeutic effect of triamcinolone acetonide injection combined with radiotherapy and operation combined with radiotherapy on keloid are superior to that of simple radiotherapy， but the therapeutic effect of triamcinolone acetonide injection combined with radiotherapy and operation combined with radiotherapy on keloid is equivalence.

Key words:keloid; intralesional injection; operation; radiotherapy

瘢痕疙瘩是一種臨床上常見(jiàn)的纖維組織增生性疾病，由皮膚成纖維細(xì)胞增殖及凋亡平衡失調(diào)所導(dǎo)致，與皮膚正常愈合瘢痕有明顯不同。臨床上較多見(jiàn)，常常引起局部痛、癢并影響皮膚美觀，給患者帶來(lái)心理及生理上的痛苦。其發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，故目前缺乏統(tǒng)一的治療方法，盡管使用多種治療手段，但仍難以防止復(fù)發(fā)[1]。2005年1月～2008年1月，筆者對(duì)91例瘢痕疙瘩患者分別采用單純放射治療、曲安奈德注射+放射治療與手術(shù)+放射治療三種不同方法進(jìn)行治療并比較療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1 一般資料:91例瘢痕疙瘩患者，其中男29例，女62例，男:女=1:2.1，年齡14～62 歲，平均35.1歲。將患者根據(jù)不同的治療方法分為三組：第一組：28例，其中男7例，女21例，皮損37處，其中胸背部20處，四肢部11處，腹部3處，頸部2處，耳后1 處；第二組：31例，其中男9例，女22例，皮損45處，其中胸背部16處，四肢部11處，腹部7處，頸部3處，耳后8處；第三組：32例，其中男13例，女19例，皮損43處，其中胸背部14處，四肢部11處，腹部9處，頭面部5處，手背及其他部位4處。皮損大多數(shù)為多發(fā)，少數(shù)為單發(fā)?；颊叨鄶?shù)無(wú)癥狀，少數(shù)有局部不同程度的瘙癢、疼痛等自覺(jué)癥狀。瘢痕疙瘩面積大小為0.5cm×1.0cm～4.0cm×9.0cm。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①皮膚損害超過(guò)原有損傷范圍并向周圍正常皮膚侵犯；②具有持續(xù)性生長(zhǎng)、發(fā)紅、瘙癢等臨床癥狀；③瘢痕病程超過(guò)9個(gè)月仍無(wú)自發(fā)消退征象；④以前經(jīng)手術(shù)切除而又復(fù)發(fā)者；⑤HE染色病理檢查表現(xiàn)為大量不規(guī)則排列的膠原纖維結(jié)構(gòu)，可見(jiàn)幼稚成纖維細(xì)胞分裂。

1.3 治療方法

1.3.1 第一組：28例，單純放射治療，均采用Elekta直線加速器6MeV電子線垂直照射，放射深度2cm，放療照射野范圍包括病變及其外緣0.5～1.0cm，用鉛塊遮擋以達(dá)到照射野的適形效果，治療劑量300c Gy/次，每天一次連續(xù)照射5～6 次，照射總劑量15～18Gy。

1.3.2 第二組：31例，曲安奈德注射+放射治療，曲安奈德40 mg（成人面積較大者最大劑量80mg）與2%利多卡因1∶1混合并加入1500u的透明質(zhì)酸酶，皮損部位以2.5%碘酒消毒，75%乙醇脫碘2遍。若瘢痕過(guò)大應(yīng)分點(diǎn)注射，點(diǎn)間距1cm左右，每點(diǎn)注射藥液浸潤(rùn)的范圍可為0.5～1.0cm，進(jìn)針時(shí)最好和瘢痕表面垂直。注射時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握層次，只能將藥液注入到瘢痕疙瘩實(shí)體中，嚴(yán)禁注入皮下或周圍正常組織中，當(dāng)把藥液注入到瘢痕實(shí)體中時(shí)，瘢痕會(huì)明顯膨隆呈蒼白色，表面呈橘皮樣外觀，當(dāng)藥液開(kāi)始向周圍組織浸潤(rùn)時(shí)應(yīng)及時(shí)停止注射。每2周注射1次，最多注射4次。瘢痕疙瘩變軟、變平為注射治療結(jié)束的標(biāo)準(zhǔn)，在最后一次注射1周內(nèi)行Elekta直線加速器6MeV電子線垂直照射，放射深度2cm，照射范圍為瘢痕邊緣外1～2cm，用鉛塊遮擋以達(dá)到照射野的適形效果，治療劑量300c Gy/次，每天一次，連續(xù)照射5～6 次，照射總劑量15～18Gy。

