臀部穿支皮瓣在褥瘡修復(fù)中的應(yīng)用

[摘要]目的:探討臀上或臀下穿支皮瓣修復(fù)臀部褥瘡的方法及效果。方法:采用臀上或臀下穿支皮瓣修復(fù)臀部褥瘡共9例。皮瓣面積為6cm×10cm～8cm×20cm，覆蓋受區(qū)潰瘍大小為4cm×7cm～7cm×18cm。結(jié)果:術(shù)后皮瓣全部成活，隨訪3個月～1年半，皮瓣質(zhì)地良好，外形不臃腫，供區(qū)愈合良好。結(jié)論:臀上或臀下穿支皮瓣血運(yùn)可靠，設(shè)計靈活，手術(shù)切取簡便安全，保留臀大肌，供區(qū)無須植皮，是修復(fù)臀部褥瘡創(chuàng)面的理想方法。

[關(guān)鍵詞]臀上動脈;臀下動脈;褥瘡;修復(fù);穿支皮瓣

[中圖分類號]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[文章編號]1008-6455(2010)08-1127-03

Application of gluteal artery flap in repair of sacral bedsore

ZHOU Zhong-zhi，HUANG Xin-ling，SHU Wei，CHEN Li，XIAO Ning，ZHOU Zhong-ping

(Hunan Fire General Hospital of Forced Police，Changsha 410008，Hunan，China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the methods and effects of the superior and inferior gluteal artery flap in the repair of sacral bedsore.Methods The superior and inferior gluteal artery flap were used to repair the sacral bedsore in 9 cases. The area of skin flap was 6cm×10cm～8cm×20cm，the area of ulcerated area was 4cm×7cm～7cm×18cm.ResultsAll the skin flaps were survived after operation. Cases were followed up from three months to One and half a year. The texture，functions and appearance of flaps were fine，and the donor site heal well.Conclusions The superior and inferior gluteal artery flaps which have reliable blood supply and could be transferred simply and safely， is an ideal method to repair the sacral bedsore with preserve the muscle of gluteal maximums.Donor site recover well without skin grafting.

Key words: superior gluteal artery; inferior gluteal artery，bedsore; repair;artery flap

褥瘡(壓瘡，壓力性潰瘍)是由于大面積燒傷、腦溢血、腦外傷、脊柱損傷等原因?qū)е麻L期臥床，局部組織長期受壓，造成血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而導(dǎo)致的軟組織潰爛甚至壞死。褥瘡容易發(fā)生在骨突部位，尤其多發(fā)生骶尾部、大轉(zhuǎn)子部位和坐骨部位。由于長期負(fù)重受壓、摩擦， 單純局部換藥，植皮容易出現(xiàn)反復(fù)潰破，經(jīng)久不愈，傳統(tǒng)的局部皮瓣和臀大肌皮瓣修復(fù)都有其不足，近年來利用臀部穿支皮瓣修復(fù)臀部褥瘡，是一種較為理想的方法[1-4]。2005年6月以來，筆者利用臀上和臀下穿支皮瓣，依據(jù)創(chuàng)面情況，采用單葉、雙葉或多葉等穿支皮瓣修復(fù)臀部褥瘡9例，收到了良好的效果。

1資料和方法

1.1 臨床資料:本組9例，男性5例，女性4例，年齡最大者83歲，年齡最小者34歲，平均53 歲。糖尿病患者2例。褥瘡形成至整復(fù)間隔時間最長者8年，最短者5個月，最大創(chuàng)面為7cm×18cm，最小創(chuàng)面為4cm×7cm，褥瘡深度達(dá)骨面。4例發(fā)生在骶尾部，3例發(fā)生在大轉(zhuǎn)子部位和2例發(fā)生坐骨部。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前評估:評估患者全身情況良好，創(chuàng)面無急性炎癥、無積膿，能耐受手術(shù);必要時要予以輸血、補(bǔ)充人血白蛋白等營養(yǎng)支持，控制血糖等。充分估計創(chuàng)面范圍，包括潛在的潰瘍和瘢痕創(chuàng)面。術(shù)前利用多譜勒超聲血流儀測定褥瘡創(chuàng)面周圍皮膚穿支分布、血流狀態(tài)、口徑大小，尤其老年人更需注意創(chuàng)周血流情況。

