采用樁核冠修復(fù)后牙殘根殘冠的臨床觀察

[摘要]目的:評(píng)價(jià)西寧地區(qū)后牙殘根、殘冠采用樁核冠修復(fù)的臨床效果。方法:選擇50例西寧地區(qū)后牙殘根殘冠行完善的根管治療后用硅橡膠印模材制取根管印模，間接法制作整體鑄造和插銷式分體鑄造核樁，并進(jìn)行金屬烤瓷冠或金屬冠修復(fù)。結(jié)果:經(jīng)3年臨床觀察，成功48例(97%)，失敗2例，1例為6樁核折斷，1例為4樁核冠脫落。結(jié)論:整體鑄造和插銷式分體鑄造樁核冠，修復(fù)后牙殘根殘冠均可取得良好的臨床效果。

[關(guān)鍵詞]西寧地區(qū);樁核冠;殘根殘冠;修復(fù)

[中圖分類號(hào)]R783 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455(2010)07-1026-03

Clinical observation on spoiling root and crown after renovation by pole crown

GU Hui-zhen1，ZHANG Mi-rong2，GAO Ling3，ZHI KE-qian3

(1.Department of Stomatology，Qinghai People's Hospital，Xining 810007，Qinghai，China;2.Department of Stomatology，People' s Hospital of Jingyang County in Shaanxi;3.Department of Oral and Maxillofacial surgery，Stomatological Hospital，College of Medicine，Xi'an Jiaotong University)

Abstract:ObjectiveTo estimate the clinical effects of the spoils root and remaining crown renovated a crown in Xining area. MethodsChoosing 50 cases in Xining area， theirs spoiling roots were curing by root canal and use silastic moulage to make the root canal moulage， and indirect way make a complete and a latch dyadic mould crowns， and than metal crown or renovation of metal tube carry out. Results During the follow-up 3 years，48 successful cases reach to 97%，fails in two examples， one example breaks for 16 and other example comes off crown in 24. Conclusion A complete and a latch dyadic mould crowns may get fine clinical effects after renovating spoils root and remaining crown.

Key words:Xining area;pole crown;spoiling root and crown;renovation

隨著生活水平的不斷提高，要求保留殘根殘冠的患者不斷增多，而根管治療技術(shù)的不斷進(jìn)步與完善，為殘根殘冠的保留提供了有力保障。口腔鑄造核樁技術(shù)的成功運(yùn)用使殘根殘冠的保留成為口腔修復(fù)的熱點(diǎn)，本文就2006年11月～2007年11月就診于口腔修復(fù)科的50例患者作一總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1一般資料:收集2006年11月～2007年11月就診于青海省人民醫(yī)院口腔修復(fù)科的50例(66顆)患者的嚴(yán)重牙體缺損的后牙，其中男性17例，女性33例，年齡15～79歲，前磨牙42顆，磨牙24顆，上頜牙41顆，下頜牙25顆。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)，前磨牙、磨牙牙冠大部分缺損，髓室底完整，無明顯松動(dòng)和牙槽骨吸收，牙周情況基本良好，牙根長度大于6mm，根尖骨質(zhì)無吸收或骨吸收不超過根長1/3，根面在齦下者殘根至齦下<3mm，切齦或牙冠延長術(shù)后能暴露根面。已經(jīng)行完善的根管治療，觀察10～15天，無臨床癥狀，X線片上顯示根尖低密度影像直徑≤2mm，牙根長度≥牙冠長度。

1.2材料和儀器:修復(fù)儀器采用天津市醫(yī)院設(shè)備廠的高頻自動(dòng)離心鑄造機(jī)。印模材料為FLexitime硅橡膠印模材料(德國)，修復(fù)材料為ImpLant鈷鉻醫(yī)學(xué)合金、wirobondc貝格鈷鈷烤瓷合金(德國)，粘結(jié)材料為HY-Bond glasionomerCX(日本)。

1.3方法

1.3.1根面預(yù)備:盡量去除腐質(zhì)及無機(jī)釉，消除牙冠內(nèi)外壁的倒凹，盡可能保留抗力型的牙體組織，特別是牙頸部的牙體組織，以利于牙冠固位和抗力。