1.3.3 第三組：32例，手術(shù)+放射治療，常規(guī)清潔皮膚，沿瘢痕疙瘩邊緣用美藍(lán)標(biāo)記手術(shù)切口，1%～2%利多卡因局部麻醉，手術(shù)時(shí)注意無(wú)菌及無(wú)創(chuàng)原則，設(shè)計(jì)平行于皮膚張力線或在屈曲皺褶線處作切口，在瘢痕疙瘩內(nèi)側(cè)作切開(kāi)，切除瘢痕疙瘩達(dá)深筋膜層， 并在深筋膜層游離切緣， 行皮下組織、皮內(nèi)縫合后縫合皮膚， 使皮膚層盡量在無(wú)張力或低張力下縫合，切口涂紅霉素眼膏后加壓包扎。緊張部位和較寬的瘢痕疙瘩則采用轉(zhuǎn)移鄰近皮瓣切除法，如縫合后張力大可刺激纖維組織形成，使瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)的可能性加大。于手術(shù)后24h 內(nèi)開(kāi)始行Elekta直線加速器6MeV電子線垂直照射，放射深度2cm，照射范圍為手術(shù)切口及距其外緣2cm 的區(qū)域(包含縫線的針眼)，用鉛塊遮擋以達(dá)到照射野的適形效果，治療劑量300c Gy/次，每天一次，連續(xù)照射5～6 次，照射總劑量15～18Gy，每次放射后手術(shù)傷口均立即無(wú)菌換藥以預(yù)防感染。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)瘢痕厚度、生長(zhǎng)速度及自覺(jué)癥狀改善程度分為：治愈：疼痛、瘙癢癥狀消失，瘢痕完全軟化、變平、觸之柔軟，無(wú)硬結(jié)或索狀條痕，完成治療后隨訪至少1年后未見(jiàn)復(fù)發(fā)；顯效：疼痛、瘙癢癥狀消失或基本消失，皮損有60%～70%變軟、變平，治療結(jié)束后至少1年隨訪未增大；無(wú)效：疼痛、瘙癢癥狀有所減輕或無(wú)變化，或已達(dá)到治愈或顯效的標(biāo)準(zhǔn)，但在1 年內(nèi)又復(fù)發(fā)?？傆行室灾斡?顯效計(jì)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1治療結(jié)果:單純放射組治愈率35.8%，顯效率32.1%，總有效率67.9%；曲安奈德注射+放射組治愈率64.5%，顯效率25.8%，總有效率90.3%；手術(shù)+放射組治愈率71.9%，顯效率21.9%，總有效率93.8%。單純放射治療組與曲安奈德注射+放射治療組的治愈率和有效率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2分別為4.88和4.58， P＜0.05)；單純放射治療組與手術(shù)+放射治療組的治愈率和有效率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2分別為7.89和6.69，P＜0.05)；曲安奈德注射+放射組與手術(shù)+放射組的治愈率和有效率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2 分別為0.39和0.25，P＞0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 隨訪和不良反應(yīng):治療后得到隨訪的患者91例，失訪0例，隨訪率100%。隨訪時(shí)間12～26個(gè)月，中位隨訪時(shí)間18個(gè)月。三組患者隨訪期內(nèi)無(wú)局部皮膚壞死、感染及明顯毛細(xì)血管擴(kuò)張和皮膚萎縮、變薄現(xiàn)象，也無(wú)局部腫瘤的發(fā)生。但有少數(shù)患者出現(xiàn)不同程度色素沉著及輕微鱗狀脫皮，其中單純放射治療組3 例（10.7%），曲安奈德注射+放射治療組2例（6.5%），手術(shù)+放射治療組2例（6.2%），各組分別比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3討論

瘢痕疙瘩好發(fā)年齡10～45歲，女性多見(jiàn)，病變最常見(jiàn)于面頸、胸背、前臂和手部，是一種皮膚瘢痕組織結(jié)節(jié)性嚴(yán)重的纖維組織增生及玻璃樣變性改變，而且不能自發(fā)性消退，與自體免疫有關(guān)，屬于一種特異性瘢痕體質(zhì)[3]?；颊呖赡芫哂幸环N先天素質(zhì)，在皮膚受損時(shí)，如接種、注射、手術(shù)、昆蟲(chóng)咬傷、灼傷或抓傷后發(fā)生，也有少數(shù)病例無(wú)明顯皮膚受傷史。瘢痕疙瘩臨床癥狀和不適主要表現(xiàn)為局部瘙癢、疼痛[4]，部分病例兩者并存，如遇陰冷潮濕天氣，隨氣候的變化痛癢加重，甚至可有劇烈疼痛或劇痛。該病發(fā)病機(jī)制不詳，傳統(tǒng)認(rèn)為是成纖維細(xì)胞及某種膠原異常增生的結(jié)果，之后有研究認(rèn)為傷后血小板和各種炎性細(xì)胞釋放的細(xì)胞因子，如β-轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子1(TGF-β1)等在瘢痕疙瘩的發(fā)生、發(fā)展以及轉(zhuǎn)歸中起關(guān)鍵作用[5]。至今，還沒(méi)有哪一種理論可以完全闡釋其發(fā)病機(jī)制，所以還不能制定出統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)。

