兒童創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的診療新進(jìn)展

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post-traumatic stress disorder， PTSD）是燒傷整形科較為常見的創(chuàng)傷后并發(fā)癥。PTSD是指在經(jīng)歷地震、火災(zāi)等創(chuàng)傷后所出現(xiàn)的嚴(yán)重焦慮性障礙[1]，其發(fā)生率高、病程長，嚴(yán)重影響創(chuàng)傷的預(yù)后。急性強(qiáng)烈的創(chuàng)傷可導(dǎo)致受創(chuàng)個(gè)體，特別是兒童，身心后遺癥、嚴(yán)重的身體畸形甚至明顯的精神創(chuàng)傷[2]。資料證明，一旦兒童在創(chuàng)傷后所出現(xiàn)的PTSD癥狀不能得到及時(shí)診治，其今后的治療過程也將變得更加困難[3]。因此，早期發(fā)現(xiàn)和治療兒童PTSD在兒童和青少年的生理和心理成熟上顯得尤為重要。本文就兒童PTSD的病因、診斷和治療新進(jìn)展作一綜述。

1 兒童PTSD的原因

Goenjian等[4]認(rèn)為再次接觸類似于受傷當(dāng)時(shí)的場景、人和物等相關(guān)情況都可能是造成兒童PTSD產(chǎn)生的重要因素。此外，父母對創(chuàng)傷事件和對兒童創(chuàng)傷后病情的反應(yīng)程度也是兒童PTSD是否出現(xiàn)以及其嚴(yán)重程度的重要指征[5-6]。研究證實(shí)，兒童的監(jiān)護(hù)人對創(chuàng)傷事件的反應(yīng)越激烈、對兒童創(chuàng)傷后的病情表現(xiàn)得越焦慮，兒童PTSD的發(fā)生率就會顯著升高。此外，兒童個(gè)體的差異對PTSD的發(fā)展過程也有很大影響，伴有焦慮性格特征的患兒往往更容易發(fā)展為PTSD，而經(jīng)心理量表測定IQ值偏高的兒童往往比IQ值正常和偏低的兒童對創(chuàng)傷有更大的耐受力[7]。Dana等[8]在研究中還發(fā)現(xiàn)兒童的PTSD不僅出現(xiàn)在重大災(zāi)難或各種突發(fā)事故后，也可出現(xiàn)在各種醫(yī)學(xué)侵入性操作，如患先天性心臟病兒童心臟手術(shù)，也可導(dǎo)致PTSD癥狀的出現(xiàn)，而這種PTSD癥狀的發(fā)生率與兒童在ICU內(nèi)的收容時(shí)間具有正相關(guān)性。Young等[9]報(bào)道了白血病患兒在接受骨髓移植術(shù)有5%的患兒在術(shù)后12個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)了不同程度的PTSD癥狀。此外，器官移植、家庭暴力甚至慢性病都可能是引發(fā)兒童PTSD的原因[10-12]。

2兒童PTSD的癥狀

通常來講PTSD的核心癥狀有三組，分別是再體驗(yàn)或闖入癥狀（閃回、闖入性回憶、夢魘等）；回避或麻木癥狀（回避與創(chuàng)傷相關(guān)的刺激、感覺和活動(dòng)等）和過度覺醒癥狀（焦慮、睡眠障礙、發(fā)怒、易激惹和過分的驚嚇反應(yīng)）[1]，其中持續(xù)時(shí)間最長的是回避或麻木癥狀[13-14]。值得注意的是兒童PTSD與成人PTSD的臨床表現(xiàn)并不完全相同，其主要表現(xiàn)在害怕與父母分開、忘記從前已經(jīng)掌握的某些技能、經(jīng)常出現(xiàn)睡眠障礙并反復(fù)夢魘和出現(xiàn)抑郁、強(qiáng)迫癥狀等。有意思的是不同年齡段的未成年人PTSD的表現(xiàn)也不盡相同。兒童大多在創(chuàng)傷事件后表現(xiàn)出回避癥狀，而在青少年則多為再體驗(yàn)和過度覺醒癥狀。Winston等[15]研究指出兒童可能會通過重復(fù)某種行為或動(dòng)作來回避闖入性癥狀的出現(xiàn)，此時(shí)應(yīng)當(dāng)警惕兒童PTSD的發(fā)生，臨床醫(yī)生需要密切觀察患兒臨床表現(xiàn)并適時(shí)進(jìn)行干預(yù)，否則一旦出現(xiàn)PTSD，將會對患兒的心理健康發(fā)展造成嚴(yán)重的負(fù)面影響。

