腹部皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)的效果觀察

[摘要]目的：討論腹部皮膚軟組織擴(kuò)張的規(guī)律和效果。方法：選取2009年2月至2010年6月入院接受腹部擴(kuò)張器置入術(shù)的3例患者，埋置腹部擴(kuò)張器5枚，定期注水?dāng)U張。于注水末期行腹部CT掃描。將CT掃描結(jié)果導(dǎo)入Mimics 10.01軟件，測(cè)量模擬原腹部輪廓至擴(kuò)張器內(nèi)、外界的距離并比較二者大小。結(jié)果：在注水末期，2枚擴(kuò)張器向外擴(kuò)張距離明顯大于向內(nèi)擴(kuò)張，1枚向內(nèi)擴(kuò)張距離明顯大于向外擴(kuò)張，2枚向內(nèi)、外擴(kuò)張的距離相近。結(jié)論：腹部皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)仍是獲得“額外”皮膚的有效手段，但對(duì)擴(kuò)張過(guò)程中皮膚增加規(guī)律尚需進(jìn)一步研究明確，以利于提高擴(kuò)張效率、預(yù)防潛在并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞]皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)；雙向擴(kuò)張；腹部CT

[中圖分類號(hào)]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455（2011）06-0909-03

Observation on effect of abdominal skin and soft tissue expansion

WANG Huan，F(xiàn)AN fei，WANG Sheng，YOU Jian-jun，XU Yi-hao，HU Xiao-dong

(The Twelfth Department of Plastic Surgery， Plastic Surgery Hospital， Chinese Academy of Medical Science Peking Union Medical College， Beijing100144，China)

Abstract： ObjectiveTo discuss the pattern and result of abdominal skin and soft tissue expansion.MethodsFrom February 2009 to June 2010，3 patients underwent abdominal skin expander implantation with together 5 expanders. The expanders were inflated regularly. At the end of the inflation， CT scan was used to analyze the expansion by mimics 10.01 software. Simulate the skin border on the axial view of the CT image，then calculate and compare the distant of internal compression and external expansion.ResultsAt the end of the expansion，2 expanders expanded more than compressed， one expander expanded less than compressed and 2 expanders expanded closely to compressed.ConclusionAbdominal expansion is still an effective method of harvesting extra skin. But more research should be done to make clear the pattern of expansion in order to improve the efficiency and prevent potential complications.

Key words：Skin and soft tissue expansion;Bidirectional expansion;abdominal CT scan

整形外科臨床工作中，在腹部進(jìn)行皮膚擴(kuò)張是獲得“額外”皮膚的重要途徑，也是某些情況下最好的選擇。一方面，修復(fù)腹部以及胸部的皮膚缺損時(shí)需要進(jìn)行腹部皮膚的擴(kuò)張；另一方面，腹部體表面積大，瘢痕較易隱蔽，是理想的皮膚供區(qū)，可以通過(guò)帶蒂移植和游離皮片移植的方法修復(fù)全身其他部位的皮膚缺損。但是，在腹部進(jìn)行皮膚軟組織擴(kuò)張會(huì)遇到擴(kuò)張器向腹部擠壓，從而產(chǎn)生“雙向”擴(kuò)張的情況，因此，有必要對(duì)腹部皮膚軟組織擴(kuò)張的具體情況進(jìn)行分析和討論，從而選擇理想的擴(kuò)張策略。我們對(duì)我科2009年2月至2010年6月3例進(jìn)行腹部皮膚擴(kuò)張的患者在注水末期進(jìn)行CT掃描和計(jì)算分析，嘗試討論腹部皮膚擴(kuò)張的效果和方法問(wèn)題。

1資料和方法

1.1 手術(shù)和注水過(guò)程：本組共3例患者，5枚腹部擴(kuò)張器。根據(jù)患者情況行腹部皮膚擴(kuò)張器置入術(shù)。腹部擴(kuò)張器置入皮下層，放置負(fù)壓引流管。術(shù)后12天拆線，每周注水1～2次，至擴(kuò)張充分后手術(shù)取出擴(kuò)張器。

1.2典型病例：病例1：患者女性，25歲，胸腹部燙傷后瘢痕形成15年。行腹部擴(kuò)張器置入術(shù)，術(shù)后注水5個(gè)月。腹部擴(kuò)張器額定容積800ml，注水1 250ml。病例2：患者女性，20歲，腹部燙傷后瘢痕形成10年。行腹部擴(kuò)張器置入術(shù)，術(shù)后注水3個(gè)月。腹部擴(kuò)張器2枚，額定容積均為400ml，注水450ml。病例3：患者男性，36歲，雙上肢燒傷后瘢痕形成5年。行腹部擴(kuò)張器置入術(shù)，腹部擴(kuò)張器2枚，額定容積為600ml，術(shù)后注水5個(gè)月，共注水1 100ml。

