上面部除皺術(shù)的進(jìn)展

人的衰老是一個(gè)不可避免的自然過(guò)程。引起面部衰老的因素包括皮膚本身的老化，軟組織的萎縮松弛、下垂，重力作用的長(zhǎng)期影響以及骨組織的吸收、退縮等。據(jù)此，Guy等[1]將皺紋分成自然性、重力性、動(dòng)力性和混合性四種。一般來(lái)說(shuō)，動(dòng)力性皺紋是首先出現(xiàn)于面部的老化征象，如額橫紋、魚(yú)尾紋、眉間紋等，多集中在面上部的內(nèi)側(cè)區(qū)。由于上面部的老化較下面部的老化出現(xiàn)更早[2]，表現(xiàn)更加明顯，因而上面部除皺在面部除皺術(shù)中占有較高的比例。現(xiàn)將幾種常見(jiàn)的上面部除皺方法綜述如下:

1外科手術(shù)治療

面部除皺術(shù)始于上個(gè)世紀(jì)初，至今已經(jīng)有一百多年的歷史，是目前對(duì)抗面部衰老的晚期動(dòng)力性皺紋及重力性皺紋的常用除皺方法。上面部除皺術(shù)主要包括額部除皺術(shù)、顳部除皺術(shù)及額顳部除皺術(shù)，也常與面中部除皺術(shù)聯(lián)合進(jìn)行，即面中上部除皺術(shù)。

1.1第一代除皺術(shù):皮下除皺術(shù)，從20世紀(jì)初到20世紀(jì)50年代經(jīng)歷了局部切除縫合、局部皮下切除剝離縫合及開(kāi)展的廣泛剝離的全顏面除皺術(shù)三個(gè)時(shí)期，手術(shù)效果不甚理想，術(shù)后維持時(shí)間短[3]。

1.2第二代除皺術(shù):涉及SMAS的除皺術(shù)，1976年Mitz和Peyronie[4]為SMAS提出了確切的定義。同年，Tessier等提出在提緊松弛皮膚的同時(shí)提緊SMAS層，以加強(qiáng)并延長(zhǎng)除皺的術(shù)后效果;近年，Tellioglu等[5]提出了顳頂筋膜折疊除皺術(shù)，該術(shù)式可以增加SMAS的緊張度和通過(guò)上提外側(cè)眉部以提升下降的外眥。不僅改善了外側(cè)眉部、外眥及顳區(qū)除皺效果，而且降低了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.3第三代除皺術(shù):皮下分離解剖+SMAS手術(shù)+面中上1/3深層骨膜下分離， 1982年，Tessier[6]將顱面外科技術(shù)應(yīng)用于美容外科，提出面上1/3骨膜下剝離除皺術(shù)，同時(shí)減弱皺眉肌和眉間肌的功能。術(shù)后可取得更好的眉上提效果，同時(shí)可去除眉間皺紋。Psillakis[7]經(jīng)過(guò)進(jìn)一步的解剖研究，將骨膜下上面部除皺術(shù)廣泛分離至眶骨、顴骨和顴弓，使面部的肌肉起點(diǎn)完全松動(dòng)，能更好地懸吊和塑形眶周軟組織形態(tài)。但是也有學(xué)者認(rèn)為骨膜下分離影響骨膜及顱骨代謝，切斷了頭皮血供，對(duì)機(jī)體損傷大，影響術(shù)后愈合[8]。

20世紀(jì)末，Hamra提出上面部老化主要是由于深層組織包括額肌和眼輪匝肌解剖位置的變化，但又強(qiáng)調(diào)漸進(jìn)性的老化并未改變上述組織之間的相對(duì)位置。在此基礎(chǔ)上，于1992年提出了“復(fù)合除皺術(shù)”的除皺方法[9]，并提出在行面部提緊術(shù)的同時(shí)行上下瞼整形手術(shù)，分離眼輪匝肌后，聯(lián)合頰部脂肪組織組成復(fù)合肌皮瓣并將其提升，從而矯正了下瞼、中面部等處的下垂，達(dá)到了面部年輕化的效果。

