綜合治療軀干部瘢痕疙瘩50例臨床分析

[摘要]目的：探討綜合方法治療軀干部瘢痕疙瘩的療效。方法：50例患者，位于軀干部的瘢痕疙瘩共60處，手術(shù)直接切除或埋置擴張器II期切除后采用皮下改良減張縫合，術(shù)后24h內(nèi)即開始接受電子線照射治療，總量15～20Gy，拆線后局部使用硅凝膠6個月。結(jié)果：59處切口I期愈合（98.3%）。切口隆起處在術(shù)后2～3個月左右開始變平，12個月左右基本平復。經(jīng)1年定期隨訪觀察，僅1處復發(fā)（1.7%），治愈率達98.3%。結(jié)論：手術(shù)切除瘢痕疙瘩后采用皮下改良減張縫合，可以充分降低切口處的張力，同時聯(lián)合術(shù)后早期電子線照射以及局部使用硅凝膠等方法，可以有效降低軀干部瘢痕疙瘩的復發(fā)率，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]瘢痕疙瘩；綜合治療；減張縫合；電子線照射

[中圖分類號]R619+.6 [文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2011）06-0901-03

Analysis of 50 cases of integrated therapy of trunk keloids

WANG Lian-zhao1， WANG Hua-bing2， LI Bin-bin1， WANG Huan1

(1. The Sixteenth Department of Plastic Surgery， Plastic Surgery Hospital， Peking Union Medical College and Chinese Academy of Medical Sciences， Beijing 100041， China; 2. Beijing Hospital)

Abstract:ObjectiveTo discuss the efficacy of an integrated therapy in treating trunk keloids.MethodsThere were 50 patients with total 60 keloids on the trunk. The keloids were excised by surgery directly or removed in the second stage surgery by implanting expenders in the primary stage surgery， both of these two methods used subcutaneous modified tension-reduced suture. The patients received electron beam irradiation treatment within 24 hours after the surgery with total dosage of 15～20 Gy; then apply silicone gel regionally for 6 month after suture removal.Results59 incisions sites achieved primary healing (98.3%). The bumps at the incision sites started flattening out in 2～3 months post surgery and were almost flat after 12 months. Only one case (1.7%) of relapse was observed through 1 year of periodical follow up checks. The cure rate was 98.3%.ConclusionsUsing subcutaneous modified tension-reduced suture after the surgical excision of keloids can greatly decrease the tension at the incision. Combing postoperative electron beam irradiation and regional application of silicone gel can effectively decrease the relapse rate of the trunk keloids. It is worth adopting in clinical practice.

Key words: keloids; integrated therapy; tension-reduced suture; electron beam irradiation

瘢痕疙瘩是皮膚創(chuàng)傷后或不明原因所致的皮膚異常增生的瘢痕組織。由于其發(fā)病機制不明，目前臨床上還沒有任何一種方法可以完全阻止其生長。瘢痕疙瘩單純手術(shù)切除后極易復發(fā)，其中，胸、肩、恥骨上區(qū)等軀干部位瘢痕疙瘩因其解剖位置的高張力特性使其復發(fā)率位居前列[1]。自2002年以來，我們采用改良手術(shù)方法切除瘢痕疙瘩并聯(lián)合術(shù)后早期電子線放射以及局部使用硅凝膠等方法，治療50例患者，取得滿意的療效，治愈率達98.3%。

1對象和方法

1.1 研究對象：本組50例瘢痕疙瘩患者，其中男性20例，女性30例。年齡18～51歲，平均年齡29歲。瘢痕疙瘩單發(fā)39例（78.0%），多發(fā)11例（22.0%），共計64處。排除非軀干部位4處，本研究共治療瘢痕疙瘩60處。發(fā)生的主要誘因包括毛囊炎40例（66.7%），手術(shù)6例（10.0%），蚊蟲叮咬4例（6.7%），外傷2例（3.3%），帶狀皰疹1例（1.7.%），原因不明7例（11.7%）。加重誘因包括搔抓18例，手術(shù)4例，冷凍治療3例，擠壓2例。41處瘢痕疙瘩位于前胸部；13處位于背部；3處位于肩部；3處位于腹部（均位于恥骨上區(qū)）。面積最大15cm×10cm，最小0.5cm×0.5cm。均有不同程度的瘙癢、疼痛等癥狀，1例不定期反復感染破潰。直接手術(shù)切除46處（其中前胸部36處，背部6處，肩部1處，腹部3處），其余14處埋置擴張器后II期手術(shù)切除。

