封閉負(fù)壓技術(shù)治療各種術(shù)后傷口裂開(kāi)

[摘要]目的:觀察封閉負(fù)壓技術(shù)治療外科手術(shù)后傷口裂開(kāi)的臨床效果及總結(jié)應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。方法:從2007年5月至2009年12月，采用封閉負(fù)壓技術(shù)治療各類外科術(shù)后傷口裂開(kāi)患者17例，其中男10例，女7例，平均年齡41歲。創(chuàng)面面積為0.5cm×3.2cm～5.5cm×18.6cm，創(chuàng)面形成時(shí)間為8～94天，期間采用常規(guī)濕敷或中藥換藥治療傷口未愈。給予-120mmHg～-150mmHg負(fù)壓持續(xù)吸引，治療時(shí)間為6～37天。結(jié)果:10例經(jīng)封閉負(fù)壓治療后創(chuàng)面直接愈合，其余7例創(chuàng)面清潔，肉芽組織新鮮，傷口縮小，4例清創(chuàng)縫合，2例行局部皮瓣轉(zhuǎn)移，1例行皮片移植修復(fù)，傷口均一期愈合。術(shù)后隨訪2～12個(gè)月，所有傷口愈合良好，無(wú)再次裂開(kāi)。結(jié)論:封閉負(fù)壓技術(shù)簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)，能有效促進(jìn)傷口清潔，加快肉芽組織生長(zhǎng)，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，適合治療各種外科術(shù)后傷口裂開(kāi)，有較高的臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]封閉負(fù)壓技術(shù);傷口裂開(kāi);創(chuàng)面愈合

[中圖分類號(hào)]R632[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455(2010)08-1117-03

Vacuum assisted closure technique for treating postoperative wound dehiscences

LI Jing，LV Xiao-xing，JIANG Li，LI Jin-qing，LI Wang-zhou，CHEN Shao-zong，LI Xue-yong，LI Yue-jun

(Department of Plastic and Burns Surgery， Tangdu Hospital， the Fourth Military Medical University， Xi'an 710038，Shaanxi，China)

Abstract:ObjectiveTo summarize the methods and clinical effect of treating postoperative wound dehiscences with Vacuum Assisted Closure (VAC) technique.MethodsFrom May 2007 to December 2009，VAC was employed to treat 17 patients with wound dehiscences after operation that could not be closed immediately，including 10 males and 7 females with a mean age of 41 years old. The size of the wounds ranged from 0.5cm×3.2cm to 5.5cm×18.6cm，and all the wounds had been managed using saline-soaked gauze dressings or the traditional Chinese medicine for 8 to 94 days with no signs of healing. VAC was maintained on a continuous mode with a negative pressure of -120mmHg to -150mmHg. The wounds had been treated for 6 days to 37 days.ResultsTen of the 17 wounds achieved healing directly after VAC therapy. Seven other wounds developed healthy granulation tissue and contracted size. Stable cutaneous coverage were achieved by surgical debridment and suture，local skin flap transplantation，or skin grafting. All the cases were followed up for 2 months to 12 months. No infection or reopening of the wounds were observed.ConclusionsVAC technique is simple，noninvasive and effective in keeping wound clean，promoting growth of granulation tissue and accelerating wound closure. So it deserves to be popularized for treating a variety of wound dehiscences.

Key words: vacuum assisted closure;wound dehiscence; wound healing

傷口裂開(kāi)是外科手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，形成的原因除了感染、血腫、積液、皮膚張力過(guò)大等局部因素外，還受患者全身情況的影響，如營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力低下、合并糖尿病、外周血管病變等基礎(chǔ)疾病以及接受放療、化療、激素治療等，均對(duì)傷口愈合不利。此外，縫合不良或術(shù)后包扎、固定處理不當(dāng)?shù)纫彩菍?dǎo)致傷口裂開(kāi)的原因之一。常規(guī)的治療方法以濕敷換藥為主，輔以沖洗、引流，局部應(yīng)用抗菌藥物、中成藥、生物敷料或創(chuàng)面生長(zhǎng)因子等。雖然對(duì)大多數(shù)病例行之有效，然而對(duì)一些伴有深部組織感染或竇道形成、組織缺損多、水腫嚴(yán)重或局部血循環(huán)不佳的患者，換藥時(shí)間長(zhǎng)，治療效果常不理想。不僅影響到原發(fā)病的預(yù)后，而且由于傷口遷延不愈，給患者帶來(lái)較大的精神負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可能成為引發(fā)醫(yī)患糾紛的因素。