1.3.2根管預(yù)備:先用低速或高速球鉆去除根管口暫封材料，根據(jù)充填材料的直徑選用略小于根管口的低速擴(kuò)大針(黑色、剪斷)從充填材料的正中沿牙根方向緩慢去除充填材料，采用徐進(jìn)徐退加旋轉(zhuǎn)的手法，前進(jìn)至預(yù)定深度后，旋轉(zhuǎn)擴(kuò)大根管腔或更換較大型號(hào)的粗鉆擴(kuò)大根管腔，最后將根管壁修平整。前磨牙采用整體鑄造樁核冠修復(fù)，單請(qǐng)根管預(yù)備同常規(guī)前牙根管預(yù)備，雙根管則要求平行預(yù)備根管。根分叉不大的磨牙，也可采用整體鑄造樁核冠修復(fù)，選擇一個(gè)較直，較粗的根管作為主根管(上頜磨牙一般選擇腭側(cè)根管，下頜磨牙一般選擇遠(yuǎn)中根管)預(yù)備至根長的2/3～3/4直徑為根徑的1/3，另選一較平行的根管作為副根管，預(yù)備2～3mm的深度，對(duì)于根分叉較大的磨牙，采用插銷式鑄造樁核冠修復(fù)，其中若為3個(gè)根管，盡量使2個(gè)夾角較小的根管預(yù)備時(shí)取得共同就位道，第3個(gè)根管依原有角度制備，預(yù)備長度達(dá)根長2/3～3/4，直徑為根徑的1/3，或者選擇2個(gè)直且粗的根管，分別預(yù)備長度達(dá)根長1/2～2/3，直徑為根徑的1/3。

1.3.3試戴粘固及外冠修復(fù)，鑄造樁核完成后在患者口內(nèi)試戴，檢查就位固位與密合情況，如有阻礙點(diǎn)找出后調(diào)磨，完全就位后，按常規(guī)消毒、隔濕、吹干、用CX粘固，外冠據(jù)患者的要求及咬合情況，制備牙體后再次取模，制作鑄造金屬全冠或烤瓷冠，完成后粘固。

1.4療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):成功:患者無自覺癥狀，咀嚼功能良好，修復(fù)體外形完整，與根面密合，不松動(dòng)，牙周無炎癥，X線片顯示根尖周正常。失敗:涉及下列癥狀之一者為失敗病例，有自覺癥狀，不能行使咀嚼功能，修復(fù)體折裂，與根面不密合，松動(dòng)或脫落，有牙周炎癥，牙根折裂，X線片顯示根尖周有病變[1]。

2結(jié)果

采用整體鑄造和插銷式分體鑄造樁核冠修復(fù)后牙殘根殘冠50例(66顆)，經(jīng)過3年的臨床隨訪觀察成功48例，失敗2例，成功率達(dá)97%，1例為樁核冠折斷，1例為牙根短，修復(fù)體松動(dòng)脫落。

3討論

保留殘根殘冠對(duì)恢復(fù)患者的咀嚼功能有重大意義。經(jīng)過完善的根管治療后的殘根殘冠保留了牙周膜的本體感受也就保留了天然牙的生理分辨能力，當(dāng)牙合力的刺激通過牙周膜的本體感受器傳遞到中樞神經(jīng)，中樞神經(jīng)再反饋到牙周膜，以及相關(guān)的肌肉和顳下頜關(guān)節(jié)。即可區(qū)別食物的大小、厚度、硬度、粗細(xì)，質(zhì)地從而控制牙合力的大小，提高咀嚼效率。另外牙與牙槽骨之間存在相互依存的關(guān)系，一旦牙齒喪失，牙槽骨的吸收，改建萎縮則非常迅速，使其高度降低，寬度減少。如果能有效地保留殘根殘冠，減少拔牙，就能有效地保存牙槽骨。不僅如此，殘根殘冠的保留恢復(fù)了牙列的完整形，防止了鄰牙的傾斜，移位及對(duì)頜牙的伸長，同時(shí)避免了拔牙后修復(fù)所增加的基牙負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

后牙殘根殘冠的保留修復(fù)，關(guān)鍵是解決修復(fù)體的固位和抗力問題及防止牙周炎的發(fā)生。前磨牙和根分叉不大的磨牙，易取得共同就位道，多采用整體鑄造樁核冠修復(fù)，根分叉較大的磨牙，難以取得共同就位道，多采用插銷式分體鑄造樁核冠修復(fù)。插銷式鑄造樁核一般是利用上磨牙的腭側(cè)根管，下磨牙的遠(yuǎn)中根管作為插銷并且最大限度利用根管長度。核體上的孔為扁圓形，以防止旋轉(zhuǎn)，并備有定位凹槽。由于插銷與核體合為一體，固位力與抗折力都很強(qiáng)[2]。該系統(tǒng)充分利用各根管的形狀進(jìn)行固位，在制備根管時(shí)不必為取得共同就位道而磨除過多的牙體組織，有利于樁核就位，并且增加樁的長度和粗度，提供修復(fù)體足夠的垂直與水平向的支持與固位。主副根間的接觸形式采用嵌入式，既解決就位問題，又可利用多根相互制約作用，增強(qiáng)樁核的固位力，防止樁核脫落[3]。磨牙插銷式分體鑄造樁核與根管的密合性好，樁核之間的粘結(jié)與樁核周圍的邊緣粘結(jié)線不直接相連，發(fā)生邊緣微滲漏的可能性較小。且樁核的上部外形與根管部分連接成一體，與正常牙的生理結(jié)構(gòu)相似，與冠的接觸面積大，固位力，抗折性強(qiáng)，保證了冠修復(fù)后的固位。