1.2 瘢痕疙瘩直接手術(shù)切除方法：術(shù)前需經(jīng)擠壓皮膚試驗確定可以直接切除縫合。在瘢痕疙瘩邊緣正常皮膚側(cè)切除瘢痕疙瘩達脂肪層，在皮下充分游離切口緣后行皮下改良減張縫合，即縫線掛住距切口1.0cm處真皮層以及切口下方的深層組織，打結(jié)后切口兩側(cè)皮膚向中央隆起，從而使切口處的張力降至最低。用7-0單絲尼龍線間斷縫合皮膚層。術(shù)后7～10天拆線。

1.3 瘢痕疙瘩埋置擴張器后Ⅱ期手術(shù)切除方法：術(shù)前需經(jīng)擠壓皮膚試驗確定不能直接切除縫合者采用。根椐Ⅱ期手術(shù)皮瓣設(shè)計方案選擇理想的擴張器型號和容量， 確定擴張器埋置部位和切口線。經(jīng)小切口置入擴張器。皮膚切口設(shè)計方法：①切口長1.0～2.0cm，與擴張區(qū)邊界垂直或成一定角度；為方便直視下止血，埋置300ml以上較大擴張器時，可以設(shè)計雙切口或切口僅與擴張區(qū)呈一定角度即可；②切口位于瘢痕邊緣，并能在Ⅱ期手術(shù)中去除，而不增加瘢痕；③在瘢痕周圍埋置多個擴張器時可共用1個切口。經(jīng)3個月左右注水擴張之后取出擴張器，切除瘢痕疙瘩，轉(zhuǎn)移皮瓣，如前述皮下行改良減張縫合。

1.4 術(shù)后處理：術(shù)后24h內(nèi)即接受電子線放射治療。放療射野根據(jù)不同形狀瘢痕疙瘩的邊緣外放0.5cm。在距離創(chuàng)面10cm處采用加速器6 MeV電子線進行放射治療。每次劑量5Gy，連續(xù)3～4次，總量15～20 Gy。拆線后局部使用仙卡6個月。避免增加切口張力的活動12個月。

1.5 隨訪：術(shù)后1、3、6、12個月門診或通過Email發(fā)送照片隨訪。

2結(jié)果

59處切口I期愈合，1處擴張皮瓣部分邊緣發(fā)生血運障礙，壞死面積2.0cmⅹ0.5cm，換藥后愈合。1個擴張器埋置術(shù)后發(fā)生血腫，清除血腫后，繼續(xù)擴張完成治療。12處出現(xiàn)1度皮膚反應，有不同程度色素沉著及輕微鱗狀脫皮，6個月后自行消退。1處發(fā)生2度皮膚反應，術(shù)后10天放射野出現(xiàn)點狀水泡，經(jīng)治療后1個月愈合，僅留有輕度色素沉著。未出現(xiàn)明顯皮膚萎縮、變薄現(xiàn)象。切口隆起處在術(shù)后2～3個月左右開始變平，12個月左右基本平復。所有患者經(jīng)1年定期隨訪觀察，59處癢痛癥狀消失，無明顯瘢痕增生跡象，切口平整，1處位于背部的瘢痕疙瘩術(shù)后3個月復發(fā)。治愈率98.3%。

