Furlow反向雙Z法腭裂修復(fù)術(shù)后腭瘺發(fā)生率的研究

[摘要]目的:研究腭裂Furlow術(shù)后瘺的發(fā)生率以及影響因素。方法:對53例腭裂修復(fù)術(shù)后瘺的發(fā)生率和可能影響瘺發(fā)生的因素如性別、年齡、腭裂類型、裂隙的程度進(jìn)行回顧性研究。結(jié)果:總瘺孔率為18.86%(10/53)，瘺孔率最高為硬腭前部(64%)，其次為軟硬腭交界處及硬腭部(分別為18%)，瘺孔率最低為軟腭區(qū)域(0%)(P<0.05)。男性與女性患者瘺的發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異(P>0.05)。單側(cè)完全性腭裂組(UCCLP，24%)和雙側(cè)完全性腭裂組(BCCLP，36.7%)瘺發(fā)生率高于硬軟腭裂組(HSCP，0%)和軟腭裂組(SCP，0%)，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異(P>0.05)，完全性腭裂組瘺的發(fā)生率高于不完全性腭裂組(P<0.05)。結(jié)論:腭裂術(shù)后腭瘺的發(fā)生與腭裂的類型有關(guān)，F(xiàn)urlow術(shù)式修復(fù)腭裂可減少軟腭、軟硬腭交界處的腭瘺發(fā)生率。但相對的有增加完全性腭裂硬腭前部腭瘺發(fā)生率的可能。

[關(guān)鍵詞]腭裂;Furlow反向雙Z腭裂修復(fù)術(shù);瘺

[中圖分類號]R782[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[文章編號]1008-6455(2010)08-1146-03

Incidence of cleft palate fistula after Furlow's double-opposing Z-palatoplasty

XIE Si-tian，ZHANG Wan-cong，PENG Li-hong，TANG Shi-jie

(Cleft Lip And Palate Treatment Center，Second Affiliated Hospital of Medical College of Shantou University Shantou 515041，Guangdong，China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the incidence of palatal fistula and the correlative factors influencing palatal fistula after Furlow's double-opposing Z-palatoplasty.MethodsA retrospective review of 53 consecutive cleft palate cases was performed to determine the incidence of post operative fistula， and assessed possible contributing factors such as sex， age， cleft type.ResultsFistulas occurred in 10 of 53 patients(18.86% )，64% fistulas were located at the anterior hard palate . 18% fistulas at the hard palate and the junction of the hard and soft palate， and 0% in the soft palate (P<0.05).There was no evidence to suggest that sex， age were associated with the formation of fistulas. The incidence of cleft palate fistulas in bilateral complete cleft palate(BCCLP，36.7%) and unilateral complete cleft palate (UCCLP，24%) were higher than that in hard and soft cleft palate (HSCP，0%) andsoft cleft palate(SCP，0%). However there was no difference(P>0.05).The incidence in complete cleft palate was higher than that in incomplete (P<0.05). ConclusionFistula occurrence is related most to cleft type.Furlow's double-opposing Z-palatoplasty can reduce the incidence of fistulas at the soft palate and the junction of the hard and soft palate. However， It can increase the incidence at the anterior hard palate comparatively.

Key words:clef t palate;Furlow's double-opposing Z-palatoplasty;fistula

腭瘺是腭裂術(shù)后最常見的并發(fā)癥，往往對患者的的語音、飲食、口腔衛(wèi)生、甚至心理健康都會產(chǎn)生不良的影響，目前修復(fù)腭瘺的方法雖然眾多，但術(shù)后的復(fù)發(fā)率仍高達(dá)37%～50%[1]。因此初期腭裂修復(fù)時(shí)，應(yīng)盡量減少瘺的發(fā)生，避免再次手術(shù)給患者帶來創(chuàng)傷。我們回顧性分析了本手術(shù)組在2008年9月～2009年7月應(yīng)用軟腭反向雙Z法(Furlow術(shù)式)修復(fù)腭裂的臨床資料，研究術(shù)后瘺的發(fā)生率及其可能的影響因素，從而為今后更好應(yīng)用該手術(shù)方法減少瘺的發(fā)生提供理論參考。

