額部皮瓣旋轉(zhuǎn)移植修復罕見鼻尖微囊性附屬器癌一例的護理

皮膚微囊性附屬器癌（Microcystic adnexal carcinoma of skin）屬于汗腺癌的一個亞型，又稱硬化性汗腺導管癌，是一種少見的低度惡性腫瘤，好發(fā)于頭面部和頸部，特別是鼻唇溝和眶周，男女發(fā)病機會均等，40～50歲為高發(fā)期。腫瘤表現(xiàn)為硬性斑塊、局限性結(jié)節(jié)或囊性腫物，一般沒有臨床癥狀，偶有脹感及麻痹感，該瘤生長緩慢，其生長方式是深在限局性浸潤性生長，腫瘤細胞常侵襲神經(jīng)周圍，常規(guī)切除后局部復發(fā)率為50%，轉(zhuǎn)移罕見。我科于2010年2月收治一例微囊性附屬器癌導致鼻部畸形的患者，運用額部旋轉(zhuǎn)皮瓣移植修復畸形組織，術后恢復良好，并取得滿意的效果，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1病例簡介

患者：男，44歲，20年前不慎被磚砸到鼻部至反復發(fā)生感染，約12年前經(jīng)當?shù)蒯t(yī)院治療后，鼻部遺留瘢痕，逐漸畸形，近幾年局部病灶無明顯變化?；颊咦杂X影響鼻部美觀，于2010年2月25日來我院就診，以“鼻部外傷后畸形” 收治入院。入院后查體可見鼻背瘢痕樣組織，略高出周邊皮膚，面積約2.0cm×3.0cm，顏色較淡，質(zhì)地硬，彈性差，無明顯壓痛，局部無破損、糜爛。完善各項術前準備，于2010年2月26 日局部浸潤麻醉下行“額部擴張器埋置術”，共間斷注水132ml。2010年4月23日“局部浸潤麻醉下行額部擴張器取出＋鼻部畸形矯正＋額部皮瓣旋轉(zhuǎn)修復術＋左大腿取植皮術”。術后病理檢查診斷為“微囊性附屬器癌（低度惡性）”。于2010年4月30日局部浸潤麻醉下再次行病灶擴大切除術，術中冰凍示：病灶邊緣基底陰性。術后通過對移植皮瓣準確、有效、及時的觀察，“三抗” 治療，皮瓣成活良好，于2010年5月21日在局部浸潤麻醉下行額部旋轉(zhuǎn)皮瓣斷蒂術，局部創(chuàng)面愈合良好，患者對鼻外形滿意，半年復查未見異常。

2護理

2.1術前護理

2.1.1心理護理：患者由于鼻部畸形多年，常有焦慮、緊張等心理反應，擔心手術能否成功，鼻部畸形能否改善，癌癥能否根治，既渴望手術，又害怕手術，顧慮重重，情緒多變。故應給予理解安慰和心理支持，耐心解釋手術的重要性和必要性、手術方法、術后并發(fā)癥及預防等，讓患者對手術有充分了解，使其增強信心，解除顧慮，主動積極配合治療和護理，以免因過度緊張，引起交感神經(jīng)功能亢進，導致支配的外周血管痙攣，影響皮瓣成活。

2.1.2常規(guī)準備：完善各項術前檢查，了解患者心、肺、肝、腎功能及對手術的耐受能力，術前一周禁煙、酒；禁用血管收縮藥和止血藥。術前一天進行藥物過敏試驗，預防性應用抗生素。術前晚保證充足的睡眠，必要時給予口服地西泮片2.5mg～5mg。

2.1.3皮膚準備：檢查皮瓣切取部位有無炎癥、皮癬、瘢痕等，術前3天予肥皂水清洗術區(qū)皮膚，術前一天備皮，備皮時勿損傷術區(qū)皮膚。

2.1.4環(huán)境準備：吻合血管可因寒冷刺激而長時間處于痙攣狀態(tài)，造成血栓形成，導致皮瓣壞死；悶熱的環(huán)境可使患者汗腺分泌增加，導致傷口感染[1]，溫度過高易使患者疲勞和煩躁不安，故病房需要安靜舒適，置于單間病房，溫度保持在25℃～27℃，相對濕度55%～65%。定時開窗通風，保持病室空氣新鮮及床單整潔舒適。每日紫外線燈照射消毒2次，減少陪探視人員出入，病房內(nèi)禁止吸煙，備烤燈及測溫儀。

2.2術后護理

2.2.1病情觀察：監(jiān)測生命體征和神志變化，根據(jù)需要給予吸氧。嚴密觀察手術部位出血情況，保持床單清潔、干燥。

2.2.2體位：術后體位取110°～120°半臥位，利于血液回流，減輕腫脹，頭頸部適當予以制動，必要時在患者頭部兩側(cè)予以沙袋固定。保持患者舒適體位，防止吻合血管扭曲、牽拉，影響皮瓣成活。

2.2.3疼痛護理：術后疼痛可加重心理創(chuàng)傷，使機體釋放5-羥色胺，它具有強烈的收縮血管作用，如不及時處理可導致血管腔閉塞或血栓形成[2]，皮瓣血液循環(huán)障礙，直接影響皮瓣成活，同時疼痛也可影響睡眠，加重緊張、焦慮等不良情緒?？勺襻t(yī)囑在術后1～3天內(nèi)適當口服止痛片，必要時肌肉注射哌替啶等鎮(zhèn)痛藥。除藥物治療外，護士更應關心體貼患者，主動與患者交流，適時恰當?shù)亟o予心理護理，使患者精神愉快，情緒穩(wěn)定，從而減輕疼痛。