盡管前期的研究認(rèn)為燒傷在兒童PTSD的發(fā)生中的作用不大[16-17]，但Meyer等[18]在進(jìn)行一項(xiàng)以平均年齡為3.3歲的大面積燒傷（平均TBSA=48%）患兒為試驗(yàn)對象的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，大部分兒童的生理和心理狀態(tài)在燒傷后都發(fā)生了顯著變化，這些兒童出現(xiàn)了不同程度的社會功能倒退和抑郁、焦慮心理狀態(tài)等。Johnson等[19]通過進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)燒傷后患兒的各種功能都出現(xiàn)了一定程度的減退，特別是語言表達(dá)能力與同齡正常兒童相比明顯處于劣勢狀態(tài)。隨后的調(diào)查研究還發(fā)現(xiàn)患兒的燒傷面積、疼痛程度和家長在傷害性事件發(fā)生后出現(xiàn)的急性應(yīng)激狀態(tài)等都與患兒PTSD的發(fā)生率以及癥狀的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[20]。以上結(jié)果強(qiáng)烈提示燒傷在兒童PTSD的發(fā)生過程中有重要作用，對燒傷兒童進(jìn)行早期的生理和心理干預(yù)是預(yù)防PTSD和改善預(yù)后的有效手段。

3兒童PTSD的特點(diǎn)及診斷

兒童由于在生理和心理發(fā)育上不甚成熟，他們在創(chuàng)傷性時(shí)間發(fā)生后的反應(yīng)與成人相比也略有不同。研究資料表明兒童 PTSD具有以下四個(gè)特點(diǎn)：①慢性、長期：兒童在遭受燒傷等刺激后有多種癥狀將在傷害性時(shí)間發(fā)生后數(shù)周才逐漸表現(xiàn)出來。因此，未經(jīng)及時(shí)干預(yù)的兒童PTSD癥狀有可能持續(xù)數(shù)年或數(shù)十年，甚至影響患兒一生；②癥狀不同于成年人：由于患兒的生理、心理發(fā)育不成熟，心理應(yīng)對機(jī)制發(fā)育不完善，兒童表現(xiàn)出來的PTSD癥狀也與成人不同；③個(gè)體差異性較大：受文化背景、事件性質(zhì)、研究時(shí)間和診斷工具不同等影響，PTSD的臨床表現(xiàn)和兒童對傷害性事件的耐受能力也不盡相同；④因年齡大小而異：不同的年齡階段對相同或相似的傷害性事件會有不同的認(rèn)知，相應(yīng)的身心反應(yīng)也各異，通常年齡較大兒童對傷害性事件的耐受力較好，產(chǎn)生的PTSD癥狀也相對較輕[21]。

Victor等[22]通過比較有PTSD癥狀的兒童和正常兒童對單詞記憶的研究發(fā)現(xiàn)，伴有PTSD癥狀的受試者在單詞記憶測試中的出錯(cuò)率較高，并且fMRI顯示PTSD兒童海馬的活動(dòng)強(qiáng)度相對低下。其中海馬功能狀態(tài)最差的兒童甚至出現(xiàn)“回避和閃回”、記憶障礙以及情感缺失等特殊的PTSD癥狀。這提示臨床工作者可以在傷害性事件發(fā)生后通過fMRI監(jiān)測海馬的動(dòng)態(tài)活動(dòng)，從而確定哪些兒童具有罹患PTSD的風(fēng)險(xiǎn)，并且能夠通過海馬的活動(dòng)對患兒的預(yù)后進(jìn)行初步評估。DSM-IV更進(jìn)一步將兒童PTSD的特異性癥狀，如“重復(fù)進(jìn)行與創(chuàng)傷事件主題內(nèi)容有關(guān)的游戲”、“沒有明確內(nèi)容的噩夢”和“創(chuàng)傷特異性重演”等，納入了兒童PTSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]?，F(xiàn)行的新的診斷標(biāo)準(zhǔn)還包括了兒童在傷害性事件發(fā)生后的觀察認(rèn)知能力和語言能力[23-24]。

4兒童PTSD的治療

隨著對兒童PTSD研究的逐漸加深，人們漸漸認(rèn)識到對兒童PTSD的早期干預(yù)對于生理和心理的康復(fù)極為重要。臨床工作者在處理兒童PTSD時(shí)應(yīng)當(dāng)積極誘導(dǎo)患兒正確認(rèn)識創(chuàng)傷并且要主動(dòng)參與到治療過程中。兒童PTSD的主要治療方法包括藥物治療和心理-社會支持治療兩個(gè)方面，其主要目的是緩解核心癥狀、減輕應(yīng)激反應(yīng)、減少患兒的無助感、降低并發(fā)癥的危險(xiǎn)性并最終提高生活質(zhì)量。