1906 年，DeBeurman 首先報(bào)道采用放療治療瘢痕疙瘩，其作用機(jī)理主要是電離輻射能直接抑制或破壞成纖維細(xì)胞，以及使瘢痕疙瘩成纖維細(xì)胞和瘢痕中血管內(nèi)皮細(xì)胞加速凋亡，從而使細(xì)胞外基質(zhì)合成減少，抑制血管再生，改變膠原結(jié)構(gòu)和構(gòu)造。電子線放射治療有如下優(yōu)點(diǎn): 從皮膚表面到一定的深度，劑量高且分布較均勻，達(dá)到一定的深度之后，劑量迅速下降，因而放射時(shí)淺表劑量高，2cm深度以下正常組織受照射劑量少，既能達(dá)到最佳療效，又能最大程度保護(hù)正常組織。有報(bào)道[6]稱單獨(dú)應(yīng)用射線治療瘢痕的有效率為10%～94%，但復(fù)發(fā)率達(dá)50%～100%，而且單獨(dú)使用放射治療需要更大的劑量，有證據(jù)表明瘢痕疙瘩的放射治療當(dāng)?shù)刃飫┝砍^(guò)30 Gy時(shí)，不良反應(yīng)發(fā)生率達(dá)43%[7]。本研究中單純放射治療組患者有效率為67.9%，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.7%，考慮可能為我們所應(yīng)用的照射總劑量與其他文獻(xiàn)有所不同，在降低不良反應(yīng)的同時(shí)也影響了治療的有效率。

曲安奈德是合成的糖皮質(zhì)激素，瘢痕疙瘩皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素是通過(guò)抑制血小板源性生長(zhǎng)因子基因表達(dá)從而抑制成纖維細(xì)胞增殖；通過(guò)抑制前膠原基因表達(dá)從而抑制蛋白合成；通過(guò)減少膠原酶抑制因子使膠原酶活性增加從而加速膠原的降解；通過(guò)引起c-myc基因的高表達(dá)，同時(shí)p53基因高表達(dá)而引起成纖維細(xì)胞凋亡[8]，最終表現(xiàn)為瘢痕疙瘩變軟、變平。Mustoe 等[9]的研究表明，曲安奈德內(nèi)注射可以使72%的患者改善癥狀，64%的瘢痕疙瘩完全變平，但局部激素注射副作用較大，且瘢痕疙瘩質(zhì)地堅(jiān)韌，藥物難以滲透入內(nèi)，復(fù)發(fā)率達(dá)70%左右。本研究中曲安奈德注射+放射治療組患者有效率為90.3%，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.5%，提示曲安奈德注射后再進(jìn)行放射治療，其有效率高于之前文獻(xiàn)單獨(dú)進(jìn)行曲安奈德內(nèi)注射，所以我們主張采用聯(lián)合治療瘢痕疙瘩。1844年，Druit[10]最早用手術(shù)來(lái)切除瘢痕疙瘩，當(dāng)前，手術(shù)仍然是瘢痕疙瘩的主要治療手段之一，但是，單純手術(shù)治療的復(fù)發(fā)率高達(dá)45%～100%。1942 年，Levitt 和Gillies 首次報(bào)道手術(shù)切除后進(jìn)行X 線放射治療。Malaker等[11]對(duì)手術(shù)切除后放療的64例瘢痕疙瘩患者進(jìn)行了25年的隨訪，有效率達(dá)97%。瘢痕疙瘩術(shù)后開(kāi)始放療的最佳時(shí)機(jī)，文獻(xiàn)報(bào)道不一致。國(guó)內(nèi)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為放射治療應(yīng)在膠原纖維細(xì)胞增生之初進(jìn)行， 所以主張?jiān)谑中g(shù)切除后24h內(nèi)即開(kāi)始進(jìn)行放射治療，不僅能有效抑制成纖維細(xì)胞的增殖及切口處毛細(xì)血管芽的增生，使膠原纖維代謝達(dá)到相對(duì)平衡，同時(shí)還有止血和抗感染的作用。本研究中手術(shù)+放射治療組患者有效率為93.8%，與之前文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相近。

綜合上述三種不同治療方法，單純放射治療組的治愈率和有效率與曲安奈德注射+放射治療組以及手術(shù)+放射治療組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其治愈率和有效率均低于后兩組，而后兩組采用綜合治療的治愈率和有效率之間并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，手術(shù)+放射治療組比曲安奈德注射+放射治療組略高。該結(jié)果提示，瘢痕疙瘩還應(yīng)以綜合治療為主，一般不建議對(duì)患者進(jìn)行單一放射治療，手術(shù)加放射治療的綜合治療是治療瘢痕疙瘩的一種有效方法，而對(duì)于不愿行手術(shù)治療或手術(shù)難度大的患者曲安奈德聯(lián)合放射治療瘢痕疙瘩也是安全、有效的，可以作為不愿手術(shù)及手術(shù)困難的患者首選治療方法之一。

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[收稿日期]2011-02-20 [修回日期]2011-04-03

編輯/李陽(yáng)利