改良延遲小腿內(nèi)側(cè)逆行筋膜皮瓣交腿移植修復下肢復雜創(chuàng)面

[摘要]目的:探討小腿內(nèi)側(cè)逆行筋膜皮瓣經(jīng)改良延遲處理后交腿移植修復下肢復雜創(chuàng)面的臨床應用效果，并總結(jié)改良方法。方法:針對不同的創(chuàng)面修復要求分別對擬轉(zhuǎn)移的健側(cè)小腿內(nèi)側(cè)逆行筋膜皮瓣進行針對性改良延遲處理，交腿移植修復骨、肌腱、關節(jié)、鋼板外露創(chuàng)面12個病例17個創(chuàng)面。結(jié)果:全部病例移植的皮瓣均一期完全成活，隨訪4個月～2年，骨折愈合，外固定架、鋼板均去除，外形和功能恢復良好。結(jié)論:小腿內(nèi)側(cè)逆行筋膜皮瓣在進行改良性延遲處理后，交腿移植修復創(chuàng)面可獲得更好外形和功能恢復，且操作簡便，安全可靠。

[關鍵詞]下肢;外傷;皮瓣;延遲處理;交腿皮瓣;移植

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455(2010)08-1101-03

Repairing lower limb complex wounds with improved delayed reverse fascial flaps of

medial leg

WANG Bang-he，WANG Chun-lan，CAO Dongsheng，DING Hao，LI Xiao-jing，ZHANG Lin

(Department of Plastic and Cosmetic Surgery，the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230032，Anhui，China)

Abstract:ObjectiveTo evaluate the improved delayed reverse fascial flaps of medial leg to construct complex wound.Methods7 patients with external fixator tibia exposure， 3 patients with 6 discontinuous wounds and 2 patients with 4 wounds on the pressure insoles were treated with especially designed and modified delayed reverse fascial flaps of medial leg. This option is due to the nearby tissue damage or the patency of only anterior tibial artery or posterior tibial artery.ResultsThe 17 flaps in 12 patients survived well，All cases were followed up 4 months to 2 years. All the fractures united，the external fixators and internal fixators were took off by operation.The fuction and shape is satisfied.ConclusionA good surgical effect can be achieved in the case of complex wound restoration with some modification on reverse fascial medial leg flap delay. It is simple，safe，reliable and can handle wound with external fixator and large，discontinuous wound.It can even get better restoration of fuction and shape. The disadvantages includes long hospital stay and maintaining cross-leg posture.

Key words:lower limb; trauma; flap; delayed transaction; cross-leg flap;transplantation;

因車禍、燒傷、手術、感染等致小腿、踝、足皮膚軟組織缺損、趾缺血壞死等，常伴有骨、肌腱、關節(jié)外露，不能自行愈合或不能耐受負重，易破潰。在同側(cè)肢體損傷嚴重，難以行局部皮瓣、肌皮瓣轉(zhuǎn)移或游離皮瓣移植的情況下，甚至應用一期交腿皮瓣修復也存在較大風險或不利因素時，臨床處理較為棘手。我科2004年3月～2010年3月，應用改良延遲處理的小腿內(nèi)側(cè)逆行筋膜皮瓣交腿移植治愈小腿、踝、足等骨、肌腱、關節(jié)外露或負重區(qū)創(chuàng)面12例17個創(chuàng)面，效果滿意，報道如下。

1臨床資料

本組12例，男8例，女4例，年齡7～62歲，其中外固定架區(qū)脛骨外露創(chuàng)面7例(其中左腿4例，右腿3例)，不連續(xù)2個創(chuàng)面的病例3例6個創(chuàng)面(右腿2例，左腿1例)，足底負重區(qū)不穩(wěn)定瘢痕創(chuàng)面2例4創(chuàng)面(左右足各1例，本組病例做術中冰凍病理檢查排除惡變)。病例經(jīng)彩色多普勒超聲檢查提示脛前或脛后動脈僅一條主干血流通暢或部分通暢，甚至基本不通暢，難以行游離皮瓣移植，或雖兩主干血管均通暢但因周邊組織損傷較重，也不宜用鄰近皮瓣、肌皮瓣修復，也放棄臃腫的游離皮瓣移植。

