正頜外科技術(shù)治療頜面部陳舊性骨折

[摘要]目的:探討正頜外科技術(shù)在頜面部陳舊性骨折治療中的運(yùn)用。方法:對(duì)2007年1月～2010年4月12例頜面部陳舊性骨折住院患者按正頜外科常規(guī)，術(shù)前拍攝頭顱定位正側(cè)位片、取模、行頭影測(cè)量及模型外科等并制作咬合板，觀察術(shù)前、術(shù)后患者面部畸形及功能障礙的變化。結(jié)果:12例患者創(chuàng)口均I期愈合，患者的面部外形、咬合及咀嚼功能均得到顯著的恢復(fù)和改善。結(jié)論:應(yīng)用正頜外科技術(shù)是矯治頜面部陳舊性骨折所致顏面畸形和咬合功能障礙的有效方法。

[關(guān)鍵詞]頜骨骨折;陳舊性骨折;正頜外科;堅(jiān)固內(nèi)固定

[中圖分類號(hào)]R782 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455(2010)08-1140-03

Application orthognathic technique in treating long- standing jaw fractures

WANG Wen-feng，ZHENG Dong-xin，ZHOU Jian-hong

(Department of Oral and Maxillofacial Surgery， The 180th Hospital of PLA， Quanzhou 362000，F(xiàn)ujian，China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the application of orthognathic surgery in long-standing jaw fractures.MethodsWe collected 12 cases of long- standing jaw fractures from January 2007 to April 2010.According to the regular rules of orthognathic surgery，the 12 patients were taken cephalometric analysis and impression.Model surgery and splint were performed and evaluated before operation. To observe the variation of dentomaxillofacial deformity and dysfunction.ResultsAll of the wound were primary healed. Thedentomaxillofacial deformity，malocclusion and manducation disfunction were restored. ConclusionOrthognathic surgery is available treatment for the patients with dentomaxillofacial deformities and malocclusion after trauma.

Key words:long-standing jaw fractures;orthognathicsurgery;rigid internal fixation

近些年來(lái)交通事故傷、暴力傷害、建筑工地和礦山意外事故所造成的損傷發(fā)生率明顯上升，無(wú)論是頜面部還是全身的傷情均較從前明顯加重，常發(fā)生頜面部骨折并伴有顱腦或全身其它部位的損傷。患者到口腔頜面外科就診的目的由開放性外傷診治到恢復(fù)面部功能外形紊亂，其中頜面部骨折治療占其中比例最高。Raven[1]認(rèn)為合并顱腦損傷的頜面部骨折能得到早期的治療是十分必要的。不過(guò)，由于顱面部復(fù)合性損傷常使頜面外科醫(yī)師在急診處理頜面部損傷時(shí)需格外謹(jǐn)慎，避免出現(xiàn)腦積液外漏以及更加嚴(yán)重后遺癥等。因而，頜面部陳舊性骨折的發(fā)生也難以避免。本文就我科采用正頜外科技術(shù)對(duì)12例頜面部陳舊性骨折患者進(jìn)行了治療。效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1 一般資料:2007年1月～2010年4月我院口腔頜面外科收治的頜面部陳舊性骨折患者12例(男11例，女1例)，年齡18～55歲。受傷至就診時(shí)間為1個(gè)月～4年。致傷原因:交通事故致傷8例，意外跌墜傷3例，爆炸傷1例。8例由于受傷時(shí)伴顱腦或全身臟器傷延誤治療，4例由于治療不當(dāng)造成錯(cuò)牙合畸形。全部患者均有不同程度的牙頜面畸形，其中反牙合(前后牙)2例，開牙合(前后牙)6例，其它錯(cuò)牙合4例;骨折位置:上頜骨6例，下頜骨1例，上下頜骨5例。

1.2 方法:術(shù)前準(zhǔn)備和治療設(shè)計(jì)按正頜外科常規(guī)，術(shù)前攝頜骨曲面斷層片、開閉口位、頭顱定位片、三維立體重建，顯示頜面部各部位的骨折情況。取研究模，根據(jù)患者傷前照片及必要的頭影測(cè)量分析，了解畸形的主要部位及程度，行模型外科，確定手術(shù)切開位置、骨段移動(dòng)方向、是否需植骨等，制作能準(zhǔn)確地定位術(shù)中、術(shù)后咬合關(guān)系的咬合導(dǎo)板。

