微創(chuàng)整形美容外科系列講座(八)

腋臭是局限性臭汗癥的一種。臭汗癥(bromidrosis)是由患者腋窩、乳暈、臍窩、肛門、外陰和外耳道等部位的大汗腺(又叫頂泌汗腺)排泄的汗液中的脂肪酸經(jīng)皮膚表面的細(xì)菌，主要是葡萄球菌的分解，形成具有特殊臭味的短鏈脂肪酸和氨而發(fā)出臭味。除腋窩外，大汗腺在其他部位的功能極弱，產(chǎn)生的汗液少。近年來(lái)的基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，腋臭患者的頂漿分泌腺的數(shù)量和體積均比正常對(duì)照組的大，異味的產(chǎn)生主要?dú)w因于頂漿分泌腺組織結(jié)構(gòu)的改變，而非細(xì)菌感染的結(jié)果[1]。由此可見(jiàn)，一個(gè)人是否會(huì)患腋臭，主要取決于這個(gè)人的大汗腺。腋臭多出現(xiàn)在中青年階段，18～50歲為高發(fā)人群，天熱汗多時(shí)明顯。兒童和老人少見(jiàn)。腋臭與遺傳有關(guān)[2]。根據(jù)調(diào)查，雙親都有狐臭的人腋臭發(fā)生幾率為80%，雙親只有一方有狐臭，遺傳幾率為50%。另外，精神或神經(jīng)系統(tǒng)受損時(shí)(如偏執(zhí)狂、精神分裂等)也可產(chǎn)生臭汗癥。腋臭與性別、種族差異有關(guān)。一般來(lái)說(shuō)，女性多于男性，白種人和黑種人多于黃種人。這主要與大汗腺的生理結(jié)構(gòu)和功能有關(guān)。腋臭對(duì)健康無(wú)影響，但因腋臭的刺鼻氣味使人感到特別的厭煩，聞到這種氣味的人大多掩鼻遠(yuǎn)離。這樣就給患有腋臭的人造成很大的心理負(fù)擔(dān)并有自卑感，從而影響工作和學(xué)習(xí)以及交際。

1根據(jù)異味大小判斷輕重程度

根據(jù)異味大小將腋臭分為弱、輕、中、強(qiáng)。即腋臭患者受大汗腺分泌的影響，但分泌量少，而且患者的氣味不是很大，在心里上壓力不是很大。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):腋下夾上紗布5～10min取下紗布有味，可診斷為弱。腋臭患者大汗腺分泌相對(duì)活躍，分泌量較高，患者腋窩經(jīng)常有潮濕感，氣味較濃，精神緊張后加重。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):腋下夾上紗布，取下來(lái)的紗布有味?？稍\斷為輕。腋臭患者大汗腺活動(dòng)活躍，分泌量高，患者腋窩潮濕，汗毛較多不易干燥，異味明顯，在劇烈運(yùn)動(dòng)后尤為明顯。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):脫下衣服，就能聞到味?？稍\斷為中。腋臭患者大汗腺活動(dòng)異?；钴S，分泌量大，患者腋窩部經(jīng)常有水濕樣表現(xiàn)，?？砂岩路父C下部位浸濕，異味相當(dāng)明顯?；颊邏毫艽?，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):進(jìn)屋一會(huì)兒就能聞到味?？稍\斷為強(qiáng)。明確腋臭的分度，可以幫助我們選擇適合的治療腋臭的方法。

腋臭的治療方法很多，主要有非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩大類[2]。程金龍[3]認(rèn)為外涂藥用于輕度腋臭治療有效，重度者應(yīng)采取手術(shù)切除一部分腋下大汗腺。只有中度腋臭可采用注射療法。大多數(shù)醫(yī)師認(rèn)為手術(shù)方法適合各種程度的腋臭患者。但筆者認(rèn)為應(yīng)選擇那些腋臭癥狀明確(周圍人明確聞到異味)且生活質(zhì)量顯著受到干擾的患者進(jìn)行治療，慎重對(duì)待那些對(duì)治療效果期望值過(guò)高，或者已經(jīng)對(duì)腋臭產(chǎn)生心理障礙的患者，畢竟腋臭異味屬于主觀癥狀，療效與患者的心理狀態(tài)密切相關(guān)[4]。