1.3 擴(kuò)張皮瓣CT掃描和計(jì)算分析：于注水末期對(duì)術(shù)區(qū)進(jìn)行CT平掃，將掃描結(jié)果導(dǎo)入Mimics 10.01軟件。遍歷可見(jiàn)擴(kuò)張器的所有平面，測(cè)量腹部擴(kuò)張器的橫徑，選擇橫徑最大的斷面進(jìn)行分析測(cè)量。以擴(kuò)張器周圍和對(duì)側(cè)皮膚輪廓為參考，在選取的斷面上模擬腹壁未擴(kuò)張時(shí)的輪廓（如圖1～3中紅線所示），于擴(kuò)張器外側(cè)邊界選取距椎體棘突（A點(diǎn)）最遠(yuǎn)的點(diǎn)（D點(diǎn)），連接A、D點(diǎn)做直線，直線AD與擴(kuò)張器基底、腹壁模擬輪廓的交點(diǎn)分別設(shè)為B點(diǎn)和C點(diǎn)，測(cè)量各點(diǎn)間距離并比較BC和CD大小。為了便于說(shuō)明，我們將擴(kuò)張狀態(tài)理想化，如果BC>CD則認(rèn)為向內(nèi)壓迫大于向外擴(kuò)張，反之則認(rèn)為皮膚擴(kuò)張大于向內(nèi)壓迫。

2結(jié)果

所有患者在注水過(guò)程中均未訴腹部持續(xù)的不適，未出現(xiàn)持續(xù)的飲食和排便、排尿習(xí)慣改變。擴(kuò)張過(guò)程順利，所有皮瓣均未出現(xiàn)感染和血運(yùn)障礙，擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后均血運(yùn)良好。以下為各患者擴(kuò)張器注水和測(cè)量結(jié)果（表1）。

由表1可知，在選取的平面上，擴(kuò)張器1的向內(nèi)壓迫大于向外擴(kuò)張，擴(kuò)張器4、5的向外擴(kuò)張大于向內(nèi)壓迫，而擴(kuò)張器2、3的向外擴(kuò)張與向內(nèi)壓迫程度基本相當(dāng)。

3討論

3.1 擴(kuò)張皮瓣幾乎可以用于修復(fù)全身任何體表部位的缺損，擴(kuò)張后的腹部皮瓣可以用于修復(fù)臨近組織器官的缺損，也可以形成帶蒂皮瓣用以修復(fù)遠(yuǎn)處的組織缺損[1]。在皮瓣轉(zhuǎn)移有困難的時(shí)候，也可以從擴(kuò)張皮瓣上取皮形成中厚或全厚皮片進(jìn)行植皮，而供皮區(qū)則可以直接拉攏縫合，縮短了供皮區(qū)愈合的時(shí)間，也減少了供區(qū)遺留的瘢痕。腹部供區(qū)相對(duì)隱蔽，可以承受一定張力而不影響活動(dòng)，因此可以作為理想的供皮區(qū)。腹部擴(kuò)張軟組織也可用于修復(fù)復(fù)雜的腹壁缺損和巨大的臍疝，此時(shí)擴(kuò)張器可以置于更深層，位于腹外斜肌深層[2]，甚至臟、壁層腹膜之間[3]。在修復(fù)腹壁缺損時(shí)，由于肌肉的連續(xù)性中斷，通常也需要在擴(kuò)張器取出時(shí)植入補(bǔ)片，修復(fù)肌肉的缺損。在連體嬰兒的分離術(shù)前，也需要進(jìn)行腹部皮膚軟組織擴(kuò)張[4]。但無(wú)論哪種情況，均需考慮腹部擴(kuò)張的效率和風(fēng)險(xiǎn)。腹部皮膚擴(kuò)張術(shù)在擴(kuò)張的過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)壓迫腹部臟器的情況，Clifton指出，腹部擴(kuò)張器，尤其是在置于腹膜下時(shí)，如注水?dāng)U張過(guò)快有出現(xiàn)腹腔膜室綜合征的風(fēng)險(xiǎn)[3]，目前在腹部皮膚軟組織擴(kuò)張時(shí)雖未見(jiàn)此類報(bào)道，但應(yīng)注意觀察，防止因壓迫而出現(xiàn)不可預(yù)料的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 在皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)應(yīng)用于腹部的過(guò)程中，許多研究者都觀察到擴(kuò)張對(duì)皮膚和腹腔內(nèi)臟器產(chǎn)生的“雙向擴(kuò)張”作用，這一過(guò)程也發(fā)生在頸部、面部等基底部柔軟的區(qū)域。一方面，雙向擴(kuò)張對(duì)擴(kuò)張器下方的組織、器官產(chǎn)生壓迫，可能會(huì)導(dǎo)致不能預(yù)料的風(fēng)險(xiǎn)；另一方面，雙向擴(kuò)張影響了擴(kuò)張的效率，減小了注入單位體積生理鹽水后所能產(chǎn)生的“額外”皮膚的面積。為了解決“雙向擴(kuò)張”的問(wèn)題，提高擴(kuò)張效率，可以使用定向擴(kuò)張器[5-6]。但是無(wú)論擴(kuò)張器本身是否有方向性，均不能避免其對(duì)基底部產(chǎn)生壓力，腹壁的受壓凹陷是不能絕對(duì)避免的。腹部基底的柔軟也容易導(dǎo)致注水壺的移位和翻轉(zhuǎn)[7]，因此在條件允許的情況下，可以選擇側(cè)腹部或胸、背部等基底部較固定的部位作為皮膚供區(qū)進(jìn)行擴(kuò)張。