1資料和方法

1.1臨床資料:選取2008年9月～2009年7月在汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院唇腭裂中心就診的并由本組手術(shù)醫(yī)師施術(shù)的53例非綜合征性腭裂患者，男性37例，女性16例，年齡9個(gè)月～31歲，平均(6.63±6.07)歲。其中不完全性腭裂患者17例:硬軟腭裂(HSCP)8例，軟腭裂(SCP)9例;完全性腭裂患者36例:單側(cè)完全性腭裂(UCCLP)25例，雙側(cè)完全性腭裂(BCCLP)11例。不完全裂患者均采用Furlow法修復(fù)，完全腭裂患者采用硬腭兩瓣和軟腭Furlow法修復(fù)。

1.2硬腭兩瓣和軟腭Furlow法簡介:在口腔面腭部裂隙邊緣畫線自牙槽嵴至懸雍垂頂部，硬腭部形成兩個(gè)翻轉(zhuǎn)的粘骨膜瓣，暴露腭大神經(jīng)血管束，使之與粘骨膜瓣充分游離松解。用骨膜剝離器沿硬腭裂隙邊緣翻起硬腭鼻腔面粘骨膜。按Furlow及其改良[2-3]術(shù)式在軟腭部作雙“Z”瓣，縫合鼻腔側(cè)及口腔側(cè)硬腭粘骨膜瓣，后再縫合軟腭各切口。要點(diǎn)是:①左右側(cè)的粘膜層側(cè)臂的角度為70～80°，目的是防止粘膜收縮狹窄難于縫合或壞死;②粘膜肌瓣的側(cè)臂切口長度要依據(jù)對側(cè)的粘膜瓣旋轉(zhuǎn)后能達(dá)到的位置而決定;③切開松解由腭腱膜、咽上縮肌和腭帆提肌構(gòu)成的三角區(qū)，這有助于減少張力，方便粘膜肌瓣移動;④鼻腔側(cè)粘膜瓣與粘膜肌瓣的切口初始不要太大，可通過充分分離后擴(kuò)展，粘膜肌瓣的頂端可達(dá)咽鼓管開口，如達(dá)咽側(cè)壁，才能顯著的減少腭咽腔隙;⑤通常軟腭中后部兩層粘膜肌瓣間會有空隙，可應(yīng)用可吸收線將上下層組織縫合，使軟腭后部運(yùn)動恢復(fù)更好(如圖1～3)。

1.3瘺的觀察:術(shù)后5～7天出院的時(shí)候檢查所有患者腭部傷口愈合情況，囑患者術(shù)后3個(gè)月回診，若患者無復(fù)診，予電話隨訪或在語音下鄉(xiāng)復(fù)診活動時(shí)察看傷口愈合情況。

1.4統(tǒng)計(jì)方法:采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。

2結(jié)果(見表1)。

2.1部位與腭瘺:術(shù)后出院時(shí)檢查共有6例患者腭部裂開，發(fā)生在硬腭前部2例，硬軟腭交界處瘺4例，并且3例在硬腭后側(cè)臂切口粘膜瓣的尖端處口腔側(cè)粘膜裂口，鼻腔側(cè)粘膜尚完整。術(shù)后3月隨診，出院時(shí)4例軟硬腭交界區(qū)瘺口及3例側(cè)臂切口口腔側(cè)粘膜裂口均自然愈合，2例硬腭前部瘺患者無愈合，另發(fā)現(xiàn)5例硬腭前部瘺，共7例，1例硬腭合并硬軟腭交界處瘺，1例硬軟腭交界處瘺，1例硬腭瘺?？偗浛茁蕿?8.86% (10/53)，瘺孔率最高為硬腭前部(64%)，其次為硬軟腭交界處及硬腭部(分別為18%)，瘺孔率最低為軟腭區(qū)域(P<0.05)。如圖4。

2.2性別與腭瘺:男性與女性患者瘺的發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異(P>0.05)。

2.3修復(fù)時(shí)間與腭瘺:3歲前，3～6歲，6～10歲以及10歲后修復(fù)腭裂的瘺孔率之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4腭裂類型、程度與腭瘺:BCCLP組和UCCLP組瘺發(fā)生率高于HSCP組和SCP組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異(P>0.05)，完全性腭裂組瘺的發(fā)生率高于不完全性腭裂組(P<0.05)。