2腋臭的治療方法

2.1非手術(shù)治療方法:注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗澡，勤換內(nèi)衣，經(jīng)常保持腋窩部的干燥和清潔，少做過(guò)量的運(yùn)動(dòng)，少飲食刺激性的食物，保持生活規(guī)律，情緒穩(wěn)定，這樣可以減少臭味的散發(fā)。

2.1.1香辟法:局部應(yīng)用對(duì)腋臭有抑制作用的香露以去除臭味。短時(shí)間有效。

2.1.2外搽法:可用25%氯化鋁溶液、5%甲醛酒精、腋臭散或枯礬散經(jīng)常敷擦。通過(guò)外搽含香料的止汗、抗菌藥物，使局部皮膚蛋白凝固，從而起到了破壞毛囊、汗腺的開(kāi)口的作用，使汗液分泌及排泄減少，但因其不能徹底破壞汗腺，故也只能起到緩解的作用，該法比較適合腋臭較輕的患者。

2.2手術(shù)治療方法:包括注射療法、物理療法和手術(shù)切除與刮除等3類[5]。

2.2.1注射療法:通常使用乙醇注射液、5-氟脲嘧啶注射液、曲安奈德A、消痔靈注射液、注射肉毒桿菌毒素等在腋部皮膚注射，使皮下組織纖維化和蛋白變性，導(dǎo)致大汗腺萎縮和導(dǎo)管閉塞，從而有效地抑制大汗腺的分泌，達(dá)到治療作用，此法容易造成局部組織壞死。

用容積比6:3:1的無(wú)水酒精、2%普魯卡因、1%利多卡因混合溶液做腋窩下局部皮下注射，每側(cè)10ml，以破壞汗腺[2]。

采用5-氟脲嘧啶(5-Fu)注射液10ml+無(wú)水酒精(95%乙醇)5m1+2%利多卡因5ml，于20ml注射器中混勻備用，患者取仰臥位，充分暴露腋窩三角區(qū)，常規(guī)備皮、消毒、鋪孔巾，選擇7號(hào)長(zhǎng)針頭從腋毛區(qū)外緣正中進(jìn)針，沿其真皮與皮下淺筋膜間到對(duì)側(cè)內(nèi)緣中點(diǎn)，邊退針邊推藥，至進(jìn)針點(diǎn)到皮下為止。按同樣方法呈放射狀注射至其他區(qū)域，根據(jù)面積大小每側(cè)注射藥量為10～20ml，不宜注射太深或太淺，勿將藥液溢出針眼。局部按摩5min后用滅菌紗布覆蓋[6]。

曲安奈德A局部注射治療腋臭。給予曲安奈德A 50mg腋毛區(qū)局部注射 ，注射深度達(dá)真皮下層?？傆行蕿?8.5%。用10ml注射器，7號(hào)針頭，抽取2%利多卡因5ml和曲安奈德A 50mg混合藥液共10ml，進(jìn)行充分混合?；颊呷⊙雠P位，手上舉抱頭，充分暴露腋窩部位，在距離腋毛區(qū)邊緣0.5cm處進(jìn)針，進(jìn)針角度與皮膚表面呈15°角，進(jìn)針后針尖上挑，發(fā)現(xiàn)有阻力時(shí)開(kāi)始注射藥液，使皮膚表面呈蒼白色并形成桔皮樣外觀?；旌纤幰盒杈鶆蜃⑸渲琳麄€(gè)腋毛區(qū)。術(shù)后予碘酒、酒精消毒，無(wú)菌紗布覆蓋。囑咐患者1周內(nèi)避免局部沾水。兩周后同法治療另一側(cè)[7]。消痔靈注射液與等量2%利多卡因混合腋下注射治療腋臭[5]。

近年有文獻(xiàn)報(bào)道局部注射肉毒桿菌毒素治療腋臭。專家們根據(jù)肉毒桿菌毒素的作用機(jī)制推測(cè)肉毒桿菌毒素可通過(guò)抑制膽堿能作用抑制頂泌汗腺等腺體的分泌，使汗液分泌減少，從而達(dá)到治療腋臭的目的。但據(jù)王琳[8]報(bào)道，A型肉毒毒素(botulinum toxin-A，BTX-A)治療腋窩多汗癥有效，副作用輕微。BTX-A治療多汗癥所伴有的腋臭療效欠佳，對(duì)單純的腋臭治療基本無(wú)效。

