顳淺動脈跨區(qū)供血的反流軸型島狀耳廓復(fù)合組織瓣修復(fù)鼻翼缺損

[摘要]目的:探討顳淺動脈跨區(qū)供血的反流軸型島狀耳廓復(fù)合組織瓣在修復(fù)鼻翼缺損中的應(yīng)用。方法:根據(jù)反流軸型皮瓣原理，設(shè)計以顳淺動脈為供血的島狀耳廓復(fù)合組織瓣，經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移修復(fù)鼻翼缺損。結(jié)果:本組8例患者，7例全部成活，術(shù)后隨訪6～30個月，移植物的形態(tài)、色澤與正常鼻翼組織相似，效果良好。1例移植的島狀耳廓復(fù)合組織瓣表皮及部分軟骨壞死。結(jié)論:顳淺動脈跨區(qū)供血的反流軸型島狀耳廓復(fù)合組織瓣修復(fù)鼻翼缺，是一種較為理想的修復(fù)方法。

[關(guān)鍵詞]鼻翼缺損;耳廓復(fù)合組織瓣;反流軸型島狀皮瓣

[中圖分類號]R622[文獻標(biāo)識碼]A[文章編號]1008-6455(2010)08-1103-03

Repairing nasal ala defect with a reversal flow axial island auricular composite tissue flap based on the superficial temporal artery

LI Huan-cheng，CHEN Shi-hai

(Department of Cosmetic and Plastic Surgery，Second People's Hospital of Yulin，Yulin 537000，Guangxi，China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the application ofreversal flow axial island auricular composite tissue flap based on the superficial temporal artery for alar ala defect.MethodsAccording to principles of reversal flow axial flap，we designed auricular composite island flap nourished by superficial temporal artery to repair nasal ala defect via a subcutaneous tunnel.ResultsAmong seven out of eight patients in this group the transplanted skin flap survived with 6 to 30 months' follow-up observation after operation， graft color and shape were very close to the ala nasal skin， with excellent results.One failed due to the transplanted auricular composite island flap skin and part of cartilage became necrotic after operation.ConclusionReversal flow axial island auricular composite tissue flap based on the superficial temporal artery is an ideal repairing method for nasal ala defect.

Key words:nasal ala defect;auricular composite tissue flap;reversal flow axial island flap

鼻翼缺損是整形美容外科較常見的畸形，由于鼻翼結(jié)構(gòu)特殊，修復(fù)比較困難，常用的修復(fù)方法較多，各有優(yōu)缺點[1]。筆者自2005年4月～2008年12月應(yīng)用以顳淺動脈為供血的反流軸型島狀耳廓復(fù)合組織瓣修復(fù)鼻翼缺損8例，取得了比較滿意的修復(fù)效果。

1臨床資料

本組8例，男性6例，女性2例，年齡17～49歲，其中硫酸燒傷后缺損1例，被人咬傷后缺損2例，血管瘤激光治療后缺損1例，腫瘤切除后缺損1例，鼻翼感染后缺損2例，車禍外傷后缺損1例。全部病例均為單側(cè)鼻翼全層缺損，2例合并鼻頭缺損、鼻小柱縮短畸形。移植的耳廓復(fù)合組織瓣面積最大2.3cm×2.0cm，最小2.0cm×1.5cm。

2手術(shù)方法

2.1 術(shù)前設(shè)計:術(shù)前用手觸摸或應(yīng)用多普勒血流儀檢測顳淺動脈及耳后動脈并用美藍作好標(biāo)記;根據(jù)鼻翼缺損形狀及大小于同側(cè)耳廓上設(shè)計好需要切取的耳廓復(fù)合組織并用美藍作好標(biāo)記(圖1A)。

2.2手術(shù)步驟

2.2.1 采用全麻或局麻，切口常規(guī)使用含有1/20萬腎上腺素的腫脹液浸潤麻醉。沿鼻翼缺損緣剖開，分離皮膚及鼻腔側(cè)皮膚與黏膜組織，修整創(chuàng)緣，并將分離出的鼻翼軟骨創(chuàng)緣切除約0.2cm，使之形成一溝槽，以便移植之耳軟骨嵌入。

