封閉負壓引流技術(shù)在整形外科中的應用

[摘要]目的:探討封閉負壓引流技術(shù)(vacuum sealing drainage， VSD)在整形外科多種常規(guī)手術(shù)中的輔助治療效果。方法:自2009年10月，對36例整形外科患者術(shù)后部位應用VSD，其中瘢痕切除植皮術(shù)后15例，感染創(chuàng)面清創(chuàng)術(shù)后9例，軸型皮瓣移植術(shù)后8例，肢體脫套傷2例，壓瘡2例。根據(jù)病情特點，分別于皮片表面、皮瓣表面或皮瓣下及創(chuàng)腔內(nèi)放置VSD，根據(jù)引流情況于3～5天后更換或撤除該裝置。結(jié)果:經(jīng)持續(xù)負壓引流并根據(jù)創(chuàng)面情況更換VSD敷料后，傷口愈合均達到理想效果。結(jié)論:持續(xù)負壓封閉引流不僅具有引流通暢、不易堵塞管腔的優(yōu)點，而且還能及時清除引流區(qū)滲出物和壞死組織，改善局部微循環(huán)和促進組織水腫消退，刺激肉芽組織生長，加速創(chuàng)面愈合。

[關鍵詞]封閉負壓引流;整形外科;創(chuàng)傷愈合

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455(2010)07-0965-03

Use of vacuum sealing drainage in plastic surgery

ZHANG Pei-pei1，WU Yan-qiu1，YIN Xian-guang2，CHAI Jia-ke1

(1.Department of Burn and Plastic Surgery， First Affiliated Hospital of Chinese PLA General Hospital，Beijing 100048，China; 2. People's Hospital of Dehui City)

Abstract: ObjectiveTo investigate the auxiliary efficacy of Vacuum Sealing Drainage (VSD) in several ordinary plastic surgeries.Methods36 cases of plastic surgery patients after operations were treated with Vacuum Sealing Drainage since October 2009. Of them， 15 cases of skin grafting after scar resection; 9cases of post-debridement in infective wounds; 8 cases of axial pattern skin flap transplantation; 2 cases of limb degloving-injury， and 2 cases of pressure sore. VSD was applied correspondingly on the surface of skin grafts or skin flaps， under the flap and in the wound cavities. After 3 to 5 days， VSD was replaced or removed according to the drainage pattern.ResultsThe wounds recovered satisfactorily after continuous negative pressure grainage.ConclusionsThe Vacuum Sealing Drainage can not only keep drainage unobstructed but also clear the necrsis tissue and effusion in the drain area in time， improve the local microcirculation， promote the extinction of edema， stimulate the growth of granulation tissues and accelerate the wound healing.

Key words:vacuum sealing drainage(VSD);plastic surgery;wound healing

封閉負壓引流(Vacuum Sealing Drainage，VSD)技術(shù)已廣泛應用于骨科、普外科，對于開放性損傷、局部易形成血腫、積血積液等創(chuàng)傷部位可以起到良好的引流作用[1]，從而促進傷口愈合。我科利用封閉負壓引流技術(shù)這個優(yōu)勢，將其引入到整形外科常規(guī)手術(shù)中，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

1.1 VSD材料:聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫:由武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司提供，其內(nèi)置2根多側(cè)孔硬質(zhì)硅膠引流管，管徑0.5cm;生物半透性粘貼薄膜:英國施樂輝公司生產(chǎn);三通接頭;負壓吸引源:該組病例均應用院內(nèi)中心負壓吸引。

1.2 病例資料:本組共22例，男10例，女12例，年齡2～53歲。其中植皮術(shù)后用于植皮區(qū)14例，軸型皮瓣移植術(shù)后4例，感染創(chuàng)面清創(chuàng)術(shù)后2例，肢體脫套傷1例，壓瘡1例。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 植皮術(shù)中，植皮區(qū)徹底止血，皮片打孔后覆蓋創(chuàng)面，數(shù)針固定皮片與創(chuàng)緣，皮片上覆蓋一層大孔油紗后，將VSD材料修剪成相應形狀覆蓋于油紗上，并使該材料超出皮緣約1厘米，將生物半透薄膜封閉并固定整個術(shù)區(qū)，開放負壓。在手指背部植皮區(qū)應注意將該材料修剪出數(shù)枚小塊填塞于指縫處，以利于手部定型及固定皮片;若植皮部位較接近指端，須將全部手指封閉于半透膜內(nèi)，若距指端還有一定距離，可視情況將指端暴露在外，兩指之間以半透膜用對貼法封閉。封閉5天后撤除VSD材料，觀察皮片成活，以酒精敷料適當加壓包扎術(shù)區(qū)，術(shù)后10天拆線。