2.2.2物理療法:電解或電灼治療腋臭，原理是將金屬針沿毛發(fā)生長(zhǎng)方向刺入毛囊，然后應(yīng)用熱效應(yīng)損傷毛囊，進(jìn)而破壞頂泌汗腺。該方法簡(jiǎn)便易行，損傷小，所需設(shè)備相對(duì)便宜。其缺點(diǎn)在于:①費(fèi)時(shí)費(fèi)力，需要一個(gè)個(gè)毛囊插入，在每個(gè)毛囊中還需停留一段時(shí)間;②刺入皮內(nèi)不易恰當(dāng)掌握深淺，致使有時(shí)療效不佳，有時(shí)治療過(guò)度產(chǎn)生增生性瘢痕。微波與射頻治療腋臭也是利用熱效應(yīng)破壞毛囊，標(biāo)靶是腋窩毛發(fā)密集區(qū)域。雖然該技術(shù)操作很方便，但是同樣存在治療深淺度不易掌握的缺點(diǎn)，治療面積過(guò)大過(guò)深，較易出現(xiàn)并發(fā)癥;治療范圍過(guò)于局限，療效又大打折扣。另外微波治療不像電解電灼那樣有針對(duì)性，對(duì)毛囊周圍正常組織損傷也比較大，有時(shí)治療局部炎癥反應(yīng)較重。

激光治療是一種籠統(tǒng)的稱謂，激光種類繁多，而且新技術(shù)層出不窮。CO2激光是熱效應(yīng)激光，應(yīng)用于腋臭治療相對(duì)副作用較大。還有人采用脫毛激光治療腋臭，理論依據(jù)是頂泌汗腺與毛囊共同構(gòu)成1個(gè)單元，當(dāng)毛囊被激光選擇性破壞時(shí)，頂泌汗腺也會(huì)受到破壞。事實(shí)證明該方法有一定療效，但是往往治療不徹底[4]。

2.2.3手術(shù)療法:已報(bào)道的手術(shù)方法有多種，如腋窩皮膚切除術(shù)、汗腺層搔刮術(shù)、S型切開(kāi)薄皮瓣法、腺層破碎吸引術(shù)、汗腺層剪除術(shù)、汗腺層剪除與局部皮膚切除聯(lián)合應(yīng)用以及交感神經(jīng)切斷術(shù)等，可根據(jù)具體情況加以選擇[5]。

2.2.3.1切除腋毛區(qū)皮膚縫合法:將有腋毛部位的皮膚組織梭形切除，然后將皮膚拉攏縫合，此法能徹底治療腋臭，但術(shù)后遺留瘢痕明顯，有時(shí)瘢痕攣縮會(huì)影響上臂的活動(dòng)度。一般只對(duì)于手術(shù)后復(fù)發(fā)和腋下原有皮膚切除縫合法瘢痕的男性成年患者適用[9]。

2.2.3.2汗腺層搔刮術(shù):經(jīng)腋窩中央小切口，用銳性搔刮器或刮匙做皮下汗腺層騷刮。為了減少傷口張力，于是有人探索切開(kāi)皮膚(不切除皮膚)，通過(guò)切口在腋毛區(qū)范圍內(nèi)充分皮下游離，然后從皮膚底面刮除皮下組織，甚至部分真皮深部組織，一般說(shuō)來(lái)所刮皮膚呈現(xiàn)出紫紅色就治療到位了。這種方法目前還在廣泛使用，只是切口設(shè)計(jì)和搔刮工具被不斷改進(jìn)。因?yàn)榍锌谠介L(zhǎng)越易形成顯著瘢痕，故此切口長(zhǎng)度越來(lái)越小，甚至減少到1cm大小，也就是所謂的微小切口術(shù)式。今天切口的形狀有直線形、S形、W形等，主要目的是改變切口張力方向，減少瘢痕形成。就切口位置而言，有的被放置在腋毛區(qū)中央，有的被放置在腋毛區(qū)上緣或下緣。總之各種切口設(shè)計(jì)各有利弊。搔刮所使用的器具，如刮匙等，也不斷被改進(jìn)，越來(lái)越方便順手[4]。改良根治術(shù)手術(shù)方法:患者取仰臥位，雙側(cè)上肢屈肘掌心向上置于枕后，使腋部充分顯露，用甲紫沿腋毛邊緣畫(huà)線標(biāo)記手術(shù)范圍(腋毛外緣0.5～1.0cm)和手術(shù)切口(腋毛區(qū)中部沿腋下皮膚皺褶線橫切口2.5～3.0cm)，作為腋部皮下剝離范圍，備皮，常規(guī)消毒鋪巾，用0.5%利多卡因(含1/10萬(wàn)U腎上腺素)局部麻醉，使術(shù)區(qū)組織堅(jiān)實(shí)、腫脹。切開(kāi)皮膚，深達(dá)真皮與脂肪層交界處，向四周鈍性潛行分離達(dá)標(biāo)記線范圍形成一術(shù)腔，充分刮除附著于真皮的脂肪球，破壞毛囊、皮脂腺、汗腺等組織，直視下用組織剪仔細(xì)剪除殘留的脂肪組織、汗腺組織等。用生理鹽水紗布濕敷創(chuàng)面5～10min，確定無(wú)活動(dòng)性出血后，縫合切口。于切口下端向腔洞內(nèi)置一皮片引流，碘伏消毒術(shù)區(qū)，多層無(wú)菌紗布均勻覆蓋，用繃帶肩關(guān)節(jié)“8”字形加壓包扎。常規(guī)使用抗生素及止血藥。術(shù)后48h內(nèi)拔除引流條，視傷口情況每天或隔天換藥，上肢制動(dòng)，術(shù)后7～9 天拆線[10]。