封閉負(fù)壓吸引(Vacuum Assisted Closure， VAC)是一項(xiàng)創(chuàng)面治療的新技術(shù)，它是將可調(diào)控的負(fù)壓以持續(xù)或間斷的模式均勻作用于創(chuàng)面，同時(shí)以封閉性貼膜維持局部密閉的環(huán)境。這項(xiàng)技術(shù)利用負(fù)壓的機(jī)械和生物學(xué)效應(yīng)以及貼膜的密封作用來(lái)促進(jìn)創(chuàng)面愈合，在治療機(jī)制上與傳統(tǒng)換藥方法不同。資料顯示其具有減輕組織水腫、縮小創(chuàng)口、降低細(xì)菌計(jì)數(shù)、促進(jìn)血管新生和肉芽組織形成的作用，能顯著促進(jìn)創(chuàng)面愈合[1-2]。為探索VAC技術(shù)治療術(shù)后傷口裂開(kāi)的臨床效果，從2007年5月到2009年12月，我們采用該技術(shù)治療不同類型的傷口裂開(kāi)患者17例，效果滿意，報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料:2007年5月～2009年12月我科收治17例傷口裂開(kāi)的患者，其中男10例，女7例，年齡15～66歲，平均41歲，均因常規(guī)換藥效果不佳而轉(zhuǎn)入或門(mén)診收入我科。原發(fā)病因:外傷合并骨折術(shù)后4例，開(kāi)胸術(shù)后3例，皮膚撕脫傷清創(chuàng)縫合術(shù)后3例，剖腹術(shù)后3例，剖腹產(chǎn)術(shù)后1例，臀部淋巴瘤切除術(shù)后1例，頸部血管瘤切除術(shù)后1例，腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)后1例。創(chuàng)面部位:腹部4例，胸背部4例，足部3例，大腿2例，臀部1例，小腿1例，頸部1例，腹股溝區(qū)1例。創(chuàng)面大小為0.5cm×3.2cm～5.5cm×18.6cm，形成時(shí)間8天～94天。

1.2治療方法:先清創(chuàng)，包括去除傷口內(nèi)壞死組織、清理血腫和積液、刮除老化肉芽、開(kāi)放竇道以及沖洗、消毒等，通?？稍趽Q藥室完成。然后應(yīng)用封閉負(fù)壓治療:使用自主研制的VAC套裝敷料，先將海綿敷料裁剪成創(chuàng)面形狀，然后在負(fù)壓引流管的創(chuàng)口端剪數(shù)個(gè)側(cè)孔后插入敷料中，連同敷料一起移至創(chuàng)面，再用透明封閉貼膜將其密封粘貼于創(chuàng)緣。引流管的另一端連接引流瓶和負(fù)壓調(diào)節(jié)裝置，最后接入中心負(fù)壓。采用-120mmHg～-150mmHg負(fù)壓持續(xù)吸引的方式，間隔2～3天換藥。換藥時(shí)先進(jìn)行必要的清創(chuàng)、消毒，再使用負(fù)壓敷料。當(dāng)創(chuàng)面深在或有竇道形成時(shí)，可將海綿敷料或引流管插入創(chuàng)口內(nèi)，換藥時(shí)根據(jù)愈合情況逐漸退出。對(duì)本組中6例伴有深部組織感染的患者，同時(shí)給予抗生素溶液滴注沖洗。換藥時(shí) 另取一根滴注管埋置在感染灶附近，一并用貼膜封閉，給予負(fù)壓治療。治療結(jié)束的標(biāo)準(zhǔn)為創(chuàng)面閉合或創(chuàng)面愈合條件較好，可以采用縫合或皮瓣轉(zhuǎn)移、皮片移植等手段閉合，或者因出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)需要終止治療。患者在治療期間如需暫時(shí)離開(kāi)病房，可夾閉引流管后脫離吸引裝置，待回到病房后消毒管口再次連接。