盡管金屬樁因彈性模量大大超過牙本質(zhì)，可導(dǎo)致根尖部分的應(yīng)力集中而引起牙根折裂。本組病例全都為后牙，主要受垂直向與水平向的支持與固位，加上樁核外的全冠修復(fù)體，增加了患牙的冠外抗力，因此樁不容易折裂，本組50例(66顆)患牙全部采用Implant鈷鉻醫(yī)學(xué)合金，其成分Co 63%、Cr 29%、Mo 6%，Mn、W和Si<3%。經(jīng)美國權(quán)威牙科大學(xué)研究，該金屬溶點(diǎn)高，強(qiáng)度和硬度高，延伸率稍低，耐磨性好，因而研磨及加工修正較為困難，且鑄造收縮較大，鑄造后線收縮率在2.13%～2.24%，需用磷酸鹽等高溫包埋料的膨脹加以補(bǔ)償。纖維樁因具有良好的生物相容性，抗腐蝕性和美學(xué)性能，且彈性模量與牙本質(zhì)接近，能使應(yīng)力沿牙根均勻分布，不會(huì)在根尖部產(chǎn)生應(yīng)力集中，在咬合力作用下不易導(dǎo)致根折，對(duì)于殘根殘冠的保存有利[4]，但磨牙殘根剩余牙體組織少，不能形成足夠的牙本質(zhì)領(lǐng)肩，在咬合力作用下易產(chǎn)生較大變形，造成纖維樁和牙本質(zhì)之間產(chǎn)生裂隙而導(dǎo)致纖維樁松動(dòng)脫落。筆者在臨床上觀察到采用貴金屬材料制作樁核冠修復(fù)效果優(yōu)于鈷鉻合金及纖維樁，但還需進(jìn)一步證實(shí)。

在樁核根方與全冠邊緣應(yīng)保留1～2mm牙體組織形成頸部箍結(jié)構(gòu)，能顯著提高牙體的抗折強(qiáng)度，增加固位，減少微滲漏，在齦下的殘根，應(yīng)行牙齦切除術(shù)，保證根斷面以下至少有1mm的牙體組織作為樁核的一部分，為了保持殘根的寬度，必要時(shí)行牙冠延長術(shù)，使牙斷面愈合后露出1～2mm牙體組織作為頸部箍結(jié)構(gòu)。筆者認(rèn)為牙冠延長術(shù)后3周即可行樁核冠修復(fù)。

失敗病例原因分析:6樁核冠折斷1例，采用遠(yuǎn)頰加腭根制備樁核，腭側(cè)樁折斷可能:①咬合力過大:因西寧地區(qū)飲食以牛羊肉粗纖維高，硬度大而干的食物為主;②樁核的長度及粗度不夠，導(dǎo)致樁核的固位及抗力較差。另1例失敗病例4樁核冠脫落，因牙根短，根管制備過短，樁核過短所致。

此外，因西寧經(jīng)濟(jì)發(fā)展滯后，醫(yī)技操作水平及制作工藝，設(shè)備較內(nèi)地發(fā)達(dá)地區(qū)落后。加上地處青藏高原，大氣壓約為14.93KPa，含氧量234.8～20 963gm3，大約占平原的75%，低氧低溫的環(huán)境使設(shè)備處于“缺氧”狀態(tài)不能正常運(yùn)行。另外，低溫干燥對(duì)口腔可用的各種材料，如硅橡膠印模材，超硬石膏，包埋料，鑄造蠟片等均有不同程度的影響。印模材的硬固時(shí)間明顯延長，超硬石膏，包埋料的粘稠度，流動(dòng)性變差，鑄造蠟片脆性增大易碎易爛。綜上所述，特殊的地理環(huán)境是影響鑄造樁核冠成功與否的一個(gè)不可忽略的因素。

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[收稿日期]2010-04-22 [修回日期]2010-06-09

編輯/何志斌