自制帶隱形牙墊的氣管導(dǎo)管在面部改形術(shù)麻醉中的應(yīng)用

下頜角截骨和顴弓降低等面部改形手術(shù)，為了美觀常采用口內(nèi)入路。為確保手術(shù)安全，多采用全麻+氣管內(nèi)插管。2008年5月～2009年12月筆者對126例面部改形手術(shù)采用全麻+自制帶隱形牙墊的氣管導(dǎo)管作經(jīng)口氣管插管，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1臨床資料

本組患者126例，其中男 10 例，女 116例。年齡18～43歲，體重40～68kg，身高150～178cm。ASAⅠ～Ⅱ級。單純下頜角截骨術(shù)58例，單純顴弓降低術(shù)23例，顴弓降低和下頜角截骨術(shù)45例。無氣管插管禁忌癥。

2方法

2.1制作材料: 根據(jù)性別選擇內(nèi)徑7.0～7.5mm的金屬螺旋絲乳膠氣管導(dǎo)管一根，并檢查氣管導(dǎo)管的充氣套囊無漏氣。另備1.2cm寬的透明通氣膠帶一卷。

2.2隱形牙墊的制作:首先確定牙墊在氣管導(dǎo)管上的制作位置。一般成人門齒到氣管中段的距離為20～24cm，減去2～4cm即為牙墊制作的位置，常在18～20cm處。牙墊制作位置確定后，用透明通氣膠帶在此刻度下以氣管導(dǎo)管為中心、圍著導(dǎo)管纏繞(見圖1)，制成一個(gè)與氣管導(dǎo)管長軸垂直的圓盤，圓盤制成后的直徑同患者張口度，一般為3.5～4cm。在圓盤即將達(dá)到所需的直徑時(shí)，膠帶轉(zhuǎn)向圓盤一面再繞向另一面，反復(fù)多次，其間遇與導(dǎo)管則順勢與導(dǎo)管粘貼，使圓盤以導(dǎo)管為中心呈放射狀固定(見圖2、圖3)即成。最后，檢查制成的隱形牙墊是否牢固，可用手沿氣管導(dǎo)管長軸方向拉、推制成的牙墊，如不垮塌、無滑動(dòng)即可。

2.2 麻醉與監(jiān)測:手術(shù)患者入室后開放靜脈，術(shù)中常規(guī)監(jiān)測BP、HR、ECG、SpO2、呼氣末二氧化碳分壓。麻醉誘導(dǎo):咪達(dá)唑侖0.07mg/kg、丙泊酚2mg/kg、舒芬太尼0.8μg/kg、維庫溴銨1mg/kg。于肌松后插入自制帶隱形牙墊的氣管導(dǎo)管。確定導(dǎo)管進(jìn)入聲門，拔出導(dǎo)管管芯，推進(jìn)氣管導(dǎo)管并把自制的隱形牙墊置入口腔內(nèi)(見圖4、圖5)，給套囊充氣，確認(rèn)氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)，接麻醉機(jī)控制呼吸。術(shù)中靜脈輸注丙泊酚和維庫溴銨維持麻醉。術(shù)畢，充分吸盡口、鼻，咽喉及呼吸道的分泌物、血液等異物，待自主呼吸恢復(fù)、有咳嗽吞咽反射、完全清醒后拔出氣管導(dǎo)管。

3結(jié)果

126例患者氣管插管均一次成功。插管時(shí)間(從喉鏡置入到確認(rèn)氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)的時(shí)間)16～28s，平均18s。隱形牙墊放置時(shí)間1～4s，平均1.7s。術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)。術(shù)中手術(shù)者手術(shù)時(shí)操作滿意。在使用早期，拔管時(shí)有3例發(fā)生自制隱形牙墊滑脫現(xiàn)象。術(shù)后23例有咽喉痛均自行緩解，無其它氣管插管并發(fā)癥發(fā)生。