手術(shù)方法:全部患者均采用經(jīng)鼻腔氣管插管靜脈復(fù)合全麻，麻醉后給予上下頜頜間牽引釘植入，暴露陳舊性骨折部位，將錯(cuò)位愈合的骨折段截開或按要求進(jìn)行截骨，將骨段按設(shè)計(jì)要求移動(dòng)，以恢復(fù)患者傷前的咬合關(guān)系。對(duì)上頜骨陳舊性骨折，則行LeFortI型或II型截骨術(shù)，將上頜骨截開并充分游離松動(dòng)后，依照下頜牙列恢復(fù)咬合關(guān)系，或依照術(shù)前模型外科的設(shè)計(jì)將上頜骨分塊截骨，如存在下頜骨骨折，在原骨折線處將下頜骨節(jié)段性切開，骨折的復(fù)位及咬合關(guān)系的恢復(fù)以咬合導(dǎo)板完全就位為標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)板就位后予頜間結(jié)扎，用小型或微形鈦板行骨間的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。術(shù)后依患者咬合恢復(fù)情況， 一般2～4天后行頜間牽引，術(shù)后2周拆除牙合板，頜間牽引依據(jù)情況再進(jìn)行1～2周。對(duì)多發(fā)性骨折，可選用頭皮冠狀切口、眶周小切口、前庭切口等，同時(shí)進(jìn)行其他骨折的復(fù)位治療。

2 結(jié)果

12例患者中1例患者失去聯(lián)系，余均獲隨訪，隨訪時(shí)間1個(gè)月～3年，7例患者面部外形、咬合及咀嚼功能均得到顯著的恢復(fù)和改善。其中3例個(gè)別牙調(diào)整后恢復(fù)正常關(guān)系，1例輕度錯(cuò)牙合需行正畸治療。

3 討論

頜面部骨折的基本治療原則是恢復(fù)患者傷前的面部形態(tài)和功能。對(duì)于頜面部復(fù)雜骨折，早期復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定可以取得較好的治療效果。一般情況下，傷后4周內(nèi)進(jìn)行骨折復(fù)位即可達(dá)到臨床愈合，如未能在傷后4周前進(jìn)行確定性治療，往往形成纖維性或骨性錯(cuò)位愈合，造成面部畸形、咬合錯(cuò)亂和張口受限，稱之為陳舊性骨折，而在此之前的骨折稱為新鮮骨折。頜骨陳舊性骨折錯(cuò)位愈合原因分析:①因全身傷情而延誤治療:顱腦損傷、四肢損傷、胸部損傷、腹部損傷;②早期專科處理不正確;③頜面部損傷后未作任何治療。陳舊性骨折的患者多以面部畸形、咬合關(guān)系紊亂入院。本文病例中有7例患者頜面部骨折后除清創(chuàng)縫合外未作任何治療，其中最長(zhǎng)達(dá)4個(gè)月。未得到正確治療的頜骨骨折，不僅會(huì)造成咬合紊亂、張口受限、復(fù)視等功能性障礙，還常伴有頜面部嚴(yán)重的繼發(fā)性畸形，如面中部凹陷畸形、長(zhǎng)面畸形、鼻根部塌陷、外傷性眥距增寬、及顴部凹陷等[2]。陳舊性骨折其所致的顏面部畸形及咬合關(guān)系紊亂一直是治療中的難題，尤其對(duì)多發(fā)性、粉碎性骨折的錯(cuò)位愈合，加上牙列缺損或可能存在的骨缺損等不穩(wěn)定性因素，傳統(tǒng)的保守治療及簡(jiǎn)單的切開復(fù)位固定術(shù)常難以達(dá)到既恢復(fù)咬合關(guān)系又改善面貌的目的，還有較大的盲目性。正頜外科技術(shù)是使用正頜手術(shù)器械進(jìn)行骨切開復(fù)位，具有截骨精確、快速、操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，最大限度地減少了口外切口的可能，患者更易接受[3]。

與先天性面部發(fā)育畸形相比，外傷性陳舊性骨折各不相同，術(shù)前需采用詳細(xì)的影像學(xué)檢查，分析骨折部位、畸形程度，進(jìn)行X線頭影測(cè)量、曲面斷層片、開閉口位、必要時(shí)行三維CT檢查。模型研究和模型外科是正頜外科的一項(xiàng)重要而不可缺少的術(shù)前準(zhǔn)備工作，對(duì)于頜面部陳舊性骨折患者，如存在錯(cuò)牙合，畸形，模型外科是必須的。牙的位置、牙弓形態(tài)、上下頜牙弓間的關(guān)系等是非常有價(jià)值的資料，都可以通過(guò)模型外科獲得，術(shù)前應(yīng)采用模型外科的方法確定手術(shù)方式，了解是否需要作分塊截骨和植骨，判斷術(shù)前、術(shù)后是否需要作正畸治療，所以對(duì)非嚴(yán)重開口受限的患者，術(shù)前均應(yīng)制作定位牙合板。