2.2.2 在耳廓上極沿顳淺動脈走向向頂部作長約8㎝的切口，在此切口遠端作另一橫切口，使切口呈“T”形，向兩側(cè)翻開頭皮瓣，顯露顳淺血管、耳后血管和兩者之間的吻合區(qū)。

2.2.3 在顳淺動、靜脈前方約1㎝和耳后動、靜脈后方約1㎝處切開顳筋膜，兩切口在兩組血管吻合網(wǎng)遠端(距離耳廓上極約9㎝處)交合，在顳深筋膜下掀起包含顳淺動、靜脈和耳后動、靜脈的筋膜瓣(圖1B)。

2.2.4 沿耳廓后緣發(fā)際延長切口，顯露耳后動脈及其發(fā)出的耳支，在耳支下端(乳突平面附近)結(jié)扎并切斷耳后動脈，按術(shù)前設(shè)計全層切取耳廓復(fù)合組織瓣。

2.2.5 在筋膜蒂部顳淺血管和耳后血管之間，從耳廓上極處向上剪開筋膜5～6㎝延長蒂部長度，使耳廓復(fù)合組織瓣能無張力地轉(zhuǎn)移至鼻翼缺損區(qū)(圖1C)。

2.2.6 頭皮及耳廓供區(qū)直接拉攏分層縫合(圖1D)。

2.2.7 修剪耳廓復(fù)合組織瓣軟骨兩側(cè)部皮膚，使軟骨突出皮膚緣約0.2cm，在耳前顳部至鼻翼缺損區(qū)作皮下隧道，將耳廓復(fù)合組織瓣經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移至鼻翼缺損區(qū)，5-0可吸收線縫合、固定耳軟骨于鼻翼軟骨緣，5-0尼龍線縫合鼻腔和外側(cè)皮膚。皮下隧道內(nèi)放置引流膠管，鼻腔內(nèi)安放碘仿紗條包裹的橡皮管維持鼻翼的拱狀外形，鼻面部適度加壓包扎，減少瘀血水腫。

3結(jié)果

本組共8例患者，7例Ⅰ期手術(shù)成功，1例Ⅰ期術(shù)后移植的復(fù)合組織瓣表皮及部分軟骨壞死?；颊咝g(shù)后經(jīng)6～30個月隨訪，移植物色澤與正常鼻翼組織相似，術(shù)后無瘢痕攣縮，鼻翼及耳廓供區(qū)形態(tài)基本正常，供區(qū)隱蔽，效果滿意。

典型病例:某女，40歲，被硫酸潑傷顏面部后致右鼻翼缺損畸形2年余于2005年4月住院。查體:右側(cè)鼻翼全層缺損約2.0cm×1.5cm，用顳淺動脈供血的反流軸型島狀耳廓復(fù)合組織瓣修復(fù)，術(shù)后移植的耳廓復(fù)合組織瓣成活良好，傷口一期愈合。術(shù)后30個月門診隨訪，移植物色澤與鼻翼正常組織相似，鼻翼外形及耳廓供區(qū)形態(tài)基本正常，患者非常滿意(圖2)。

4討論

4.1鼻翼缺損可以由先天性發(fā)育障礙、燒傷、外傷、腫瘤切除、局部感染等引起，由于鼻翼的解剖位置、組織結(jié)構(gòu)特殊，美學(xué)要求高，故選擇一種合適的手術(shù)方法至關(guān)重要。