2手術方法

2.1 受區(qū)準備:對于有壞死組織和膿性分泌物較多的創(chuàng)面，要徹底清創(chuàng)，每日用0.1%利凡諾或1.5% 雙氧水等濕敷換藥至創(chuàng)面分泌物少，充血水腫減輕，菌量減少;對于有腔隙的病例可采用VSD持續(xù)負壓吸引1～2周使內(nèi)生肉芽充填腔隙。

2.2 設計形成皮瓣并做針對性改良延遲處理:均采用對側(cè)小腿內(nèi)側(cè)逆行筋膜皮瓣，以脛骨內(nèi)側(cè)髁與內(nèi)踝跟腱中點為皮瓣軸線，內(nèi)踝上8～10cm為旋轉(zhuǎn)點[1]，依創(chuàng)面性質(zhì)、部位、大小、形狀等設計皮瓣的形狀、長寬，一般比創(chuàng)面大20%。皮瓣遠端可寬大，蒂部可收窄， 范圍14～20cm×4～10cm，在深筋膜與肌膜之間游離皮瓣，皮瓣遠端留3～5cm寬的皮蒂連接，預留條狀皮瓣環(huán)繞以備日后打結(jié)阻斷用。有些病例根據(jù)外固定架樁釘處骨外露的部位在皮瓣的對應側(cè)垂直于皮瓣的縱軸作2～4cm的側(cè)切口，以便轉(zhuǎn)移修復時包繞樁釘覆蓋該處骨外露。對于需一皮瓣修復兩個創(chuàng)面的皮瓣則要設計足夠長，留有余地。對需轉(zhuǎn)移至負重區(qū)的皮瓣相應部分，筆者在皮瓣延遲時去除皮下臃腫脂肪。為讓皮瓣的延遲效果更好筆者均采用消毒擴張器硅膠片阻隔皮瓣基底，僅皮膚切口淺層間斷縫合，留置負壓引流管。酌情術后4～7天阻斷遠端蒂。

2.3 交腿移植:根據(jù)皮瓣條件，延遲處理的皮瓣在術后第2～3周可進行轉(zhuǎn)移交腿移植[2]。術中在行皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋前受區(qū)需再次清創(chuàng)并用0.1% 碘伏和1.5%雙氧水濕敷數(shù)分鐘，去除明顯的壞死骨和肌腱組織。將受瓣區(qū)創(chuàng)緣形成斜面，具一定寬度且血供良好。將待轉(zhuǎn)移皮瓣邊緣去除脂肪、水腫、失活組織修剪成新鮮創(chuàng)面，與受區(qū)創(chuàng)緣按設計對位間斷無張力縫合，并使皮瓣有一定的松弛度。皮瓣的蒂部裸露創(chuàng)面可用刃厚皮片或碘仿紗條覆蓋。供瓣區(qū)中厚或全厚皮移植。皮瓣遠端部分留線打包漸次輕加壓促進靜脈回流。

2.4 手術后石膏外固定:成年人根據(jù)蒂的長短及松弛度，在充分確信皮瓣蒂部無扭曲、銳性折彎的情況下將石膏打的不必過緊。注意防止外固定架突起可能對供瓣小腿的局部擠壓，成人1周后白天清醒時可解除石膏外固定僅予繃帶簡單固定，可適當活動，對小兒病例則需妥善石膏固定。

2.5斷蒂訓練及斷蒂修整:成人病例術后第3周開始皮瓣斷蒂訓練，即在皮瓣蒂的擬離斷部位用粗的彈性帶阻斷血供，從每天1～2次每次10～20min，漸加長至3h皮瓣仍血供良好。對小兒病例可不做斷蒂訓練，酌情延長3～5天。根據(jù)皮瓣訓練、轉(zhuǎn)移瓣大小、受區(qū)血供等情況酌情于術后第4周斷蒂修整。皮瓣蒂多余部分可回植。對一蒂兩用皮瓣則經(jīng)清創(chuàng)和皮瓣修整后再次交腿移植，后處理同首次。圖1、2。