3討論

3.1瘺的發(fā)生率:早期國外有學(xué)者報(bào)道腭裂修復(fù)術(shù)后瘺的發(fā)生率高達(dá)45%，近年來國內(nèi)外報(bào)道瘺的平均發(fā)生率為3.4%～15%。Cohen研究結(jié)果提示用兩瓣后推手術(shù)方法者有43%的瘺孔發(fā)生率，而用Furlow手術(shù)僅有10%，Langenbeck 手術(shù)有22%，Dorance手術(shù)者為零[4]。Anthony[5]報(bào)道其Furlow手術(shù)僅有5.6%的發(fā)生率。我們手術(shù)組對不完全裂采用Furlow反向雙Z法修復(fù)，完全腭裂采用硬腭兩瓣和軟腭Furlow反向雙Z法修復(fù)，結(jié)果瘺孔率為18.86%，比文獻(xiàn)報(bào)道的Furlow術(shù)后腭瘺率偏高，其原因可能是由于本研究患者均為受“重生行動”資助的貧困患者，完全裂者占67.92%，絕大部分患者未進(jìn)行術(shù)前正畸，從牙槽至懸雍垂裂隙均較寬大，可使術(shù)后瘺的發(fā)生率增加。

3.2影響瘺發(fā)生率的因素:能影響術(shù)后瘺的發(fā)生率的原因主要有:年齡、性別、腭裂類型、裂隙程度、手術(shù)方法以及術(shù)者的技術(shù)水平等因素。Emory等認(rèn)為在12月前修復(fù)腭裂者，術(shù)后瘺的發(fā)生率要明顯低于12～25 月間修復(fù)腭裂者。本研究病人最小為9月，最大為31歲，結(jié)果表明，各年齡段術(shù)后瘺的發(fā)生率并無差異(P>0.05)，性別也非為影響術(shù)后瘺的因素，這與石冰[6]的研究結(jié)果相符。

臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)硬腭或軟硬腭交界處裂隙寬度超過2.5cm時(shí)，術(shù)后傷口容易裂開[7]。Cohen發(fā)現(xiàn)腭裂的畸形程度愈重，其術(shù)后瘺孔的發(fā)生率愈高。早期有人采用非參數(shù)相關(guān)分析法，對嬰兒期腭裂裂隙寬度進(jìn)行分析研究，發(fā)現(xiàn)腭裂裂隙寬度與腭裂類型有關(guān)。我們研究發(fā)現(xiàn)完全性腭裂組瘺的發(fā)生率高于不完全性腭裂組，BCCLP組和UCCLP組瘺發(fā)生率高于HSCP組和SCP組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異。可能是由于本研究樣本量較少所致。

3.3 對于完全性腭裂中硬腭兩瓣和軟腭Furlow反向雙Z法的改進(jìn):目前較多的研究認(rèn)為，硬軟腭交界處是形成腭瘺最常見的部位。我們在患者出院時(shí)檢查4例硬軟腭交界處瘺，3例硬腭后側(cè)臂切口腔側(cè)粘膜瓣頂端裂口，其鼻腔側(cè)粘膜尚完整。這些病例均為采用該術(shù)式初始階段，手術(shù)技巧尚未非常熟練，在分離軟腭口腔側(cè)粘膜瓣時(shí)分離較薄，三角粘膜瓣部分壞死所致。其后我們分離粘膜瓣厚度大約3mm，無粘膜瓣壞死的發(fā)生。術(shù)后3個(gè)月隨診，均自然愈合，這是由于反向雙Z法軟腭前部具有不同于平面切口的鼻、口側(cè)粘膜，致使盡管一側(cè)裂開，并不一定形成瘺口，因此Furlow可減少軟硬腭交界處的腭瘺發(fā)生率。