1.4內(nèi)窺鏡輔助下上面部除皺術(shù):1992年，美國(guó)整形外科醫(yī)生等首次報(bào)道用內(nèi)窺鏡實(shí)施額部除皺術(shù)，是內(nèi)窺鏡第一次應(yīng)用于整形外科領(lǐng)域。1999年，南云吉?jiǎng)t認(rèn)為東方人也適合內(nèi)窺鏡除皺術(shù);1994年，Ramirez[10]總結(jié)了內(nèi)窺鏡在面部除皺的適應(yīng)證:①眉下垂;②假性上瞼下垂;③眉間垂直性皺紋;④鼻根部水平性皺紋;⑤額部皺紋或額肌收縮過(guò)強(qiáng);⑥額隆起或眶緣隆起。內(nèi)窺鏡除皺術(shù)的突出優(yōu)點(diǎn)是切口小、術(shù)后切口瘢痕輕、組織損傷輕，可以在內(nèi)窺鏡下對(duì)皺眉肌等肌肉進(jìn)行分離和切除，能夠避免損傷重要的血管神經(jīng);缺點(diǎn)是內(nèi)窺鏡除皺術(shù)不適合于重度皮膚松弛需要切除過(guò)多皮膚的額部除皺術(shù)。因此，并非所有患者都適合此項(xiàng)技術(shù)，應(yīng)在術(shù)前評(píng)估患者面頸部皮膚軟組織的松弛度和需要切除皮膚的量。

2 注射填充治療

多年前，面部除皺術(shù)和眉提升術(shù)成為失去彈性和多余皮膚引起的皺紋治療的首選。但在眾多的求美者中有部分患者僅是外眥部、眉際間有較輕的皺紋，而不愿施行手術(shù)除皺術(shù)，因此創(chuàng)傷小、康復(fù)快的生物注射除皺方法成為求美者和整形外科醫(yī)生共同的追求目標(biāo)。

2.1肉毒毒素注射除皺術(shù):肉毒素又稱(chēng)肉毒桿菌毒素，1986年，眼科醫(yī)師瓊·卡拉索在治療斜視的時(shí)候意外的發(fā)現(xiàn)患者眼部的皺紋神奇地消失了，從此，將A型肉毒毒素引入了除皺領(lǐng)域[11]。作用原理是A型肉毒毒素(BTXA)特異性地與周?chē)\(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢突觸前膜相結(jié)合，抑制突觸前膜對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿的釋放，從而引起所支配肌肉松弛性麻痹阻斷神經(jīng)和肌肉的傳導(dǎo)，同時(shí)可以推遲新皺紋的產(chǎn)生[12]。3～6個(gè)月后，神經(jīng)肌肉接頭終板又恢復(fù)正常功能，臨床表現(xiàn)為皺紋復(fù)現(xiàn)，故注射一次有效時(shí)間大約是4～8個(gè)月，需重復(fù)注射。適合去除眉間紋、魚(yú)尾紋、抬頭紋等早期動(dòng)力性皺紋，肉毒毒素A的不良反應(yīng)通常是由靶肌肉擴(kuò)散至附近肌肉造成，所以在治療過(guò)程中，多點(diǎn)、小劑量注射效果較好[13]。對(duì)部位較深的肌肉如皺眉肌，應(yīng)將肉毒桿菌毒素A注入肌肉內(nèi)，若注入淺層則效果不理想[14]。

肉毒毒素注射除皺術(shù)的突出優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、副作用少、效果顯著等，已被廣大求美者所接受。但對(duì)于過(guò)敏體質(zhì)、年齡較大、面部皮膚松弛下垂嚴(yán)重的患者不適用此方法，應(yīng)考慮手術(shù)治療[15]。

2.2軟組織注射填充除皺術(shù)