1.2.2 皮瓣設(shè)計: 依據(jù)多譜勒超聲血流儀測定褥瘡創(chuàng)面周圍皮穿支的分布情況，用龍膽紫標(biāo)明最明顯穿支點，測量褥瘡創(chuàng)面大小，以穿支點為軸心，設(shè)計出皮瓣范圍。可切取最大面積臀上動脈穿支皮瓣為10cm×20cm。

1.2.3 創(chuàng)面處理:根據(jù)臀部褥瘡潰瘍大小、周圍瘢痕情況，切除壞死、肉芽及周圍瘢痕組織，用過氧化氫、生理鹽水、慶大鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，電凝徹底止血。

1.2.4 皮瓣切取:依據(jù)皮瓣設(shè)計線，依次切開皮膚，皮下組織，部分深筋膜肌膜，從外周向褥瘡創(chuàng)面逐漸分離并確認(rèn)穿支血管蒂，保留1～2支穿支血管蒂，蒂部保留部分肌袖，便于保護(hù)穿支血管蒂，防止血運(yùn)障礙，將皮瓣旋轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面，放引流條;供區(qū)直接縫合。

1.2.5 術(shù)后處理:術(shù)后無菌包扎，注意勿過度加壓，保持局部溫度。術(shù)后2天拔除引流條，10天皮瓣間斷拆線，術(shù)后12天全部拆除縫線。

1.3 結(jié)果:本組9例臀部褥瘡，經(jīng)臀上動脈和臀下動脈穿支皮瓣移植整復(fù)，術(shù)后皮瓣均成活良好，無供區(qū)血清腫、皮瓣壞死、感染等其他并發(fā)癥發(fā)生。經(jīng)3個月～1年6月隨訪，臀部功能完全恢復(fù)，無一例出現(xiàn)褥瘡復(fù)發(fā)，效果滿意。

1.4 典型病例

1.4.1 某男，83歲，腦溢血后癱瘓褥瘡病程8年，患者骶尾部潰瘍(圖1A)。依據(jù)多譜勒超聲血流儀測定褥瘡創(chuàng)面周圍皮穿支的分布情況，用龍膽紫標(biāo)明最明顯血流點;手術(shù)于連硬膜外麻醉下進(jìn)行，沿潰瘍面周圍1cm切除瘢痕潰瘍組織，達(dá)骶尾骨膜，形成創(chuàng)面，創(chuàng)面大小為7cm×11cm，用過氧化氫、生理鹽水、慶大鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，電凝徹底止血，待皮瓣覆蓋(圖1B);測量褥瘡創(chuàng)面大小，以穿支血流點為中心，褥瘡創(chuàng)面緣為底，設(shè)計出皮瓣范圍。依據(jù)皮瓣設(shè)計線，依次切開皮膚，皮下組織，部分深筋膜肌膜，從外周向褥瘡創(chuàng)面逐漸分離并確認(rèn)臀上動脈穿支血管蒂，保留1支穿支血管蒂，蒂部保留部分結(jié)締組織和少許肌肉組織，將皮瓣旋轉(zhuǎn)180°覆蓋創(chuàng)面，“1”號縫線縫合固定，放置引流條;供區(qū)“1”號縫線直接縫合?；颊咝g(shù)后皮瓣成活良好，隨訪6個月，骶尾部外觀滿意，無潰瘍(圖1C)。