4討論

顴弓降低和下頜角截骨等面部改形術(shù)為了美觀，常采用口內(nèi)入路。雖然入路隱蔽，但因在口內(nèi)操作，創(chuàng)面較深，傷口出血、口腔內(nèi)分泌物等難以確保氣道的通暢，為保證麻醉安全，麻醉采取氣管內(nèi)插管全身麻醉，經(jīng)鼻腔插管[1]。鼻腔插管操作較煩瑣，并易導(dǎo)致鼻出血。根據(jù)顴弓降低術(shù)的手術(shù)切口采用上頜前庭溝入路[2]，下頜骨截骨術(shù)采用于頰齦溝底部自第二前磨牙至上頜結(jié)節(jié)后緣切開粘膜[2]。筆者采用自制帶隱形牙墊的氣管導(dǎo)管應(yīng)用于此類手術(shù)。筆者用透明膠帶在氣管導(dǎo)管上制作的圓盤狀物，在氣管導(dǎo)管插入氣管后，其留置在口腔，使牙齒不能咬合，保護(hù)氣管導(dǎo)管不被咬扁，因其起到牙墊的作用，但又不像常規(guī)的牙墊放置在上下牙齒間，需用膠布在口唇周圍做固定，所以筆者稱此為隱形牙墊。有了此隱形牙墊，氣管導(dǎo)管在口外不需作任何固定，手術(shù)中氣管導(dǎo)管可按手術(shù)要求隨意左右移動(dòng)，不影響手術(shù)操作，完全能適應(yīng)手術(shù)操作的要求。且氣管插管經(jīng)口徑路，比經(jīng)鼻氣管插管的難度降低，成功率高，組織損傷小。帶隱形牙墊的氣管導(dǎo)管必須采用柔軟并有韌性的金屬螺旋絲乳膠氣管導(dǎo)管，因螺旋絲增強(qiáng)型氣管導(dǎo)管，目的在防止導(dǎo)管折屈或壓扁[3]。筆者按患者的性別、身高來決定牙墊纏制的位置，因?yàn)槌扇藦那旋X到氣管中段的距離為20～24cm[4]，為使牙墊在口腔中，所以減去2～4cm，所以我們在氣管導(dǎo)管標(biāo)記的18～20cm處纏制牙墊，全組126例均按此設(shè)置制作，導(dǎo)管插入后沒有發(fā)生誤入一側(cè)支氣管或術(shù)中氣管導(dǎo)管被拖出的情況。全組患者，手術(shù)過程中生命體征均平穩(wěn)。隱形牙墊的直徑同患者張口度，一般3.5～4cm即可，太大不易放置且影響手術(shù)操作;過小易脫出或起不到牙墊的作用。牙墊纏制時(shí)膠帶一定要向一個(gè)方向纏繞，最后的幾圈固定要注意向氣管面平整、向牙齒面以導(dǎo)管為中心作放射狀固定，這樣不會(huì)垮塌、滑脫。早期3例拔管時(shí)發(fā)生牙墊滑脫現(xiàn)象，原因?yàn)檠缐|纏制時(shí)與導(dǎo)管粘貼不緊。制作隱形牙墊時(shí)要保持入氣管端的氣管導(dǎo)管無菌，具體做法是把氣管導(dǎo)管的包裝袋撕至欲制作隱形牙墊處。手術(shù)結(jié)束，待患者完全清醒，自主呼吸恢復(fù)，有咳嗽吞咽反射才拔除氣管導(dǎo)管。拔管時(shí)要充分吸引，尤其是隱形牙墊至咽喉處，此處分泌物、血液等易于淤積，一定要認(rèn)真仔細(xì)吸除干凈后才拔出氣管導(dǎo)管，避免發(fā)生誤吸等意外。術(shù)后有23例發(fā)生咽喉痛，都為術(shù)時(shí)較長的病例，均未做治療而自愈。無其它氣管插管并發(fā)癥發(fā)生。

總之，面部改形術(shù)的麻醉中運(yùn)用自制帶隱形牙墊的氣管導(dǎo)管經(jīng)口氣管插管，簡便易行，并發(fā)癥少，完全能滿足手術(shù)者的手術(shù)要求，顯著提高麻醉的安全性，是一實(shí)用易行的方法。

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[收稿日期]2010-04-20[修回日期]2010-06-30

編輯/張惠娟