2.2.1膠原注射除皺:美國(guó)于1982年開(kāi)始應(yīng)用膠原注射除皺，當(dāng)時(shí)所用的膠原蛋白提取自小牛的皮膚，經(jīng)處理后可用于人體。將膠原注射填充于真皮內(nèi)，以消除鼻唇溝、魚(yú)尾紋、額橫紋、眉間縱紋等較細(xì)小的皺紋。但是，因?yàn)槿菀妆晃?，需要?jīng)常反復(fù)注射，有引起過(guò)敏反應(yīng)和誘發(fā)結(jié)締組織病的可能。目前注射除皺術(shù)中使用的膠原蛋白是由高度純化的人膠原蛋白所組成，取自健康人胎盤(pán)。這種醫(yī)用美容膠原的安全性較以往大大提高，進(jìn)入人體不易引起免疫排斥反應(yīng)，組織相容性較好。膠原蛋白注射主要用于矯治額部皺紋、魚(yú)尾紋、眉間皺紋、鼻唇間皺紋，但是這種注射方法僅限于皺紋或凹陷較淺的情況下使用，不能矯治皮膚松垂、老化等[16]。

2.2.2自體脂肪顆粒移植注射:自體脂肪顆粒注射填充的方法因其具有取材方便、無(wú)排斥反應(yīng)、費(fèi)用少等優(yōu)點(diǎn)，易于被患者接受。用于面部除皺術(shù)時(shí)因?yàn)橹居昧枯^少，一般可選取腹部或大腿前側(cè)為供區(qū)。將取出的脂肪顆粒用細(xì)密的鋼絲網(wǎng)純化，過(guò)濾去除血液及纖維組織和碎片。主要用于額部、眶上、顳部的皺紋或凹陷的填充，使之膨隆，以減輕皺紋。但注射到移植部位后容易被吸收，且移植的脂肪細(xì)胞的成活率也不過(guò)50%左右，需再次注射[17]。目前進(jìn)行的自體脂肪細(xì)胞移植除皺術(shù)，講究的是更細(xì)膩的脂肪細(xì)胞處理技巧，使脂肪細(xì)胞在移植的過(guò)程中，不致破裂壞死，進(jìn)而提高存活率。

2.2.3自體成纖維前體細(xì)胞回植除皺術(shù):皮膚的彈性主要來(lái)源于皮膚真皮層能分泌膠原蛋白的成纖維前體細(xì)胞。局部注射了大量有活力的自體成纖維前體細(xì)胞，它們進(jìn)一步分化為成纖維細(xì)胞，這些細(xì)胞會(huì)產(chǎn)生大量的膠原蛋白。目前，比較成熟的是Isola-gen自體成纖維細(xì)胞培養(yǎng)擴(kuò)增技術(shù)，主要用于額部皺紋、眼周皺紋及口周皺紋的治療?；刂驳某衫w維前體細(xì)胞來(lái)源于自體，安全性高、不會(huì)出現(xiàn)排異反應(yīng)，除皺的效果十分自然。但該方法的臨床時(shí)間尚短，有待以后不斷觀察及總結(jié)[18]。

2.2.4聚偏二乙烯(伊凡露):伊凡露帶有溫和的正電，可吸引自身帶負(fù)電荷的大分子，如透明質(zhì)酸進(jìn)入材料內(nèi)部，該材料注射后局部輕微發(fā)紅，1天后癥狀消失，局部皺紋明顯減輕。主要適用于注射填充面部細(xì)小皺紋[19]。

2.2.5聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA):PMMA是一種可注射的醫(yī)學(xué)整形美容材料，對(duì)皺紋和其他軟組織缺陷能起到永久修復(fù)作用[20]。根據(jù)美國(guó)食品及藥物管理局(FDA)對(duì)PMMA的調(diào)查結(jié)果表明，注射PMMA治療面部皺紋的效果普遍優(yōu)于膠原注射。Lemperle等觀察發(fā)現(xiàn)，對(duì)眼角魚(yú)尾紋和頸部皺紋除皺效果一般。常見(jiàn)的并發(fā)癥有皮膚過(guò)敏，注射部位出現(xiàn)肉芽腫等。目前主要用于鼻唇溝皺紋、眉間川字紋、鼻梁橫紋和額部抬頭紋的除皺。