1.4.2 某女，45歲，車禍后癱瘓褥瘡病程2年，患者骶尾部潰瘍(圖2A)。依據(jù)多譜勒超聲血流儀測定褥瘡創(chuàng)面周圍皮穿支的分布情況，用龍膽紫標(biāo)明最明顯血流點;手術(shù)于硬膜外麻醉下進(jìn)行，沿潰瘍面周圍1cm切除瘢痕潰瘍組織，達(dá)骶尾骨膜，形成創(chuàng)面，創(chuàng)面大小為4cm×9cm，用過氧化氫、生理鹽水、慶大鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，電凝徹底止血，待皮瓣覆蓋(圖2B);測量褥瘡創(chuàng)面大小，以穿支血流點為中心，褥瘡創(chuàng)面緣為底，設(shè)計出皮瓣范圍。依據(jù)皮瓣設(shè)計線，依次切開皮膚，皮下組織，部分深筋膜肌膜，從外周向褥瘡創(chuàng)面逐漸分離并確認(rèn)臀動脈穿支血管蒂，保留1支穿支血管蒂，蒂部保留部分結(jié)締組織和少許肌肉組織，將皮瓣旋轉(zhuǎn)90°覆蓋創(chuàng)面，“1”號縫線縫合固定，放置引流條;供區(qū)“1”號縫線直接縫合?；颊咝g(shù)后皮瓣成活良好，骶尾部外觀滿意，無潰瘍(圖2C)。

2討論

早在1984年我國解剖學(xué)者沈懷亮[5]在《臨床應(yīng)用解剖學(xué)雜志》上報道了“臀區(qū)肌皮穿支”的定位定量研究結(jié)果，并提出:雖然臀區(qū)血供存在多源性，但臀上動脈和臀下動脈穿支是臀區(qū)皮膚的主要血供來源，可以考慮以其穿支血管為軸設(shè)計皮瓣。到20世紀(jì)90年代“穿支皮瓣”廣泛應(yīng)用后，有關(guān)報道日益增多，近年報道更多[6-10]，其中胡斯旺等人在《中國臨床解剖學(xué)雜志》進(jìn)一步報道臀區(qū)穿支皮瓣的解剖研究結(jié)果，更明確的提出臀上動脈和臀下動脈的穿支皮瓣分布及其臨床中的應(yīng)用。

臀部穿支皮瓣分布廣泛，胡斯旺等報道[4]臀上動脈穿支≥0.5mm有(5±2)支，穿支血管分布區(qū)(69±56)cm2，每支穿支血供為(21±8)cm2;臀下動脈穿支≥0.5mm有(8±4)支，穿支血管分布區(qū)(177±38)cm2，每支穿支血供為(24±13)cm2;臀部穿支皮瓣定位以臀上動脈穿支宜在髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子的連線之內(nèi)側(cè)三分之二處進(jìn)行，臀下動脈穿支多出現(xiàn)在臀區(qū)中線中部沿大轉(zhuǎn)子向下方向。

臀部是人體睡覺受壓的重要部位，尤其對長期臥床患者來說，臀部尤顯重要。但是在臨床中，由于大多患者都為多年殘疾或大面積燒傷患者，該部位受到重視程度不夠，長期負(fù)重，形成潰瘍，潰瘍反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈，修復(fù)困難。

既往修復(fù)褥瘡，采用長期換藥、皮片移植、局部皮瓣或臀大肌皮瓣修復(fù)。但前兩者耐磨性差，反復(fù)潰破;局部皮瓣血運(yùn)不可靠，且皮瓣長寬比例有一定限制，蒂部臃腫旋轉(zhuǎn)受限;臀大肌皮瓣血運(yùn)豐富，術(shù)后成活良好，創(chuàng)傷大，損傷臀大肌，切取后局部功能影響較大，并且不美觀。