1.3.2 軸形皮瓣移植術(shù)后，由于血液循環(huán)障礙多發(fā)生于皮瓣遠端，故將VSD材料覆蓋于皮瓣遠端1/3處，導管方向為靜脈回流方向，以半透膜封閉。為防止皮瓣下血腫形成，可將VSD材料修剪成長條形內(nèi)置引流管置于皮瓣下，行持續(xù)負壓吸引。術(shù)后3天拆除皮瓣表面VSD材料，觀察皮瓣遠端血運情況。若皮瓣遠端呈紅色，皮溫正常，則可更換VSD材料;若出現(xiàn)嚴重的血液循環(huán)障礙的表現(xiàn)，則需行相應處理，而不再考慮應用VSD材料。

1.3.3 感染創(chuàng)面、壓瘡及肢體脫套傷:首先進行傷口清創(chuàng)并徹底止血，將VSD材料完全填塞創(chuàng)腔，當材料完全污染時需進行更換，一般應用10天左右即有新鮮肉芽組織填充創(chuàng)腔，可行二期植皮術(shù)覆蓋創(chuàng)面。

1.4 典型病例:某女，44歲，因機器碾壓致左上臂皮膚軟組織嚴重損傷3天入院。入院時見:左上臂腫脹，后外側(cè)有一痂皮，呈螺旋形。清創(chuàng)時見:皮下脂肪層與肌肉層分離，肱三頭肌斷裂，皮下呈一大腔隙，皮膚缺損約7cm×6cm。以雙氧水、鹽水依次沖洗三次后，將VSD負壓吸引材料修剪成相應大小充填于左上臂腔隙內(nèi)，生物透性薄膜封閉，外接中心負壓吸引。術(shù)后第7天拆除VSD敷料時見左上臂腔隙內(nèi)肉芽組織生長已填滿損傷腔隙，新鮮呈顆粒狀，觸之易出血，無水腫。將VSD敷料置于皮膚缺損處，繼續(xù)負壓吸引。術(shù)后12天拆除VSD敷料，見肉芽組織已填滿皮膚缺損處，新鮮呈顆粒狀。以取皮鼓切取腹部中厚皮片游離移植于該皮膚缺損處，皮面戳孔，將VSD敷料覆蓋其上接負壓吸引，腹部供皮區(qū)也以VSD敷料覆蓋接負壓吸引。術(shù)后7天拆除，見植皮成活，供皮區(qū)創(chuàng)面清潔，無明顯滲液，部分上皮組織已爬行(圖1)。

2結(jié)果

植皮術(shù)后皮片全部成活，其中術(shù)后第5天拆除VSD敷料可見皮片血管化明顯，部分病例可有指壓反應陽性表現(xiàn)(圖2)。軸型皮瓣移植術(shù)后皮瓣成活良好，遠端僅有表皮壞死，且壞死面積不超過皮瓣總面積1/5。感染創(chuàng)面及壓瘡患者經(jīng)過應用2～3次VSD負壓吸引(每次保留3～5天)后，創(chuàng)面明顯清潔，肉芽組織新鮮，呈顆粒狀，觸之易出血，成為清潔創(chuàng)面，利于二期植皮。肢體脫套傷患者通過應用VSD，封閉了脫套軟組織與深部組織的腔隙，最大程度的保留了原有組織，避免了大面積植皮，利于后期功能恢復。

3討論

3.1 封閉負壓引流(VSD)技術(shù)目前主要用于創(chuàng)面感染、積液以及皮膚缺損的覆蓋[2-3]，在感染創(chuàng)面以及壓瘡等慢性創(chuàng)面患者的治療中，VSD較傳統(tǒng)換藥方法具有明顯優(yōu)勢[4-6]。筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，VSD可以有效地清除壞死液化組織及創(chuàng)面分泌物，明顯縮短換藥時間，促進新鮮肉芽組織生成，為二期手術(shù)的順利進行做好鋪墊。

3.2 在植皮術(shù)中，皮下積血積液和細菌感染是造成皮片移植后壞死的主要原因。通常皮片移植后多采用打包加壓包扎、在皮片表面戳孔等方法，以期通過打包的壓力遏制皮下存留的積血，或使?jié)B出的液體通過皮面的戳孔引流出來。以往的包扎方法也不能及時觀察皮片移植后的情況，往往手術(shù)成敗只有在最后拆除打包縫線的一刻才能揭曉。而筆者采用負壓封閉引流技術(shù)對移植皮片行加壓包扎處理，使皮片在中心負壓的均勻作用下與創(chuàng)面緊密貼合，不留任何腔隙，其壓力的高低基本符合生理條件的要求，故不影響血運[7]。通過泡沫敷料是否被污染可及時觀察植皮后創(chuàng)面是否有活動性出血及持續(xù)滲液。在手指、指蹼以及肢體環(huán)形植皮中，采取傳統(tǒng)的縫線打包必然存在打包壓力不均勻的情況;若單純加壓包扎則壓力過小達不到阻止出血的目的，若壓力過大勢必影響創(chuàng)面血運。而采用VSD負壓吸引技術(shù)不僅能起到良好的固定作用，而且可以使植皮區(qū)全方位處于負壓壓力下，能有效引流積血，促進皮片血管化。其缺點是:為了促進血液流出，皮片也需打孔，術(shù)后外觀欠佳;當手部植皮時，手指需全部包入負壓敷料內(nèi)，當負壓壓力過大時，指端充血，患者可能感覺腫脹不適。