2.2.4“三抗” 治療護理： ①抗痙攣：局部應用40～60W的烘燈烘烤，燈距45～50cm，以提高局部溫度，有利血液循環(huán)，局部烘烤持續(xù)7～10天；②抗感染：術后聯(lián)合應用抗生素并注意給藥時間間隔，以保持抗生素的血藥濃度；③抗血栓：遵醫(yī)囑予以低分子右旋糖苷靜脈滴注、罌粟堿肌肉注射、阿司匹林及潘生丁片口服。

2.2.5皮瓣的觀察與護理：①色澤：皮瓣顏色的改變是判斷血運是否正常的主要依據(jù)，觀察應在自然光線下進行，正常皮瓣應紅潤、溫暖、豐滿而有彈性，當動脈供血不足時，皮瓣顏色變?yōu)樯n白，局部溫度下降，此時可根據(jù)情況適當調(diào)整體位，注意保暖；當靜脈回流受阻時，皮瓣顏色青紫、暗紅，有瘀斑及水腫，提示有血運障礙，如發(fā)現(xiàn)異常情況應及時報告醫(yī)師，并協(xié)助處理；②溫度：皮瓣溫度是反應血管循環(huán)最敏感的指標之一，溫度下降是動脈供血不良的先兆，溫度過高應警惕傷口感染。術后24～48h內(nèi)應每1～2h測溫1次，以后根據(jù)病情每2～3h測1次，一般術后2～3天皮瓣溫度略高于正常體溫1℃～2℃，低于2℃～3℃提示有血液循環(huán)障礙存在，局部動脈血流不暢，應及時采取適當解痙攣措施；③腫脹程度：初期皮瓣有輕度腫脹，為手術創(chuàng)傷所致的正常皮膚反應，一般術后4天左右開始消腫。皮瓣腫脹明顯或出現(xiàn)水皰時，說明皮瓣靜脈回流障礙；皮瓣干癟出現(xiàn)皺褶，則可能為動脈供血不足，應及時處理；④毛細血管反應：毛細血管充盈反應是監(jiān)測早期靜脈危象的方法。術后每1～2h觀察1次，可用棉簽輕壓皮瓣的方法，按壓后皮瓣局部立即蒼白，松開后轉(zhuǎn)紅潤為正常，超過30s恢復者為毛細血管充盈慢，1min后不能恢復提示血管危象發(fā)生[3]。

2.2.6供皮區(qū)的護理：保持傷口敷料干燥，清潔，應告知患者絕對臥床，制動同時觀察敷料滲血、滲液情況，皮膚的感覺是否正常。

2.2.7加強基礎護理：皮瓣術后常需固定制動，給患者生活帶來諸多不便，護理人員應協(xié)助其床上生活護理，以最適宜的體位完成飲食、排泄，并向患者及家屬進行飲食指導，為其提供高蛋白、高維生素易于消化的飲食，滿足患者的基本營養(yǎng)。

2.2.8皮瓣斷蒂前護理：術后10天開始行皮瓣夾蒂實驗，使移植皮瓣重新建立新的血液循環(huán)。進行斷蒂訓練時應動作輕柔，在蒂部墊一塊無菌紗布，用橡皮筋繞皮瓣蒂部拉緊，用止血鉗夾緊，皮瓣的血液供應即被阻斷，若皮瓣顏色無改變，第1天可夾5 min，以后逐日延長阻斷時間，直至夾住1h無皮膚顏色變化或水腫，3周后可考慮行皮瓣斷蒂手術[4]。

2.3康復指導

2.3.1提高自我保護意識，防止誤傷：移植愈合后不久皮瓣感覺功能差，指導患者注意保暖及局部清潔，預防局部的燙傷、凍傷或感染。由于病灶在鼻尖部，外出時可戴口罩或圍巾保護局部組織，避免碰撞、擠壓，以免造成局部損傷。

2.3.2指導患者避免搔抓移植愈合后的皮膚，以免引起局部瘢痕增生，影響美觀。術后半年內(nèi)可適當使用防瘢痕的軟膏，防止瘢痕增生，淡化痕跡。

2.3.3告知患者每年定期復查，發(fā)現(xiàn)皮瓣及附近出現(xiàn)紅腫，破潰，皮溫升高時及時來院復診。

3小結(jié)

隨著顯微外科技術的發(fā)展，吻合血管的皮瓣移植已成為整形美容外科修復常用方法之一。皮膚微囊性附屬器癌迄今在國內(nèi)報道甚少，屬罕見病例。采用額部旋轉(zhuǎn)皮瓣移植修復鼻尖微囊性附屬器癌是少見及有一定難度的整形外科手術，做好術前準備和術后觀察與護理非常重要，因此要求護理時要有高度的責任心，細致地觀察皮瓣的血運情況，避免血管危象的發(fā)生，做到早期發(fā)現(xiàn)、早期處理，確保傷口順利愈合，才能保證皮瓣移植術的成功。

[參考文獻]

[1]潘亞男，楊仲莉，顧 斐.顯微鏡移植耳廓復合組織瓣修復鼻翼缺損患者的護理[J].中華護理雜志，2004，39(6):463-464.

[2]謝 軍，丁新偉.帶蒂皮瓣移植修復頜面外缺損的觀察與護理[J].中國醫(yī)學前沿，2007，7(14)：18-19.

[3]宋曉萱，王芝云，柯翠芬，等.股前外側(cè)皮瓣移植肢體組織缺損效果觀察與護理[J].中國實用護理雜志，2001，17(9):5.

[4]顧鳳仙.手外傷帶蒂皮瓣修復術后的護理[J]. 局解手術學雜志，2008，17(3):218-219.

[收稿日期]2011-03-29[修回日期]2011-05-09

編輯/賀艷梅