3結(jié)果

所有12個病例17個皮瓣在受區(qū)均完全成活，功能和外形良好。隨訪1～3年，骨折愈合，外固定、內(nèi)固定等均手術去除，功能恢復良好，皮瓣負重無破潰。

4討論

小腿內(nèi)側(cè)筋膜皮瓣切取以脛骨內(nèi)側(cè)髁與內(nèi)踝跟腱中點為皮瓣軸線，內(nèi)踝上端8～10cm為蒂部，有報道最大達25cm×15cm，最上端可達膝下10cm，延遲處理皮瓣則可達膝下5cm，再往上設計則會影響膝關節(jié)功能。該皮瓣供血主要為內(nèi)踝上4～6cm處1～2支粗大的發(fā)自脛后動脈的皮支，另外有踝部皮膚、皮下及筋膜層脛后動、靜脈系統(tǒng)有極其豐富的血管網(wǎng)與脛前動脈和大、小隱靜脈相連，這些吻合支也參與供應動脈血和引流靜脈血回流。但是該皮瓣在交腿旋轉(zhuǎn)移植時其遠端血供顯不足，易出現(xiàn)壞死，尤其是超長設計、側(cè)切口設計或修薄則皮瓣延遲處理是必要的。該逆行延遲皮瓣長度范圍彈性大，其旋轉(zhuǎn)覆蓋面大，可修復較大創(chuàng)面和有外固定架阻擋創(chuàng)面，也可一瓣修復患肢兩個不連續(xù)創(chuàng)面。設計皮瓣時應比創(chuàng)面大20%，作2～4個側(cè)切口延遲處理，利于對外固定架樁釘處骨外露的包繞覆蓋[3]。

為應對轉(zhuǎn)移后皮瓣不宜臃腫或轉(zhuǎn)移至負重區(qū)等外形和功能要求，在延遲處理皮瓣時要去除臃腫的皮下脂肪[4]。對皮瓣的阻隔延遲處理可以進一步增強蒂部的供血能力，更提高了蒂部的抗扭轉(zhuǎn)能力。對需作側(cè)向切口和去除皮下脂肪的皮瓣，做阻隔延遲處理顯得更為必要。為使皮瓣延遲效果更佳，皮瓣形成時切口真皮層應用電刀切割，縫合時僅皮膚淺層低張力間斷縫合[5]。皮瓣設計時應盡可能加長，這樣有利于交腿移植時轉(zhuǎn)移應用，也可防止蒂部受牽張導致血運障礙，還有利于成人早期去除石膏適當活動，減輕痛苦，對關節(jié)、肌肉的功能恢復也有利[6]。轉(zhuǎn)移移植時盡可能修剪出皮瓣邊緣新鮮的真皮層創(chuàng)緣及受區(qū)創(chuàng)緣，供受區(qū)對合緣應盡可能結(jié)合面大，血供良好?？p合應邊距寬，緊密確切。為防縫線的切割和皮瓣撕脫我們選用1號，4號絲線或2號可吸收線。對于一瓣兩用的病例，應首次轉(zhuǎn)移覆蓋可使肢體各關節(jié)活動相對受限小的創(chuàng)面，石膏固定后相對可適度活動，患者易于耐受。

與游離皮瓣移植相比，尤其是需做血管移植的游離皮瓣相比，交腿皮瓣不受受瓣區(qū)條件限制，供區(qū)損傷小， 技術、設備要求低，不難操作，成功率高，基層醫(yī)院亦可廣泛開展。對轉(zhuǎn)移皮瓣作針對性改良延遲處理，可使轉(zhuǎn)移后的皮瓣外形和功能更為滿意，這也是游離皮瓣無法比擬的[7-10]。

不足之處是患者住院時間較長，可能增加一兩次手術，維持交腿姿勢有一定痛苦。

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[收稿日期]2010-06-12[修回日期]2010-08-16

編輯/張惠娟