鼻翼缺損修復(fù)需要解決襯里、支架及外層皮膚三個方面問題，由于耳廓復(fù)合組織與其結(jié)構(gòu)相似，由緊密貼附的軟骨支架和前后兩層皮膚構(gòu)成，其厚度、邊緣、彎曲度及色澤接近鼻翼組織，術(shù)后能保持良好的外形，因此耳廓復(fù)合組織瓣成為鼻翼重建最佳組織供區(qū)。臨床上應(yīng)用得較多的是耳廓復(fù)合組織瓣游離移植，其成活受到受區(qū)局部血供的限制，國內(nèi)文獻[2-4]認為一般以寬度不超過1.0～1.5cm為度，否則就有失敗的可能。耳廓復(fù)合組織瓣游離移植成活后存在組織攣縮變形嚴(yán)重問題[5]，為解決上述問題，錢云良等[6]應(yīng)用耳前和耳廓復(fù)合組織瓣將其供血的顳淺血管以旋股外側(cè)血管移植搭橋與面動靜脈吻合移植的方法進行修復(fù)鼻翼缺損，程飚[7]、陳曉芳[8]等采用以眶上動脈為供血的反流軸型耳廓復(fù)合組織瓣修復(fù)鼻翼缺損，Yi Xin Zhang[9]應(yīng)用吻合逆行顳淺血管供血的耳前耳廓復(fù)合組織瓣修復(fù)鼻翼缺損，取得了較滿意的效果。

4.2反流軸型皮瓣原理:1976年Bostwick[10]提出了反流軸型皮瓣的概念，因其改變了血管蒂的位置，形成更長的血管蒂，從而能作較遠部位的帶蒂轉(zhuǎn)移，拓寬了軸型皮瓣的應(yīng)用范圍。國內(nèi)陳宗基[11]研究發(fā)現(xiàn):反流軸型皮瓣改變了軸型皮瓣原有的血供來源和方向，即切斷皮瓣中軸型血管血供的原來來源(結(jié)扎并切斷原來的蒂部血管)，而使其血供由另一軸型血管，經(jīng)過口徑較小、數(shù)目較多的吻合支，跨區(qū)反流灌入皮瓣內(nèi)原有血管中，以滋養(yǎng)該皮瓣。這就可以使軸型皮瓣改變其血管蒂位置，或形成更長的血管蒂，從而能較遠部位的帶蒂轉(zhuǎn)移。

4.3應(yīng)用解剖學(xué):耳后動脈是一支較為恒定的動脈，其發(fā)出的耳支又細分出數(shù)支小橫支為耳廓背面和耳后區(qū)提供血運。耳后動、靜脈終末支與顳淺動、靜脈頂支的終末支在耳廓上方約6～9cm 處有較密集的階梯狀或網(wǎng)狀吻合[12]，這種吻合提供了以某一血管為蒂的轉(zhuǎn)移皮瓣可以不局限于蒂血管所供養(yǎng)范圍的解剖學(xué)基礎(chǔ)。解剖學(xué)的這些特點，為設(shè)計以顳淺動脈為供血的島狀耳廓復(fù)合組織瓣修復(fù)鼻翼缺損提供了依據(jù)。

4.4臨床應(yīng)用

4.4.1筆者根據(jù)上述反流軸型皮瓣原理及應(yīng)用解剖學(xué)基礎(chǔ)設(shè)計了以顳淺動脈為蒂的島狀耳廓復(fù)合組織瓣，血液經(jīng)顳淺動脈頂支、血管吻合網(wǎng)反流灌入耳后動脈及耳支血管中為耳廓復(fù)合組織提供血運。

4.4.2本術(shù)式與其他常見術(shù)式相比，有以下優(yōu)點

4.4.2.1 供區(qū)切口在顳部，有頭發(fā)遮蓋，較隱蔽，不存采用在鼻唇溝部皮瓣修復(fù)留下的外露切口。采用在鼻唇溝部皮瓣修復(fù)的術(shù)式，不可避免地在鼻唇溝部留下手術(shù)瘢痕，而且對長胡須者皮瓣切取受影響，修復(fù)較大的全層鼻翼缺損時，由于缺乏鼻翼軟骨的支撐造成鼻翼形態(tài)不飽滿，外形較差。

4.4.2.2 耳廓復(fù)合組織瓣供血血管為顳淺動脈，對于額顳部有燒傷或眶上動脈、滑車上動脈有損傷的病人仍可選用該術(shù)式;血管蒂通過的隧道在面部，不會影響鼻梁部外觀。采用眶上動脈或滑車上動脈供血的耳廓復(fù)合組織瓣，對于額顳部有燒傷或眶上動脈、滑車上動脈有損傷者不能選用該術(shù)式;由于血管蒂通過的隧道在鼻額部，對于鼻背部有瘢痕，使血管蒂通過的隧道難以通暢亦不宜選用;對鼻梁、鼻尖很高者，通過的血管蒂會增加鼻梁的高度，會影響整個鼻部的形象，也不宜選用這一術(shù)式。