3.3 皮瓣移植術(shù)后，皮瓣遠端常由于靜脈回流欠佳或皮瓣下積血導致皮瓣壞死。筆者將VSD負壓吸引材料覆蓋于皮瓣遠端，使其導管方向與靜脈回流方向相同，通過負壓引導皮瓣內(nèi)血液回流。若皮瓣較大，可于皮瓣下放置窄條VSD負壓吸引材料，以利引流皮瓣下血腫。結(jié)果表明，皮瓣遠端壞死率顯著降低，壞死面積顯著減少。

3.4 皮膚脫套傷創(chuàng)傷范圍廣，軟組織損傷嚴重，大部分為深筋膜淺面撕脫或潛行剝離，常合并有創(chuàng)面的重度污染和大塊皮膚以及軟組織的缺損。傳統(tǒng)方法單純將撕脫皮膚修剪為全厚皮片或中厚皮片移植，勢必影響術(shù)后皮膚組織的豐潤度，形成的瘢痕也將粘連深部肌肉組織，造成肢體活動障礙。而VSD負壓吸引裝置可通過泡沫敷料的填塞，使游離的皮瓣在大氣壓的均勻作用下與創(chuàng)面緊密貼合，不留任何腔隙，并且通過持續(xù)吸引，起到引流作用，將壞死組織及時清除出創(chuàng)腔，極大的減少感染機會[8-9]。更重要的是，持續(xù)負壓吸引促進了游離皮瓣和創(chuàng)面組織的體液向引流管方向不斷流動，為皮瓣和創(chuàng)面的血運提供了有效的、持續(xù)的、輔助的動力，有利于肉芽組織生長，減輕如組織水腫等炎癥反應，增強游離皮瓣的抗感染能力，最終有利于皮瓣的成活[10-11]。筆者發(fā)現(xiàn)負壓封閉引流后創(chuàng)面肉芽組織生長良好，肉芽平坦而新鮮，這樣就能使創(chuàng)面更早的接受進一步植皮手術(shù)關閉創(chuàng)面。

3.5 需要指出的是，止血不徹底的創(chuàng)面采用負壓封閉引流存在大量出血的潛在危險，因此術(shù)中和安放負壓封閉引流敷料之前徹底止血是非常必要的。而且它只是一種創(chuàng)傷后至進一步外科治療閉合創(chuàng)面之間的治療手段，不可能取代手術(shù)。只有在遵循整形外科手術(shù)操作原則的基礎上應用封閉負壓引流技術(shù)，才能縮短治療時間，減少治療費用，減輕患者痛苦。

[參考文獻]

[1]裘華德，王彥峰，李漢民.負壓封閉引流技術(shù)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:3-32.

[2]李建飛，黃巧玲. VSD治療骨科創(chuàng)傷及感染創(chuàng)面的臨床療效觀察[J].實用臨床醫(yī)學， 2009，10(7):51-52.

[3]曹小曼，亓發(fā)芝，顧建英，等.整形外科復雜創(chuàng)面的吸引治療[J].中國美容醫(yī)學，2009，18(11):1561-1563.

[4]湯蘇陽，陳紹宗，胡昭華，等.封閉負壓引流技術(shù)對失感覺神經(jīng)支配創(chuàng)傷愈合中Bcl-2與NGF/NGFmRNA表達的影響[J].中華整形外科雜志，2004，20(2):139-142.

[5]呂仁榮，霍然，韓立會，等. 游離植皮結(jié)合負壓封閉引流技術(shù)治療難治性褥瘡創(chuàng)面[J].中國美容醫(yī)學，2009，18(7):901-903.

[6]石冰，陳紹宗，張萍，等.封閉負壓引流對人慢性創(chuàng)面中基質(zhì)金屬蛋白酶的影響[J].中國美容醫(yī)學，2003，12(1):10-13.

[7]李進， 迮仁浩，杜靖遠，等.游離植皮結(jié)合負壓封閉引流技術(shù)治療大面積皮膚缺損[J].臨床外科雜志，2007，15(7):471-472.

[8]Wong LK， Nesbit RD， Turner LA， etc.Management of a circumferential lower extremity degloving injury with the use of vacuum-assisted closure[J]. South Med J，2006，99(6):628-630.

[9]Barnett TM， Shilt JS. Use of vacuum-assisted closure and a dermal regeneration template as an alternative to flap reconstruction in pediatric grade IIIB open lower-extremity injuries[J].Am J Orthop，2009，38(6):301-305.

[10]Barendse-Hofmann MG， van Doorn L， Steenvoorde P.Circumferential application of VAC on a large degloving injury on the lower extremity[J]. J Wound Care，2009，18(2):79-82.

[11]林錦秀，李明，劉培來，等.封閉負壓引流技術(shù)治療大面積皮膚軟組織缺損并感染[J].創(chuàng)傷外科雜志，2008，10(6):557.

[收稿日期]2010-04-10 [修回日期]2010-06-10

編輯/張惠娟