3討論

瘢痕疙瘩是皮膚創(chuàng)傷后成纖維細胞活性異常增高、膠原大量增生而導致的瘢痕過度生長且超出原有損害范圍的一種良性增生性疾病。瘢痕疙瘩不僅影響患者的美觀，而且可引起疼痛、瘙癢、皮膚攣縮以及其他功能性損害，導致生活質(zhì)量下降。由于其發(fā)病機制不明確，臨床上尚沒有一種療效可靠且安全的治療方法。目前瘢痕疙瘩的治療方法較多，包括手術(shù)、藥物注射、放射治療、激光、硅凝膠、加壓及冷凍等多種，單一的治療方法療效均不理想，復發(fā)率較高，目前多數(shù)學者主張多種方法聯(lián)合應用，進行綜合治療才能取得較好的療效。本研究中采用手術(shù)切除（術(shù)中運用改良減張縫合以降低切口張力）、術(shù)后電子線照射、局部使用硅凝膠等綜合性方法治療瘢痕疙瘩，取得了滿意的療效。

Wagner等[2]的研究表明，不同解剖部位瘢痕疙瘩對治療的反應明顯不同。在他的研究中，面頸部瘢痕疙瘩的復發(fā)率最低（2%）；胸部最高（49%）。國內(nèi)一項研究亦表明，瘢痕疙瘩好發(fā)于胸、背、肩部可能與這些部位的張力過高有關(guān)[3]。Ogawa等[1]對147個瘢痕疙瘩進行手術(shù)切除，術(shù)后輔以15 Gy的電子線放療，結(jié)果表明，復發(fā)率耳垂部14.3%，頸部16.7%，前胸壁43.1%，肩胛區(qū)39.4%，上肢26.7%，恥骨上區(qū)36.4%，下肢9.1%，總的復發(fā)率為32.7%。張力大的區(qū)域，如胸壁、肩胛區(qū)、恥骨上區(qū)，復發(fā)率明顯高于張力小的區(qū)域，如頸部、耳垂和下肢。因此，多數(shù)學者認為，任何瘢痕疙瘩手術(shù)方式的選擇都要考慮到切口縫合張力的最小化[4]。由于本研究的入選病例均為高張力部位，無論何種手術(shù)方式，我們均采用皮下改良減張縫合技術(shù)。傳統(tǒng)的皮下間斷縫合，僅僅是將切口兩側(cè)的皮膚拉攏對合，不能起到切口充分減張的目的。傳統(tǒng)的減張縫合多采用橫褥式或縱褥式縫法，穿過橡皮管、橡皮片或紐扣，墊于結(jié)扎縫線的下方與皮面之間，以防縫線切割皮膚。該方法術(shù)后切口兩側(cè)的皮膚隆起，降低了切口部的張力。但是，拆線后切口兩側(cè)的減張拉力即消失，不能起到長期減低切口張力的作用。本組采用的皮下改良減張縫合技術(shù)可以使切口兩側(cè)皮膚向中央隆起并可以在術(shù)后保持2～3個月以上，使切口線的張力得到長時間充分的降低。由于軀干部屬于高張力部位，切口隆起部分會在術(shù)后數(shù)月內(nèi)因張力引起的縫線慢慢切割組織而變平，不必擔心術(shù)后形態(tài)不美觀的問題。本組60處瘢痕疙瘩除1處復發(fā)外，切口均在術(shù)后12個月內(nèi)基本平復，外形滿意。

Zhao等[5]認為，對于較大面積瘢痕疙瘩切除之后的皮膚全層缺損修復，可以采用組織擴張器擴張皮膚后獲得額外組織量，通過轉(zhuǎn)移皮瓣修復切除瘢痕疙瘩之后形成的缺損。在本研究中，面積較小的46例瘢痕疙瘩直接手術(shù)切除，面積較大者埋置擴張器后切除。在埋置擴張器治療者中，1處擴張皮瓣邊緣發(fā)生血運障礙，1個擴張器術(shù)后發(fā)生血腫，但均未影響到治療效果。鑒于目前擴張器仍然有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，個別較嚴重的并發(fā)癥可能會導致生長新的瘢痕疙瘩，應該慎重選擇擴張器治療。