2.2.6羊胎素:羊胎素是從羊胚胎(3個(gè)月內(nèi))中提取的活細(xì)胞成分，沒(méi)有抗原和抗體，注入人體后沒(méi)有不良反應(yīng)，具有強(qiáng)大的生命力[16]。它移植入人體后，對(duì)人體內(nèi)相應(yīng)的受損的器官細(xì)胞有修補(bǔ)和替代作用，20世紀(jì)90年代出現(xiàn)了超純基因改良型羊胎素，用現(xiàn)代基因技術(shù)對(duì)羊胎素中的成分進(jìn)行了改良，使與人體內(nèi)成分更趨于一致，因而具有安全、高效、速效的特點(diǎn)。注射羊胎素可以改善皮膚狀況，如淡化色斑、減少皺紋，增強(qiáng)皮膚彈性，呈現(xiàn)年輕化表現(xiàn)。

2.2.7玻尿酸:玻尿酸是人體真皮層中的膠狀基質(zhì)，又稱(chēng)透明質(zhì)酸，它存在于肌膚的結(jié)締組織，能增強(qiáng)肌膚保持水分的能力，使肌膚看起來(lái)濕潤(rùn)有彈性。其保水力高達(dá)本身重量的100倍，進(jìn)而加強(qiáng)角質(zhì)保濕，確保皮膚柔潤(rùn)光滑。局部注射玻尿酸可以將皺紋或凹陷填平，效果可持續(xù)3～6個(gè)月。發(fā)生過(guò)敏的機(jī)會(huì)為1/2 000，過(guò)敏時(shí)會(huì)造成發(fā)炎，時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)1年，直到玻尿酸被完全吸收完為止。注射玻尿酸的價(jià)格較高，目前尚未被廣泛使用。

3激光、射頻除皺的應(yīng)用

20世紀(jì)90年代發(fā)展起來(lái)的剝脫性激光除皺技術(shù)由于治療后出現(xiàn)了嚴(yán)重的滲出、結(jié)痂、紅斑，不適合應(yīng)用于有長(zhǎng)期色素沉著的亞洲人，在隨后的幾年完全被非剝脫性激光除皺術(shù)替代。非剝脫性激光除皺技術(shù)不損傷表皮，主要通過(guò)光的選擇性吸收效應(yīng)和生物刺激作用，使真皮膠原纖維被加熱出現(xiàn)收縮變性，并誘發(fā)真皮內(nèi)的創(chuàng)傷愈合反應(yīng)，產(chǎn)生的膠原蛋白有序沉積，從而提高皮膚彈性、減少皺紋。但由于臨床療效不明顯，只適用于無(wú)法承受術(shù)后反應(yīng)的輕、中度皮膚老化者的需求。

射頻(RF)也稱(chēng)為射頻電流，其作用原理與激光的選擇性光熱原理不同，射頻電流是受電阻的影響而轉(zhuǎn)化為熱能的。人體是一個(gè)導(dǎo)體，具有一定大小的電阻，當(dāng)射頻電流作用于人體時(shí)，人體便成為電路的一部分，高頻電流、中性電極和特殊制作的治療頭共同作用下在皮下形成深層均衡的電磁場(chǎng)，作用到膠原內(nèi)的水分子，從而引起雙極水分子以每秒幾百萬(wàn)次的速度震動(dòng)、旋轉(zhuǎn)來(lái)產(chǎn)生熱量，選擇性作用于真皮深層和深部的纖維隔，引起膠原纖維的收縮和新生膠原纖維沉積，并增加膠原纖維彈性[21]。RF技術(shù)主要用于皮膚的深部皺紋和松弛的改善，點(diǎn)陣激光技術(shù)可用于皮膚的質(zhì)地和細(xì)小皺紋的改善，PSR技術(shù)對(duì)抗皮膚老化的綜合效果與化學(xué)剝脫技術(shù)相似，且更安全[22]。

到目前為止，各種治療方法都互有利弊，因此綜合的治療方案，將各種治療方法優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，才會(huì)取得最佳的除皺效果，也是今后面部除皺術(shù)的發(fā)展方向。

[參考文獻(xiàn)]

[l]王志軍，王 娜，張 晨，等.如何理解面部老化與除皺術(shù)[J].中國(guó)美容整形外科雜志，2007，18(5):321-323.