4.1藥物治療：現(xiàn)在廣泛推薦采用階梯療法來治療兒童PTSD[25]。廣譜的精神治療藥物如選擇性5-HT再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitors， SSRIs）帕羅西?。≒aroxetine）和（Fluoxetine）等一直作為治療兒童PTSD的一線藥物。SSRIs對于緩解PTSD的核心癥狀和伴隨的抑郁、焦慮狀態(tài)有明確的治療效果，患兒在服用SSRIs后生活質(zhì)量得到顯著改善[25]。但是，最新研究證明SSRIs卻不適用于所有的兒童PTSD。對于連續(xù)使用SSRIs超過4周而療效仍不明顯的患兒，應(yīng)當(dāng)暫停服用現(xiàn)有藥物，通過綜合的癥狀評估來確定藥物的治療效果，然后再對藥物的種類和劑量進(jìn)行調(diào)整[25]。此外，盡管SSRIs能夠有效地治療患兒的核心癥狀和并發(fā)癥，但某些SSRIs類藥物，如舍曲林（sertraline）等，對焦慮和抑郁狀態(tài)的治療效果則不甚理想[26]。以上結(jié)果說明動(dòng)態(tài)觀察SSRIs療效在治療PTSD時(shí)的重要性，當(dāng)發(fā)現(xiàn)長時(shí)間治療后患兒PTSD的核心癥狀和伴隨的抑郁、焦慮狀態(tài)一直不見緩解時(shí)，需要考慮調(diào)整SSRIs治療方案。

通過SSRIs的正規(guī)治療后，大部分兒童PTSD核心癥狀和伴隨的抑郁、焦慮狀態(tài)大都可以緩解，此時(shí)可以考慮聯(lián)合腎上腺素類藥物，如可樂定，來緩解過度覺醒和沖動(dòng)行為等癥狀。對于嚴(yán)重病例，也可以加用情緒穩(wěn)定劑鋰鹽、丙戊酸鹽和卡馬西平[27]。非典型安定類藥物如阿普唑侖、米達(dá)唑侖、氯硝西泮等對于帶有嚴(yán)重自傷行為、精神分裂和攻擊性行為的患兒有較好治療效果。阿托西汀對減輕多動(dòng)癥的治療效果已經(jīng)得到了肯定。但以上涉及的都是作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物，它們大都具有較嚴(yán)重的不良反應(yīng)，單獨(dú)使用用于治療兒童PTSD仍然存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，因此不建議將此類藥物列為兒童PTSD的首選治療方法[28]。

4.2 心理-社會支持治療：與藥物治療相比，早期有效的心理-社會支持治療在兒童PTSD的治療和康復(fù)過程中起著更重要的作用。具體的治療方案可以根據(jù)治療目標(biāo)和臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行選擇?，F(xiàn)今通常使用的治療方法有認(rèn)知行為治療、眼動(dòng)脫敏和再處理、精神分析治療和其他心理治療。而其中最常用的方法是認(rèn)知行為療法，它是通過矯正患者錯(cuò)誤的思維模式來進(jìn)行認(rèn)知重建，是一種非常有效的治療方法[28]。此外，還可以通過改變思維、信念和行為來改變不良認(rèn)知，達(dá)到消除不良情緒和過激行為的目的。心理-社會支持治療并不是一種簡單的治療方式，而是幾種療法的有機(jī)集合，包括認(rèn)知重構(gòu)、暴露療法及脫敏法等[29]。反復(fù)出現(xiàn)核心癥狀的成人患者通常會接受“想象暴露療法”或“想象愉悅情景和習(xí)得性認(rèn)知”來減輕患者的PTSD癥狀，但需注意的是此方法卻不適用于兒童[30]。因此對兒童、青少年的心理干預(yù)模式不能從成人治療模式中生搬硬套或僅僅局限于某種特定的模式，應(yīng)當(dāng)從實(shí)際情況出發(fā)，結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)，在作出正確的評估后選擇個(gè)體化的干預(yù)治療措施。