3.3 雖然我們知道會(huì)出現(xiàn)“雙向擴(kuò)張”的情況，但是并不能回答皮膚擴(kuò)張和向內(nèi)壓迫擴(kuò)張之間的關(guān)系，即以向哪個(gè)方向擴(kuò)張為主。觀察和測(cè)量腹部擴(kuò)張皮膚CT掃描結(jié)果可知，使用普通非定向擴(kuò)張器進(jìn)行腹部皮膚擴(kuò)張時(shí)，在擴(kuò)張末期，皮膚的擴(kuò)張與向內(nèi)的壓迫互有消長(zhǎng)，既可能出現(xiàn)向外擴(kuò)張大于向內(nèi)壓迫的情況，也可能相反。這一現(xiàn)象可能與患者年齡、性別、擴(kuò)張器的容積、注水量以及注水速度等諸多因素有關(guān)。本研究的測(cè)量均處在擴(kuò)張晚期，并不能反映擴(kuò)張的動(dòng)態(tài)過(guò)程，因此需要進(jìn)一步的觀察。

3.4 與“雙向擴(kuò)張”有關(guān)的另一個(gè)問(wèn)題就是皮膚量增加的動(dòng)態(tài)過(guò)程，即皮膚面積的增加是否一直處于優(yōu)勢(shì)。簡(jiǎn)單說(shuō)就是要弄清楚“雙向擴(kuò)張”的優(yōu)勢(shì)方向是向外還是向內(nèi)。如果向外始終處于優(yōu)勢(shì)，則可以持續(xù)注水，進(jìn)行超過(guò)擴(kuò)張器額定容積的超量擴(kuò)張[8]，根據(jù)所需皮膚的量確定擴(kuò)張終點(diǎn)。如果優(yōu)勢(shì)方向是先外后內(nèi)，則有必要了解擴(kuò)張趨勢(shì)變化的規(guī)律，以確定更合理的注水終點(diǎn)。腹部擴(kuò)張器的擴(kuò)張模式也可能是先內(nèi)后外，甚至有可能是內(nèi)-外-內(nèi)，外-內(nèi)-外等更復(fù)雜的情況，因此有必要開(kāi)展進(jìn)一步研究以探究其規(guī)律，避免可能出現(xiàn)的無(wú)意義的持續(xù)注水，提高注水?dāng)U張的效率。

3.5 本研究尚存在一定局限性?？紤]到臨床治療的實(shí)際情況，不易取得更多擴(kuò)張皮膚的CT掃描數(shù)據(jù)，更難以獲得同一個(gè)擴(kuò)張器擴(kuò)張階段的連續(xù)多個(gè)CT數(shù)據(jù)，因此我們的觀察未設(shè)對(duì)照，也沒(méi)有進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。通過(guò)該研究結(jié)果并不能對(duì)腹部皮膚擴(kuò)張的效果進(jìn)行定量預(yù)測(cè)，而僅局限于對(duì)擴(kuò)張過(guò)程中某一階段的分析。但是從既往文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果和我們的臨床觀察和分析中可以看到，腹部皮膚軟組織擴(kuò)張對(duì)于獲得“額外”的皮膚是有效果的。

3.6 目前需要一個(gè)研究腹部皮膚軟組織擴(kuò)張的理想模型，在擴(kuò)張器置入前和每次注水后均進(jìn)行有效的測(cè)量，以確定擴(kuò)張時(shí)間與內(nèi)外擴(kuò)張效果的關(guān)系，這也是腹部擴(kuò)張術(shù)的一個(gè)基本問(wèn)題。此外，測(cè)量方法也制約目前的研究。CT掃描無(wú)疑是觀察腹部皮膚軟組織擴(kuò)張的最精確和最有效方法，但是在患者每次注水前后都進(jìn)行掃描是不可行的，因此連續(xù)多次CT掃描只能用于對(duì)動(dòng)物模型的測(cè)量。選擇合適的動(dòng)物（例如豬）進(jìn)行腹部皮膚軟組織擴(kuò)張，并分別測(cè)量每次注水后的變化，可能會(huì)觀察接近臨床應(yīng)用結(jié)果。

總之，腹部皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)目前仍是一個(gè)獲得大量皮膚的有效手段，但對(duì)于擴(kuò)張過(guò)程中皮膚增加的規(guī)律尚需進(jìn)一步探索，以便提高擴(kuò)張效率，而對(duì)于潛在的并發(fā)癥也需警惕，防止引起不可知的風(fēng)險(xiǎn)。

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[收稿日期]2011-03-18[修回日期]2011-05-25

編輯/張惠娟

注：“本文中所涉及到的圖表、公式、注解等請(qǐng)以PDF格式閱讀”