[2]翟朝暉，李兆欣.上瞼成形術(shù)在上面部除皺術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].臨床醫(yī)學(xué)，2009，29(8):21-22.

[3]鄭行躍，宋業(yè)光.面部除皺術(shù)進(jìn)展[J].中華整形外科雜志，2001，17(6):371-373.

[4]Mitz V，Peymtmne M.The superficial musculo-sponemotic system(SMAS) in the parotid and cheek area[J].Plast Reconslr surg，1976，58:60-62.

[5]Tellioglu AT，Hosaka Y.Temoproparietal fascia plieation in rhytidectomy[J].Aesth Plast Surg，2006，30:175-180.

[6]Tessier P.Communication to the craniofacial meeting[C]. Rome， 1982.

[7]Psillakis JM.Subpenosieal approach as an improved concept for conection of the aging face[J].Plast Reconstr Surg，1988，82:383-386.

[8]齊慧頡，馬海歡.面部老化機(jī)制與除皺術(shù)的術(shù)式選擇[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2008，10(3):138-140.

[9]Hamra ST.Composite rhytidectomy[J].Plast Reconstr Surg，1992，90(1):1-13.

[10]齊慧頡，馬海歡.內(nèi)窺鏡額顳部除皺術(shù)的進(jìn)展[J].中國(guó)美容整形外科雜志，2009，20(2):117-119.

[11]李 東.微創(chuàng)面部美容發(fā)展的必由之路[J].中國(guó)實(shí)用美容整形外科雜志，2004，15(5):225-227.

[12]夏 煒，郭樹(shù)忠.肉毒素在面部美容中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中國(guó)美容整形外科雜志，2006，18(4):299-302.

[13]NIAMTU J.Botulinum toxin A:a review of 1 085 oral and maxillo facial patient treatments[J].J Oral Maxillofac Surg，2003，61(3):317-324.

[14]楊紅華，高景恒.A-型肉毒毒索在面部除皺方面的應(yīng)用[J].實(shí)用美容整形外科雜志，2000，11(2):89-93.

[15]王蘭娣，申五一，金露陽(yáng)，等.A型肉毒毒素用于面部除皺的護(hù)理[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2006，12(1):49.

[16]彭黎軍，曹景敏.生物除皺術(shù)的現(xiàn)狀及展望[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2005，22(4):361-363.

[17]李曉燕，湯利文，周 凱.自體脂肪顆粒注射面部除皺術(shù)[J].中國(guó)美容整形外科雜志，2008，19(2):127.

[18]胡洋紅，劉文閣，胡瓊?cè)A，等.成纖維前體細(xì)胞在面部美容修復(fù)中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2005，11(5):315-316.

[19]張 玲，王佳琦.無(wú)創(chuàng)或微創(chuàng)除皺術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2009，15(1):66-67.

[20]Lemperle G，Hazan-Gauthier N，Lemperle M.PMMA microspheres(Artecol1) for skin and soft-tissue augmentation.clinical investigations.Plast Reconstr Surg，1995，96(3):627.

[21]仇 萌，鄒先彪.射頻除皺術(shù)的原理及臨床應(yīng)用[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2009，18(9):1375-1376.

[22]高景恒，白伶珉，李孟倩.射頻技術(shù)在美容外科應(yīng)中的進(jìn)展[J].中國(guó)美容整形外科雜志，2006，17(4):290-293.

[收稿日期]2010-06-22 [修回日期]2010-08-08

編輯/李陽(yáng)利