護(hù)理工作對預(yù)防游離皮瓣手術(shù)后血管危象中的作用

隨著醫(yī)學(xué)新領(lǐng)域的拓展，游離皮瓣在手術(shù)中應(yīng)用也越來越廣泛，但游離皮瓣的并發(fā)癥還是很多。據(jù)報道血管吻合術(shù)后出現(xiàn)血管危象發(fā)生率10～30%[1]。手術(shù)后游離皮瓣因血管栓塞而發(fā)生血管危象，導(dǎo)致皮瓣缺血、缺氧甚至壞死。應(yīng)早發(fā)現(xiàn)血管危象，采取有效措施，必要時行手術(shù)探查，提高皮瓣成活率，降低手術(shù)風(fēng)險。我科對45例游離皮瓣手術(shù)患者著重加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)后的健康宣教和護(hù)理措施，減少了術(shù)后血管危象的發(fā)生率，取得了很好的效果，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

1.1 一般資料:自2008年4月～2009年1月我科為45例患者實行游離皮瓣手術(shù)，其中男性34例，女性11例，年齡18～70歲。單純動脈危象為6例，單純靜脈危象9例，動靜脈均危象5例

1.2 結(jié)果: 皮瓣部分壞死3例，其余全部成活。

2發(fā)生血管危象的主要原因

2.1情緒緊張:皮瓣移植手術(shù)患者對手術(shù)期望值較高，術(shù)后血管危象的發(fā)生容易使患者產(chǎn)生緊張、焦慮情緒，從而產(chǎn)生神經(jīng)性血管痙攣，加重皮瓣壞死[2]。

2.2室溫不當(dāng):低溫和寒冷最易引起血管危象[3]。

2.3體位與疼痛:皮瓣移植術(shù)后疼痛可導(dǎo)致機(jī)體大量釋放縮血管物質(zhì)，循環(huán)系統(tǒng)受到影響，同樣也會影響皮瓣的血運(yùn)狀況，造成皮瓣成活率下降[4]。

2.4吸煙對微循環(huán)的影響:煙草中尼古丁可使小血管痙攣，血管阻力增加，血液粘稠度增加，血流緩慢，易引起血管危象，吸煙是導(dǎo)致皮瓣血管危象的重要因素，并且主動吸煙和被動吸煙都有害。

2.5夜間對血管的影響:由于夜間迷走神經(jīng)興奮，小血管處于收縮狀態(tài)，指端血管容易發(fā)生痙攣[5]，因此，夜間比白天發(fā)生血管危象的幾率高。

3血管危象的觀察和處理

3.1動脈危象:血管危象多發(fā)生在術(shù)后72h內(nèi)，觀察皮瓣血運(yùn)1h一次，觀察皮瓣溫度、顏色、毛細(xì)血管充盈及腫脹程度，與健側(cè)相對照。動脈危象表現(xiàn)為皮瓣色澤灰暗甚至蒼白，皮瓣溫度下降，皮膚張力下降，毛細(xì)血管充盈時間延長，發(fā)生動脈危象后立即通知醫(yī)師，查找原因，立即松解包扎敷料、保暖，解除疼痛、煩躁、恐懼等不利因素，密切觀察血液循環(huán)，必要時手術(shù)探查。

3.2靜脈危象:表現(xiàn)為皮瓣色澤由紅潤變?yōu)榘底匣虬导t、張力高、皮紋消失、毛細(xì)血管充盈增快。靜脈危象多見于靜脈栓塞或由靜脈回流受阻引起，立即抬高患肢，皮瓣輕輕按壓，促進(jìn)靜脈回流;檢查是否是敷料或血腫壓迫所致，立即解除壓迫，必要時手術(shù)探查。

4護(hù)理措施

4.1健康教育和心理護(hù)理:改變了傳統(tǒng)的護(hù)理方法，把心理護(hù)理作為術(shù)前、術(shù)后重點(diǎn)內(nèi)容，告知患者不良心理狀態(tài)對手術(shù)效果的影響，主動關(guān)心患者，建立有效地溝通方法，對患者進(jìn)行安慰疏導(dǎo)，幫助患者調(diào)整至樂觀心態(tài)。詳細(xì)解釋術(shù)前術(shù)后的注意事項及可能出現(xiàn)的問題和應(yīng)對措施，取得患者積極配合，對患者的積極配合給予鼓勵和贊揚(yáng)，同時分散患者注意力和減少外界不良因素，使患者消除焦慮和緊張心理。

4.2保溫:保持室溫22～25℃，濕度50～60%，局部可用紅外線治療機(jī)持續(xù)照射7～14天，促進(jìn)血液循環(huán)同時防止皮瓣水腫。低于室溫的液體或血制品可置于30～38℃恒溫箱內(nèi)預(yù)熱20min后輸入體內(nèi)，同時禁止在患肢血管行靜脈輸液、抽血等操作，以免損傷靜脈[6]。

4.3術(shù)后絕對臥床休息:患者術(shù)后預(yù)見性的應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵，保留3～4天，或者預(yù)見性給予鎮(zhèn)痛劑，嚴(yán)禁疼痛難忍時才給止痛劑。保持病房環(huán)境安靜、整潔，利于患者休息和睡眠，護(hù)理人員進(jìn)行各項檢查、治療、護(hù)理時動作準(zhǔn)確、輕柔。

4.4加強(qiáng)病房管理和夜間巡視:病區(qū)內(nèi)嚴(yán)禁吸煙，謝絕吸煙者探視，同時嚴(yán)禁使用驅(qū)蚊香。夜班護(hù)士要提高責(zé)任心，加強(qiáng)巡視病房每半小時一次，觀察患者睡眠，是否疼痛、體位是否正確，皮瓣血液循環(huán)等情況，對不利因素做到早發(fā)現(xiàn)，早處理。

4.5合理應(yīng)用解痙、抗凝藥物:術(shù)后常規(guī)應(yīng)用罌粟堿30～60mg肌注3次/日，抗凝藥主要有:肝素鈉、低分子右旋糖酐、低分子肝素鈣。

4.6皮瓣局部傷口滴注:外用復(fù)方甲硝唑溶液和0.9%氯化鈉注射液+慶大16萬，創(chuàng)面沖洗2次/日或者4次/日，觀察沖洗液的顏色、性質(zhì)、出入是否平衡。

5討論

血管危象的預(yù)防關(guān)鍵是早發(fā)現(xiàn)、早處理。更應(yīng)注重護(hù)理由被動轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃樱芮杏^察病情變化，盡早發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，為患者提供身心護(hù)理，進(jìn)行有效、健康宣教，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高游離皮瓣的成活率。

[參考文獻(xiàn)]

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[3]劉金苓，張 晗，陳建軍.斷指再植術(shù)后血管危象的原因與護(hù)理[J].實用醫(yī)技雜志，2006，(13)2:290.

[4]丁 明，寧吉順，姚樹漢，等.硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛對皮瓣血運(yùn)狀況的影響[J].中國麻醉與鎮(zhèn)痛，2000，(1):45.

[5]王芝云，陳愛蘭，林秋燕，等. 拇指旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷再植術(shù)后血管危象預(yù)防及護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù)2004，4(3):105.

[6]王 燕.從斷指再植術(shù)后發(fā)生血管危象原因談夜間護(hù)理對策[J].實用護(hù)理雜志，2000，16(1):27-29.

[收稿日期]2010-05-05 [修回日期]2010-007-05

編輯/賀艷梅