2結(jié)果

本組傷口采用負(fù)壓治療的時(shí)間為6天～37天，換藥次數(shù)為2次～13次。臨床觀察發(fā)現(xiàn):封閉負(fù)壓治療后傷口快速清潔，肉芽組織增生顯著，竇道可部分或完全閉合，創(chuàng)口變淺或縮窄，創(chuàng)面愈合時(shí)間較常規(guī)換藥方法縮短。其中10例經(jīng)負(fù)壓治療10天～37天后直接愈合，其余7例愈合條件明顯改善，4例清創(chuàng)縫合，2例采用局部皮瓣轉(zhuǎn)移，1例采用皮片移植修復(fù)，創(chuàng)面均一期愈合。治療期間除2例出現(xiàn)創(chuàng)緣皮膚過(guò)敏，經(jīng)暫停負(fù)壓治療后癥狀消失外，其余患者未出現(xiàn)過(guò)敏、劇烈疼痛、大出血或創(chuàng)面干燥壞死等不良反應(yīng)。所有患者獲隨訪2～12個(gè)月，傷口均無(wú)感染、破潰或再次裂開(kāi)。

3典型病例

3.1 病例1:女，58歲，因右臀部淋巴瘤切除術(shù)后65天傷口不愈收住我科。查體見(jiàn)右臀部縱行S形術(shù)后切口瘢痕，長(zhǎng)約35cm。切口上段可見(jiàn)約4.1cm×8.0cm創(chuàng)面，有較多壞死組織及分泌物，深及肌層。創(chuàng)面外下方可見(jiàn)竇道形成，竇口直徑約0.8cm，深約6cm，與創(chuàng)面深部相通，有黃褐色污穢滲液流出(圖1A)。入院后在局麻下清創(chuàng)，去除創(chuàng)面內(nèi)壞死組織及分泌物，清理竇道，傷口沖洗、消毒，給予封閉負(fù)壓治療，引流管置于創(chuàng)口內(nèi)竇道下方(圖 1B)。治療14天后創(chuàng)面清潔，肉芽組織新鮮，傷口縮小，竇道閉合(圖 1C)。行清創(chuàng)縫合閉合傷口。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，傷口愈合良好，無(wú)感染、破潰或再次裂開(kāi)(圖 1D)。

3.2 病例2:男，51歲，以惡性胸腺瘤術(shù)后傷口不愈47天收住我科。查體見(jiàn)胸部正中縱行術(shù)后切口瘢痕，長(zhǎng)約19cm。在切口上、下段分別有1.5cm×2.1cm和0.5cm×3.2cm傷口裂開(kāi)，創(chuàng)緣紅腫，創(chuàng)面深及胸骨表面，傷口內(nèi)有較多黃褐色滲液(圖 2A)。入院后行傷口清創(chuàng)、局部沖洗，給予封閉負(fù)壓治療。間隔2天～3天換藥，治療17天后兩個(gè)傷口均自行愈合(圖 2B)。

4討論

4.1 術(shù)后傷口裂開(kāi)多存在局部愈合條件不佳，如感染、水腫、積液、皮膚張力過(guò)大、血循環(huán)差或組織營(yíng)養(yǎng)不良等。治療中如能有效控制或消除上述因素，則創(chuàng)面修復(fù)條件改善，傷口趨于愈合;否則就可能遷延不愈，形成慢性創(chuàng)面。濕敷換藥雖然有效，但是治療作用較為單一，主要以清潔創(chuàng)面為主。目前雖然已有多種局部外用的抗感染、促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)的藥物或化腐生肌的中成藥，但是換藥時(shí)間往往較長(zhǎng)，治療效果有時(shí)不理想。