我們研究結(jié)果為瘺孔率最高為硬腭前部(64%)，其次為硬軟腭交界處及硬腭部(分別為18%)，瘺孔率最低為軟腭區(qū)域(0%)。這是由于術(shù)中采用Furlow術(shù)式盡量將軟腭組織后退延長，使得腭咽部閉合完全，為達(dá)此目的，硬腭兩側(cè)粘骨膜瓣同時(shí)后退，那么在牙槽后區(qū)至硬腭前部組織量減少，增加了閉合硬腭前部裂隙的困難，在腭粘骨膜瓣游離、縫合固定后易在硬腭前端出現(xiàn)只有單層犁骨粘膜瓣與對側(cè)鼻腔粘膜的單層軟組織關(guān)閉，盡管術(shù)后由于縫線的作用暫時(shí)閉合，經(jīng)過較長時(shí)間隨診發(fā)現(xiàn)硬腭前部瘺。對于硬腭前部遺留難以關(guān)閉較大的創(chuàng)面， 目前可使用舌瓣及游離組織瓣修復(fù)，處理較為困難，方法局限。因此，我們認(rèn)為，在應(yīng)用硬腭兩瓣和軟腭Furlow反向雙Z法修復(fù)完全性腭裂時(shí)，在使軟腭組織后退以便使腭咽閉合完全的同時(shí)盡量使硬腭前部粘骨膜瓣能閉合全部創(chuàng)面，若兩者矛盾時(shí)，由于腭咽閉合不全可以通過咽瓣等修復(fù)方法修復(fù)，困難較小，故優(yōu)先閉合硬腭前部，特別是牙槽后區(qū)創(chuàng)面。為了同時(shí)使軟腭延長后退良好，可設(shè)計(jì)兩側(cè)的頰粘膜肌瓣旋轉(zhuǎn)至軟硬腭交界處，或設(shè)計(jì)長的頰粘膜肌瓣旋轉(zhuǎn)至牙槽后松弛切口及硬腭前部創(chuàng)面，即使閉合創(chuàng)面，也可延長軟腭。

4結(jié)論

腭裂術(shù)后腭瘺的發(fā)生與腭裂的類型有關(guān)，F(xiàn)urlow術(shù)式修復(fù)腭裂可減少軟硬腭交界處的腭瘺發(fā)生率。但相對的有增加完全性腭裂硬腭前部腭瘺發(fā)生率的可能，為避免形成較難處理的硬腭前部，特別是牙槽后區(qū)瘺孔，我們提出術(shù)中優(yōu)先閉合硬腭前部，特別是牙槽后區(qū)創(chuàng)面，其次再盡量的使軟腭延長后退，使術(shù)后腭咽閉合較好，為同時(shí)達(dá)到這兩目的，可設(shè)計(jì)兩側(cè)的頰粘膜肌瓣旋轉(zhuǎn)至軟硬腭交界處，或設(shè)計(jì)長的頰粘膜肌瓣旋轉(zhuǎn)至牙槽后松弛切口及硬腭前部創(chuàng)面，起既閉合創(chuàng)面，又可延長軟腭的作用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]魯 勇，石 冰，鄭 謙，等.Sommerlad腭帆提肌重建術(shù)在不完全性腭裂修復(fù)中的應(yīng)用研究[J].臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志，2006，22(4) :233-236.

[2]柯昌能，郭小寶，唐世杰，等，提肌重建聯(lián)合“Z”成形及頰粘膜瓣轉(zhuǎn)移術(shù)在幼兒腭裂修復(fù)中的初步應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2009，18(4):472-474.

[3]荀文興，鄒敬才，杜 娟，等.Fur low 法聯(lián)合雙側(cè)松弛切口修復(fù)腭裂術(shù)后軟腭復(fù)裂畸形[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2008，17(8):1164-1165.

[4]秦永平，王春燕，趙振民.腭瘺的發(fā)病與修復(fù)進(jìn)展[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2008，17(8):1246-1249.

[5]Anthony Sze-Yuen Mak，Wai-Hong Wong，Chi-Kong Or，et al.Single surgeon's experience with Furlow palatoplasty and the fistula rate Surgical Practice (2006) 10，138-142.

[6]魯 勇，石冰，鄭 謙.Sommerlad腭帆提肌重建術(shù)后瘺發(fā)生率的研究[J].實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2008，24(2):240-243.

[7]高東旺.腭部術(shù)后裂和穿孔的再次手術(shù)治療[J].口腔醫(yī)學(xué)雜志，2002，，22(3):130.

[收稿日期]2010-07-01 [修回日期]2010-07-28

編輯/何志斌