自2005年6月以來，筆者利用臀上和臀下穿支皮瓣，依據(jù)創(chuàng)面情況，采用單葉、雙葉或多葉等穿支皮瓣修復(fù)臀部(包括骶尾部、坐骨結(jié)節(jié)部位、大轉(zhuǎn)子部位)褥瘡9例，臨床上發(fā)現(xiàn)利用臀上和臀下穿支皮瓣修復(fù)該部有其如下優(yōu)點:①設(shè)計靈活，皮瓣旋轉(zhuǎn)角度大(最大可達(dá)360°);②臀上動脈穿支≥0.5mm有(5±2)支，臀下動脈穿支≥0.5mm有(8±4)支，一般只要保留1～2支穿支就可以保證皮瓣血運(yùn)，血運(yùn)可靠，手術(shù)切取簡便安全;③臀上和臀下穿支血管分布廣，皮瓣不需攜帶大量肌肉組織，能夠提供面積較大的薄皮瓣;④很多人報道臀上動脈穿支皮瓣修復(fù)骶尾褥瘡，其實臀上和臀下動脈穿支皮瓣都可以修復(fù)骶尾褥瘡，并且還可以修復(fù)大轉(zhuǎn)子和坐骨結(jié)節(jié)部位的褥瘡;骶尾部位受區(qū)以臀上動脈穿支皮瓣修復(fù)為主，坐骨結(jié)節(jié)部位受區(qū)以臀下動脈穿支皮瓣修復(fù)為主，大轉(zhuǎn)子部位以臀上和臀下穿支皮瓣修復(fù)為主;⑤可保留臀大肌，不損傷局部的的主要神經(jīng)和血管，最大程度減少對供區(qū)的功能損害;⑥供區(qū)無須植皮，減少其他部位的取皮創(chuàng)傷，減少患者血腫的發(fā)生;⑦術(shù)中出血量少，術(shù)后恢復(fù)快;⑧術(shù)區(qū)愈合快，臀部對稱性好，不影響美觀。

但應(yīng)用臀部動脈穿支皮瓣應(yīng)注意如下問題:①動脈穿支存在一定的變異性，術(shù)前應(yīng)用多普勒超聲確認(rèn)穿支位置;②老年患者，尤其伴有高血壓或糖尿病，要注意動脈硬化，影響血運(yùn)的可能;③臀下動脈穿支皮瓣分離時不要太深，易損傷坐骨神經(jīng);④外傷性軟組織損傷，臀部動脈穿支易受損傷，要注意判斷?？傊紊虾屯蜗麓┲ぐ晔切迯?fù)臀部褥瘡創(chuàng)面的一種很有價值的方法。

[參考文獻(xiàn)]

[1]柴益民，林漢東，馬心赤，等.穿支蒂皮瓣修復(fù)臀骶部軟組織缺損[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2005，19(7):539-540.

[2]徐云欽，梁再躍，馮小云，等.以臀上動脈淺支穿支為蒂分葉皮瓣修復(fù)骶尾部軟組織缺損[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2007，21(8):850-853.

[3]徐志軍，李利平，鄭軍.應(yīng)用臀上動脈穿支島狀皮瓣修復(fù)骶尾部難治性壓瘡創(chuàng)面[J].南華大學(xué)學(xué)報，2009，37(1):59-61.

[4]胡斯旺，戴開宇，梅勁，等. 臀區(qū)穿支皮瓣的應(yīng)用解剖學(xué)研究[J].中國臨床解剖學(xué)雜志，2006，24(2):243-246.

[5]沈懷亮.以肌皮動脈穿支為軸的臀部皮瓣解剖學(xué)[J]. 臨床應(yīng)用解剖學(xué)雜志，1984，2 (3):156-157.

[6]張彬.穿支皮瓣修復(fù)的新進(jìn)展[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2007，21(9):945-947.

[7]Shaw WW.Breast reconstruction by superior gluteal microvascular free flaps without silicone inplants[J].Plast Reconstr Surg，2007，72:409-501.

[8]Isao Koshima，Takahiko moriguchi，Shugo Soeda，et al.The gluteal perforator based flap for repair of sacral pressure sores[J]. Plast Reconstr Surg，2006，91:678-683.

[9]張世民，徐達(dá)傳，顧玉東.穿支皮瓣[J].中國臨床解剖學(xué)雜志，2004，22(1):31-34.

[10]曾德斌.穿支蒂皮瓣修復(fù)臀骶部軟組織缺損[J].海南醫(yī)學(xué)，2008，19(11):78-79.

[收稿日期]2010-06-06 [修回日期]2010-08-02

編輯/張惠娟