微小種植體支抗的知情同意及風(fēng)險應(yīng)對

知情同意[1]是指向準(zhǔn)備參加研究的患者告知該臨床研究各方面的情況，患者自愿確認(rèn)其同意參加該項(xiàng)臨床研究，并在知情同意書(informed consent form)上親筆簽名、注明日期，作為知情同意的證明文件。目前知情同意制度已成為國內(nèi)外醫(yī)學(xué)工作者進(jìn)行臨床研究的前提，這一點(diǎn)在我國的中《華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》已有所體現(xiàn)[2]，而隨著國內(nèi)外正畸學(xué)者對微小種植體支抗的臨床研究的廣泛和深入[3]，為使被植入患者更確切的了解微小種植體支抗的作用及植入風(fēng)險，避免不必要的醫(yī)療糾紛的發(fā)生，設(shè)計系統(tǒng)的知情同意書，建立良好的知情同意制度是十分必要的。同時，術(shù)者也應(yīng)了解、掌握微小種植體植入手術(shù)所可能出現(xiàn)的風(fēng)險及應(yīng)對方法，以保證微小種植體支抗在正畸臨床的良好應(yīng)用。

1全身情況

首先應(yīng)填寫包括患者的姓名、性別、年齡、經(jīng)治醫(yī)師等一般情況。并對患者的過敏反應(yīng)史、全身疾病史設(shè)計適當(dāng)?shù)谋砀襁M(jìn)行詢問。

2植入情況

2.1微小種植體支抗介紹:微小種植體支抗是一種骨皮質(zhì)支抗，是一種新型的口內(nèi)強(qiáng)支抗，具有穩(wěn)固、生物相容性好、舒適、便于植入等特點(diǎn)，在雙頜前突[4]、深覆牙合、安氏II類下頜后縮[5]等錯牙合畸形的矯治中都可起到良好的作用，它的出現(xiàn)解決了長期困擾正畸醫(yī)師的支抗不足的問題，為正畸臨床矯治提供了巨大幫助。

2.2植入相關(guān)情況:向患者介紹植入目的，做為內(nèi)收前牙支抗、遠(yuǎn)移磨牙支抗、牙齒的壓低或其他用處。介紹植入過程，講清植入部位，必要時可在圖2中標(biāo)出，植入在局麻下進(jìn)行，為防止出現(xiàn)植入性囊腫，應(yīng)先在植入處粘膜面做切口，然后再在切口處植入微小種植體，植入在5～8min內(nèi)完成，患者支付相關(guān)費(fèi)用。介紹使用情況，植入后可通過微小種植體暴露在粘膜以外的部分連接橡皮鏈、螺旋拉簧等矯治裝置即刻使用，一般需使用6～12個月，為避免微小種植體出現(xiàn)骨結(jié)合以致取出困難，應(yīng)在微小種植體支抗效能發(fā)揮完畢后盡早取出，取出手術(shù)較簡單，只需利用螺絲刀在局麻下將其反向擰出即可，甚至無需局麻即可完成。

3存在風(fēng)險及應(yīng)對方法

3.1微小種植體斷裂:使用的微小種植體質(zhì)量出現(xiàn)問題，如鈦含量過高，導(dǎo)致植入體硬度降低;或鑄造時精度不足，導(dǎo)致植入體內(nèi)部出現(xiàn)氣泡，都容易出現(xiàn)微小種植體在植入時斷裂，此類情況發(fā)生后，應(yīng)及時更換質(zhì)量較好的其他品牌微小種植體。在自攻型微小種植體植入時，如遇到頜骨骨質(zhì)密度過高的患者，利用植入專用螺絲手柄擰入微小種植體會變得非常吃力，此時如盲目施力，可導(dǎo)致微小種植體斷裂，應(yīng)取下植入專用螺絲手柄，利用持針器或止血鉗將微小種植體反向慢慢擰出，如此時已無法簡單擰出，可利用錐狀金剛砂車針在微小種植體周圍增隙后，再將其反向擰出，待傷口愈合后，使用慢速手機(jī)裝配麻花鉆穿透骨皮質(zhì)，植入助攻型微小種植體[6]。如斷裂已發(fā)生，應(yīng)穩(wěn)定情緒，在斷裂處擴(kuò)大切口，充分暴露手術(shù)視野;擦凈血污，正確定位短端具體位置;利用錐狀金剛砂車針磨除骨內(nèi)殘留微小種植體周圍骨質(zhì)直至利用持針器可以完全夾住骨內(nèi)殘留微小種植體，然后再利用持針器將其反向擰出。