利用射線治療瘢痕疙瘩的確切機制尚未完全清楚。有研究表明，電離輻射抑制或破壞成纖維細胞增生，減少膠原纖維合成與沉積，從而達到減輕瘢痕增生的目的。然而，大量研究表明，單純放射治療復發(fā)率仍可高達50%～100%，而單純手術(shù)切除復發(fā)率為45%～100%，如果手術(shù)聯(lián)合術(shù)后放射治療可以使復發(fā)率降低至10%[6]。郭海霞等[7]比較三種方法治療瘢痕疙瘩的臨床療效后發(fā)現(xiàn)，手術(shù)聯(lián)合術(shù)后放療組總有效率最高，可達97%。因此，手術(shù)切除聯(lián)合術(shù)后放射治療被公認是最佳治療方法之一[2]。本組采用此方法亦取得了滿意的治療效果。

淺層X線、鈷源、電子線外照射以及近距離后裝敷貼等均曾被用于瘢痕的放療。有研究表明，電子線照射在8～15mm的深度可以使組織劑量分布均勻，此點優(yōu)于X線照射[8]。另有研究表明，電子線輻射能量在穿透皮膚1cm深度范圍內(nèi)，大約衰減20%，但當深度大于1cm后，能量衰減曲線則急劇下降，衰減約95%。因此在近距離局部放射治療中，電子線在產(chǎn)生生物學效應的同時，對深部組織的損傷較小[9]。因此，電子線由于其優(yōu)越的放射物理學特性而被本研究采納。

在放療時間的選擇上，多數(shù)文獻報道傾向于術(shù)后盡早放療。本組選擇術(shù)后24h以內(nèi)行首次放療。蔣軍健等[10]采用Meta分析方法對公開發(fā)表且符合入選標準的文獻分析后認為，術(shù)后1～3天放射治療組治療效果明顯好于術(shù)后4～7天放療組。其有效率高達94.1%。國內(nèi)另一項研究表明，術(shù)后24h開始放療，局部控制率達到96%，與術(shù)后1～3天和4～7天開始放療者比較，差異有統(tǒng)計學意義。從而得出結(jié)論，24h內(nèi)開始放療為最佳時間[11]。分析原因可能是24h內(nèi)切口處幼稚成纖維細胞占多數(shù)，以不穩(wěn)定的膠原纖維為主要成分，對放射線相對敏感。同時射線可以抑制切口處毛細血管的增生，減少炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，使切口部位膠原纖維代謝達到一個相對平衡狀態(tài)[12]。關(guān)于放射劑量的選擇，在外照射治療中，良性病變的總劑量一般控制在20Gy以內(nèi)。有文獻報道放療的效果和放射劑量相關(guān)，當總劑量達到15Gy時，可對90%的患者有效；而總劑量低于9Gy時，基本無效[13]。國外資料亦推薦總劑量為15～20Gy，分次照射[14]。本組病例控制在15～20Gy，療效滿意。

硅凝膠治療和預防瘢痕疙瘩的機制尚不清楚。目前認為，硅凝膠片具有良好的親水、親皮膚性，在瘢痕疙瘩治療過程中起閉合作用和水合作用，從而達到軟化瘢痕和抑制增生的作用。使用硅凝膠片必須使其與皮損面嚴密貼敷，每天貼敷時間越長越好，連續(xù)治療至少2～3個月以上才可產(chǎn)生療效[15]。本研究中連續(xù)使用硅凝膠6個月，對防止瘢痕疙瘩的復發(fā)亦起到重要的作用。

綜上所述，手術(shù)切除瘢痕疙瘩后采用皮下改良減張縫合，可以充分降低切口處的張力并在術(shù)后保持數(shù)月的時間，同時聯(lián)合術(shù)后早期電子線照射，局部使用硅凝膠等綜合性方法治療可以有效降低軀干部瘢痕疙瘩的復發(fā)率，值得臨床推廣。

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[收稿日期]2011-04-12[修回日期]2011-05-28

編輯/張惠娟