4.4.2.3 耳廓復(fù)合組織瓣帶有血供，成活可靠，大小不受移植面積限制，術(shù)后色澤形態(tài)良好，無攣縮變形現(xiàn)象。耳廓復(fù)合組織瓣游離移植雖然操作簡單，但其成活受到受區(qū)局部血供的限制，移植面積寬度一般不超過1.0～1.5cm，且成活后存在組織攣縮變形問題，對于缺損面積較大或?qū)ν庥^有較高要求者不宜采用較術(shù)式。

4.4.2.4 無需顯微外科器械及技術(shù)即可完成該項手術(shù)。吻合面動靜脈血管的逆行顳淺動脈耳廓復(fù)合組織瓣術(shù)式適用面雖然較廣，修復(fù)面積也較大，但其手術(shù)操作難度大，需要有顯微外科器械及技術(shù)支持，微血管吻合后出現(xiàn)皮瓣壞死的幾率較帶蒂皮瓣高。

4.4.3本組術(shù)后有1例病例出現(xiàn)耳廓復(fù)合組織瓣表皮及部分軟骨壞死，是因為該病人術(shù)前除有左鼻翼缺損畸形外，尚合并有鼻頭低平、鼻小柱過短畸形，術(shù)中在鼻頭部設(shè)計皮瓣翻轉(zhuǎn)后墊高鼻尖部及延長鼻小柱長度，利用右側(cè)鼻辱溝皮下蒂皮瓣翻轉(zhuǎn)后覆蓋鼻頭部缺損面，再利用帶蒂左耳廓復(fù)合組織瓣修復(fù)左鼻翼缺損面，術(shù)后由于左側(cè)鼻辱溝皮下蒂皮瓣缺血壞死導(dǎo)致左耳廓復(fù)合組織瓣表皮及部分軟骨壞死，大部分耳廓復(fù)合組織瓣存活。

4.4.4本術(shù)式適用于大面積鼻翼缺損病例，由于開展病例數(shù)尚少，尚處于手術(shù)方法探索階段，僅供同行探討。

4.5手術(shù)體會

4.5.1 在筋膜蒂部顳淺血管和耳后血管之間向上剪開筋膜時，不要超過6㎝，因為耳后動、靜脈終末支與顳淺動、靜脈頂支的終末支的吻合網(wǎng)位耳廓上方約6～9cm，往上剪開太多會損傷血管吻合網(wǎng)導(dǎo)致耳廓復(fù)合組織瓣血運障礙，如果蒂部長度仍不夠，可以在顳淺血管蒂部向耳前方向游離。

4.5.2 在分離耳廓復(fù)合組織瓣蒂部筋膜時，應(yīng)保留一定的寬度，其血供主要是依靠耳后動脈的耳支提供，故蒂部必需包含有耳支及耳后動脈，結(jié)扎耳后動脈應(yīng)在其分出耳支的下端結(jié)扎、切斷。

4.5.3 耳廓復(fù)合組織瓣由于缺少知名靜脈，部分患者術(shù)后早期可出現(xiàn)回流障礙，表現(xiàn)為瘀血、青紫，可采用冰敷、蒂部按摩方法:在鼻背部用手指或棉棒由鼻頭端開始，輕輕地向額部方向擠壓按摩。經(jīng)上述處理后靜脈回流障礙癥狀可減輕。

4.5.4 皮下隧道應(yīng)有足夠的寬松度，避免術(shù)后面部水腫壓迫蒂部血管。

4.5.5 拆線后局部可使用瘢痕霜及燒傷珍珠膏外涂，預(yù)防瘢痕增生和色素沉著。

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[收稿日期]2009-05-25[修回日期]2010-07-12

編輯/張惠娟