3.2根損傷:由于兩牙根間能提供的骨質(zhì)間隙較少，在植入過程中，經(jīng)常會發(fā)生因植入手術(shù)引發(fā)鄰牙的根損失，在植入過程中術(shù)者的植入點(diǎn)應(yīng)選擇兩牙間距相對較大、提供骨質(zhì)相對較多的部位，一般以兩牙接觸點(diǎn)牙槽嵴頂下5～7mm處為宜，植入方向應(yīng)盡可能與相鄰兩牙牙根平行，以免傷及鄰牙。牙骨質(zhì)與牙槽骨硬度、密度不同，如出現(xiàn)根損傷，術(shù)者在植入時會有植入阻力突然增大等異常感覺，需立即停止植入，及時取出植入的微小種植體。據(jù)Asscherickx K等對3處因植入微小種植體在實(shí)驗(yàn)小獵犬下頜造成根損傷的部位進(jìn)行X線片觀察，在種植體去除后12周，根損傷將完全恢復(fù)[7]。此結(jié)果與筆者在臨床中所觀察結(jié)果一致。

3.3傷及其他解剖結(jié)構(gòu):上頜頰側(cè)植入手術(shù)可能傷及上頜竇;腭側(cè)手術(shù)可能傷及切牙孔內(nèi)通過的鼻腭神經(jīng)和血管，腭大孔中穿出的腭前神經(jīng)及腭大血管;下頜植入手術(shù)可能傷及下頜神經(jīng)管及頦孔處穿出的下頜神經(jīng)及血管。出現(xiàn)下唇、術(shù)區(qū)鄰牙短期或長期的感覺麻木癥狀。術(shù)者術(shù)前應(yīng)仔細(xì)觀看患者全口曲面斷層片，觀察手術(shù)區(qū)域所能遇到的解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中避免傷及此位置;全口曲面斷層片雖然無法觀察到腭側(cè)的情況，但切牙孔上方有切牙乳頭，腭大孔上方亦有明顯的粘膜凹陷做為解剖標(biāo)準(zhǔn)，只要術(shù)前細(xì)心觀察，都可規(guī)避損失的發(fā)生。一旦術(shù)中穿通上頜竇，應(yīng)立即取出微小種植體，然后口服抗生素，抗感染治療，7天后再行在他處植入;如傷及其他重要血管、神經(jīng)，取出微小種植體后，應(yīng)去其他相關(guān)科室做創(chuàng)傷評估，同時口服神經(jīng)生長因子等促神經(jīng)生長藥物。

3.4在植入手術(shù)后，可能出現(xiàn)因感染或植入位置不佳導(dǎo)致微小種植體松動、脫落，如有此種情況發(fā)生，可在3個月后，在同一位置重新植入。如因患者自身骨密度較低導(dǎo)致微小種植體脫落或因解剖條件所限致微小種植體方向不能滿足正畸使用要求，將是無法彌補(bǔ)的，只能使用其他強(qiáng)支抗。

3.5正畸結(jié)束后微小種植體支抗應(yīng)盡早取出，如未及時取出，可出現(xiàn)骨質(zhì)結(jié)合導(dǎo)致微小種植體取出困難。如出現(xiàn)類似現(xiàn)象，取出方法類似微小種植體斷裂時取出方法。

4替代方法

種植體支抗并非是可供選擇的唯一強(qiáng)支抗，傳統(tǒng)方法中常用Nance弓、橫腭杠和口外弓，口內(nèi)外支抗聯(lián)合使用充當(dāng)強(qiáng)支抗[8]，而口外力的缺點(diǎn)是正畸醫(yī)師所共知的:需要患者的配合并影響美觀。且Nance弓、橫腭杠等口內(nèi)支抗也會給患者帶來惡心、嘔吐、發(fā)音不清等異物感。

5簽字

如患者對微小種植體的應(yīng)用、植入目的、植入過程、使用過程、存在的風(fēng)險等相關(guān)情況的有了清楚的了解并同意微小種植體在自身的應(yīng)用。應(yīng)簽名、注明年、月、日。

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[收稿日期]2010-05-17 [修回日期]2010-07-20

編輯/何志斌