2.2.3.3 S型切開(kāi)薄皮瓣法:沿腋窩長(zhǎng)軸設(shè)計(jì)S型切口線，形成兩個(gè)橢圓形皮瓣，將皮瓣下的毛囊及皮下淺層脂肪修剪，變成薄層皮瓣，再?gòu)?fù)位縫合，此法皮膚張力小，術(shù)后瘢痕不明顯，毛囊、汗腺去除徹底，不易復(fù)發(fā)，但修剪不當(dāng)容易造成切口緣皮瓣組織壞死。

2.2.3.4腺層破碎吸引術(shù):經(jīng)腋窩中央小切口，用組織剪或血管鉗在腋毛區(qū)皮下脂肪層做廣泛潛行分離，用銳性搔刮器做皮下搔刮，然后用負(fù)壓吸引器通過(guò)吸引管做類似脂肪抽吸術(shù)，插入吸頭按順序進(jìn)行拉鋸式抽吸，將頂泌汗腺刮除或利用超聲波將汗腺層破壞，再用吸引器將汗腺吸除。此法痛苦小，術(shù)后愈合快，瘢痕小，安全，效果滿意，但抽吸時(shí)動(dòng)作粗暴會(huì)造成表皮的壞死。

2.2.3.5汗腺層剪除術(shù):經(jīng)局部皮膚切口，用剪刀將汗腺層做皮下剪除。

2.2.3.6汗腺層剪除與局部皮膚切除聯(lián)合應(yīng)用:將上述兩種方法聯(lián)合應(yīng)用。手術(shù)切口有多種變化，如四瓣切口法和S形切口法、

2.2.3.7交感神經(jīng)切斷術(shù):在斜方肌的外側(cè)將支配腋窩頂泌汗腺的交感神經(jīng)切斷，降低頂泌汗腺的功能，目前已很少應(yīng)用。

腋臭的治療，越來(lái)越朝著微創(chuàng)小切口、治療效果徹底、避免復(fù)發(fā)的方向發(fā)展。對(duì)于手術(shù)方法的選擇也在嘗試著用各種術(shù)式的優(yōu)勢(shì)進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用以達(dá)到上述目的。如陳達(dá)[11]報(bào)道的微切口皮下激光外科技術(shù)治療腋臭，是經(jīng)皮膚微切口將波長(zhǎng)1064NMND:YAG低能量激光光纖插入皮下治療腋臭的一種新方法。羅文[12]報(bào)道用半導(dǎo)體激光結(jié)合超脈沖CO2激光治療腋臭的方法及劉玲[13]等報(bào)道了用改良平行小切口輔助電灼法根治腋臭癥等。

對(duì)于手術(shù)治療的效果，患者應(yīng)當(dāng)有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)。許多患者總希望治療之后身上一點(diǎn)味道都沒(méi)有了，這是不切合實(shí)際的。因?yàn)槭中g(shù)治療的部位只是腋下，而非全身，而身體的氣味除了來(lái)自腋下，還有軀干皮膚的氣味，沒(méi)有腋臭的人長(zhǎng)時(shí)間不洗澡，身上或腋下也會(huì)散發(fā)出一種酸酸的汗臭味。因此，手術(shù)治療后腋下的臭味沒(méi)有了，但像正常人一樣的體味還是存在的。

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[收稿日期]2010-07-20

編輯/何志斌