無論采用何種心理-社會支持治療方法，都必須根據(jù)兒童不同的年齡階段選擇相對特異的個(gè)體化治療。如對學(xué)齡前兒童可以提供足夠的玩具、道具，多給予孩子身體的擁抱與接觸，用一些不具威脅性或低威脅性的活動(dòng)鼓勵(lì)他們來進(jìn)行一系列能增加自我保護(hù)能力的游戲；對學(xué)齡階段的兒童可以給予其充分的空間來發(fā)揮想象力進(jìn)行繪畫或講述故事，使其對災(zāi)難發(fā)生后的身心癥狀進(jìn)行調(diào)適；對于中學(xué)生來說，則可以開展團(tuán)體討論和藝術(shù)活動(dòng)等[31]。

5兒童PTSD的護(hù)理干預(yù)

創(chuàng)傷事件發(fā)生后會給患兒造成強(qiáng)烈的心理刺激。由于兒童比成人情感更加脆弱，因此不僅要對兒童的身體創(chuàng)傷進(jìn)行相關(guān)護(hù)理，而且更需要時(shí)刻關(guān)注兒童的精神狀況并同時(shí)做好兒童的心理護(hù)理。

5.1 心理護(hù)理：應(yīng)力爭與患兒建立良好的相互信任，經(jīng)常進(jìn)行有效溝通。良好的相互信任是在耐心的傾聽、簡明的生活指導(dǎo)以及積極同醫(yī)生、家長一起尋找治療方案中逐漸培養(yǎng)起來的。隨后應(yīng)當(dāng)為患兒創(chuàng)造各種條件以建立一個(gè)相對安全和具有支持性的環(huán)境來培養(yǎng)其意志力，為再次接觸和步入社會創(chuàng)造先決條件。最后，當(dāng)兒童即將回到社會之前，適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行輔助和指導(dǎo)能夠促進(jìn)它們更好地融入社會生活[32]。

5.2 生活護(hù)理：疼痛是創(chuàng)傷后產(chǎn)生的最主要癥狀，也是引起PTSD的主要原因。它既可以成為持續(xù)存在的應(yīng)激源，又可能導(dǎo)致患兒抑郁、恐懼、焦慮等一系列并發(fā)癥狀[33]。因此，護(hù)士應(yīng)配合醫(yī)生盡可能為患者創(chuàng)造良好、舒適的休養(yǎng)環(huán)境，集中進(jìn)行護(hù)理操作以最大程度減少患兒身體的疼痛和不適。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)不安全因素和危險(xiǎn)物品的管理，預(yù)見性采取部分措施，盡可能減少意外事故的發(fā)生。對拒食患者，應(yīng)首先辨明其原因，而后采取相應(yīng)的措施去選擇適當(dāng)?shù)倪M(jìn)食方案來加強(qiáng)飲食護(hù)理。為保持兒童的基本代謝能量和生長發(fā)育的能量需要，必要時(shí)可采取鼻飼飲食。

5.3 家庭與社會支持：良好的家庭和社會支持對于患兒從癥狀康復(fù)到回歸社會都有著巨大的作用，也是重要的保護(hù)因素[34]。因此，護(hù)士應(yīng)該重視、加強(qiáng)與家屬的有效溝通，以取得家屬的積極配合，并指導(dǎo)家屬做好患兒的安慰工作，做好飲食等生活保障。另外，還可以根據(jù)治療情況改善探視制度，讓親屬有更多的時(shí)間陪伴患兒，以消除患兒因害怕給社會和家人增加負(fù)擔(dān)而擔(dān)心自身傷情的不良情緒。

6 小結(jié)

雖然關(guān)于PTSD的研究已經(jīng)進(jìn)行了多年，但對于兒童這個(gè)特殊群體的相關(guān)情況卻仍然很少涉及。由于兒童和成人相比身心發(fā)育不成熟、語言表達(dá)能力較弱、對傷害性事件的耐受力交叉，他們PTSD的臨床表現(xiàn)也多種多樣。臨床上對兒童PTSD的診斷技術(shù)和方法仍欠成熟，早期的心理干預(yù)容易受到忽視。因此，醫(yī)學(xué)工作者在今后的研究工作中應(yīng)當(dāng)致力于兒童PTSD的早期診斷、治療方法、心理干預(yù)措施和個(gè)體化的護(hù)理方式。只有根據(jù)兒童PTSD的特點(diǎn)找到最佳治療及護(hù)理方法，才能從根本上消除患兒的各種癥狀，使其重新融入社會。作為護(hù)理人員，也應(yīng)該深入掌握兒童PTSD的有關(guān)知識，發(fā)揮自身在兒童PTSD病例中的救治作用。

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[收稿日期]2011-03-17[修回日期]2011-05-16

編輯/李陽利