無(wú)論是來(lái)源于上頜Le Fort I、Le Fort II 還是Le Fort III的陳舊性骨折，一般采用Le Fort I截骨術(shù)以糾正偏斜的上頜牙合平面、恢復(fù)咬合關(guān)系、調(diào)整面高比率[4]。當(dāng)患者面中部凹陷明顯時(shí)，可用Le Fort II截骨術(shù)以前徙上頜骨塊糾正面中部凹陷畸形。如患者有顴部凹陷或復(fù)視可同期在塌陷的顴骨表面或眶下壁上植骨改善面部不對(duì)稱畸形，糾正復(fù)視，植骨多選用異體脫鈣骨或自體顱骨。對(duì)于鼻根部塌陷也可同期植骨作鼻修整術(shù)。下頜骨陳舊性骨折一般截開錯(cuò)位愈合的骨折線后常可恢復(fù)外傷前的咬合關(guān)系，但要注意骨段移動(dòng)后遺留的間隙，若間隙較大應(yīng)考慮植骨。本組采用LeFortI型截骨術(shù)7例，LeFortII型截骨術(shù)1例，下頜骨陳舊性骨折截開復(fù)位術(shù)3例。LeFortII型截骨術(shù)+下頜骨陳舊性骨折截開復(fù)位術(shù)1例。由于骨折的錯(cuò)位愈合破壞了面骨的解剖形態(tài)和骨塊間的位置關(guān)系，術(shù)中截骨時(shí)，應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)慕毓俏恢煤徒嵌?，特別是在截?cái)嘁砩项M連接時(shí)，注意截骨高度，最好自上頜結(jié)節(jié)處截?cái)?，以免損傷上頜動(dòng)脈的翼腭段，造成難以控制的大出血[5]。術(shù)中應(yīng)特別注意恢復(fù)咬合關(guān)系， 常需要多次校對(duì)，對(duì)有可疑妨礙骨段就位的部位，寧可去掉少許骨組織，以求得到咬合關(guān)系的恢復(fù)，并通過(guò)咬合導(dǎo)板和頜間牽引將截骨塊復(fù)位，維持正常的咬合關(guān)系，并為術(shù)后進(jìn)行彈性牽引做好準(zhǔn)備。當(dāng)然，截骨設(shè)計(jì)要與手術(shù)實(shí)際情況緊密結(jié)合，不必追求原骨折線的解剖復(fù)位[6]。模型上的截骨方式要在手術(shù)中能夠方便地實(shí)現(xiàn)，否則就會(huì)增加手術(shù)的難度和不必要的創(chuàng)傷。

堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定可以增強(qiáng)骨段間的穩(wěn)定性，加快骨段間的愈合，縮短頜間結(jié)扎的時(shí)間，提高患者的生活質(zhì)量，是目前臨床上骨折固定的主要方法。堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定技術(shù)可獲得三維結(jié)構(gòu)上的穩(wěn)定，有利于加強(qiáng)上頜骨3對(duì)顱頜支柱及顴上頜復(fù)合體的兩個(gè)軸[7]，保證了局部血供的迅速恢復(fù)和破骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞的迅速增殖，從而加速骨段間的愈合，減少正頜外科術(shù)后骨性復(fù)發(fā)，術(shù)后患者感到舒適，并能早期開始口腔功能訓(xùn)練，減少顳頜關(guān)節(jié)病的發(fā)生[8]，還能保持良好的口腔衛(wèi)生，保證營(yíng)養(yǎng)正常攝入，以提高機(jī)體抵抗力，促進(jìn)骨折愈合[9]。對(duì)于截骨術(shù)后面部外形恢復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)欲達(dá)到恢復(fù)傷前的面容外形，關(guān)鍵是術(shù)中要恢復(fù)面中部三大支柱高度及一突二弧四弓的外形，即鼻額支柱、顴牙槽嵴支柱、翼上頜支柱，顴突，眶上緣弧度、眶下緣弧度，顴弓、鼻弓、上頜牙槽弓和下頜牙槽弓。這對(duì)術(shù)后恢復(fù)面容的縱向、橫向及突度至關(guān)重要為臨床手術(shù)提供了技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)[10]。

術(shù)后牙合板放置時(shí)間一般為2周，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)容易造成開牙合。頜間結(jié)扎時(shí)間以骨段間的固定方式而定，采用堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定者一般為2周，其他固定方式頜間結(jié)扎時(shí)間應(yīng)相應(yīng)延長(zhǎng)。術(shù)中和術(shù)后確定咬合關(guān)系的頜間牽引釘?shù)膽?yīng)用，能滿足頜間牽引所需的支抗力，使頜間牽引和固定更加簡(jiǎn)單化，避免了方絲弓和牙弓夾板不利于保持口腔衛(wèi)生的缺點(diǎn)，有利于傷口愈合與咬合關(guān)系調(diào)整，較好地保持口腔衛(wèi)生和牙周健康。

康復(fù)性治療也是骨折治療的一個(gè)重要組織部分，骨折復(fù)位后及時(shí)進(jìn)行康復(fù)性治療，如理療、肌功能鍛煉和處理顳下頜關(guān)節(jié)癥狀，減少和避免肌源性和關(guān)節(jié)源性因素對(duì)咬合功能恢復(fù)的影響，對(duì)骨折的全面恢復(fù)是十分必要的[11]。

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[收稿日期]2010-06-22 [修回日期]2010-07-30

編輯/何志斌