4.2 在本組治療過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)采用封閉負(fù)壓治療傷口裂開(kāi)較以往的濕敷換藥方法有明顯優(yōu)勢(shì):引流通暢，創(chuàng)面清潔，肉芽組織生長(zhǎng)快，創(chuàng)口縮小顯著。部分小或淺在的創(chuàng)面可以快速、直接愈合;一些伴有深部感染或組織愈合能力差的創(chuàng)面經(jīng)過(guò)負(fù)壓治療后感染得到有效控制，肉芽組織快速生長(zhǎng)使竇道變淺或創(chuàng)口縮小，降低了手術(shù)難度，提高了手術(shù)成功率，縮短了治療時(shí)間。其機(jī)理除了持續(xù)引流維持創(chuàng)面清潔、減輕感染[3]外，還可能與下列因素有關(guān):負(fù)壓的微結(jié)構(gòu)應(yīng)力(micromechanical forces)促進(jìn)修復(fù)細(xì)胞增殖[4]，改善微循環(huán)[5]，促進(jìn)血管新生[6]，減輕組織間隙水腫從而促進(jìn)淋巴循環(huán)和營(yíng)養(yǎng)交換[7]，及時(shí)清除代謝產(chǎn)物、調(diào)節(jié)基質(zhì)金屬蛋白酶的含量[8-9]等。

4.3 在治療過(guò)程中有2例患者出現(xiàn)創(chuàng)緣貼膜部位皮膚紅疹，伴有瘙癢，考慮由貼膜引起的皮膚過(guò)敏，暫停負(fù)壓治療，去除敷料后未做特殊處理，1-2天后癥狀消失。其中一例患者采用清創(chuàng)縫合閉合創(chuàng)口，另一例調(diào)整貼膜位置后繼續(xù)行負(fù)壓治療7天，創(chuàng)面愈合。其余患者未出現(xiàn)過(guò)敏、劇烈疼痛、大出血、創(chuàng)面干性壞死等不良反應(yīng)。雖然治療期間患者的日?；顒?dòng)受到較大限制，通常只能攜帶引流管在床旁活動(dòng)，但多數(shù)患者(14/17)認(rèn)為負(fù)壓治療較常規(guī)換藥次數(shù)少，痛苦小，更容易耐受。

4.4 總結(jié)應(yīng)用封閉負(fù)壓治療的經(jīng)驗(yàn)如下:①治療前應(yīng)對(duì)傷口進(jìn)行較為徹底的清創(chuàng)，包括去除壞死組織和感染灶、開(kāi)放竇道、沖洗引流等;②使用負(fù)壓敷料時(shí)可將海綿或引流管探入到創(chuàng)口內(nèi)或竇道中，既便于徹底引流，又利于縮小竇道;③可利用封閉性貼膜將兩側(cè)創(chuàng)緣向中心牽拉，起到減張的作用;④對(duì)于感染嚴(yán)重或有骨髓炎風(fēng)險(xiǎn)等的創(chuàng)口，可在應(yīng)用封閉負(fù)壓的同時(shí)給予抗生素溶液滴注沖洗，達(dá)到一舉兩得的效果;⑤我們根據(jù)實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果使用-120mmHg～-150mmHg負(fù)壓，發(fā)現(xiàn)該負(fù)壓有助于減輕組織水腫、促進(jìn)傷口縮小及刺激修復(fù)細(xì)胞增殖[2]，更深入的機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。

4.5 總之，封閉負(fù)壓技術(shù)簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)，適用于多種術(shù)后裂開(kāi)創(chuàng)面，能顯著促進(jìn)傷口清潔、肉芽組織生長(zhǎng)和創(chuàng)面縮小，縮短治療時(shí)間，減輕患者痛苦，是一種值得推廣的治療方法。

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[收稿日期]2010-05-21 [修回日期]2010-07-11

編輯/張惠娟