面部軟組織損傷急診即時美容修復(fù)的實(shí)踐與思考

隨著社會的發(fā)展，人們的美容意識逐漸增強(qiáng)，面部損傷后對毀容的擔(dān)憂極為強(qiáng)烈，治療的目的已不僅僅是愈合創(chuàng)面，而是希望最大限度地減少瘢痕遺留和恢復(fù)容貌。因此，傳統(tǒng)的急診清創(chuàng)縫合已不能滿足面部損傷患者的要求。2003～2008年，由急診科轉(zhuǎn)入或直接來本科的面部皮膚軟組織損傷患者350例，即時進(jìn)行整形美容外科處理，效果滿意， 報道如下。

1資料和方法

1.1 臨床資料:本組350例， 男性219例，女性131例，年齡2～56歲，平均年齡38歲。受傷部位:額部89例，眼周33 例，鼻部28 例，面頰43例，上下唇32例，下頜部81例，耳廓及周圍9例，面部多處受傷35例。受傷種類包括:擦傷、挫裂傷、切割傷、撕脫傷等。全部病例均在傷后8h內(nèi)送來本院，經(jīng)體格檢查和輔助檢查確定無其它部位的嚴(yán)重?fù)p傷和出血，無重要臟器損傷，生命體征平穩(wěn)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備:全身檢查，重點(diǎn)檢查受傷部位及可能發(fā)生的深部組織器官損傷，通過X線、B超、CT和MIR等排除顱腦、面頸深部器官損傷及其他內(nèi)臟損傷。肌肉注射破傷風(fēng)抗毒素，對疼痛難以耐受的患者給予鎮(zhèn)痛劑，損傷嚴(yán)重和創(chuàng)面明顯污染的患者靜脈應(yīng)用抗生素，有針對性的進(jìn)行心理安慰，消除受傷過程給患者造成的恐慌、激動和煩躁不安，尤其是女性患者對面部毀損所表現(xiàn)的過度擔(dān)憂，向患者說明其面部外傷可通過美容整形外科手術(shù)即時進(jìn)行修復(fù)，以及可能達(dá)到的最佳效果，取得患者的配合。

1.2.2 手術(shù)方法

1.2.2.1 清創(chuàng)與止血:生理鹽水徹底清洗創(chuàng)口及周圍皮膚，常規(guī)消毒，在傷口周圍邊緣1～2cm，用1%的利多卡因作局部浸潤麻醉，鋪無菌巾單，換手套。依次用3%過氧化氫液，0.1%洗必泰液和生理鹽水清洗傷口，徹底清除傷口內(nèi)的異物、血凝塊及組織碎片，同時對活動性出血點(diǎn)電凝止血。從而使污染傷口變成清潔傷口，減少感染機(jī)會。

1.2.2.2 傷口創(chuàng)面修復(fù):要根據(jù)不同的受傷類型和整形美容外科原則合理設(shè)計手術(shù)，對于擦傷部位，尤其是污染較重的創(chuàng)面，應(yīng)仔細(xì)去除附著在創(chuàng)面上的細(xì)小異物和粉塵顆粒，粘附緊密的可用刀片輕輕刮除，以免造成外傷性文身，清創(chuàng)后用凡士林紗布覆蓋。單純裂傷，先修剪不整齊的創(chuàng)緣，較深的傷口應(yīng)分層縫合，特別是面部表情肌必須嚴(yán)格對位，否則將造成面部凹陷，或因表情肌的異常牽拉導(dǎo)致五官的牽拉移位。挫裂傷，要仔細(xì)分辨失活組織，盡可能多的保留組織，縫合張力過大，可通過傷口兩側(cè)皮下分離，皮下減張縫合及延長切口等方式減輕張力，保持術(shù)區(qū)平整。對五官附近的撕裂傷，即使大部分組織已游離，只要不是很嚴(yán)重的挫傷，創(chuàng)緣修整后即可原位縫合。小塊離體組織應(yīng)充分清洗，消毒，適當(dāng)修剪后放回原位，細(xì)心縫合。有較大皮膚軟組織缺損時，根據(jù)缺損程度和部位，采用局部皮瓣或皮片移植進(jìn)行修復(fù)。包括:“Z”形皮瓣27例、V-Y成形16例、A-T皮瓣11例、鼻唇溝皮瓣3例、皮片移植5例。

1.2.3 術(shù)后處理:適當(dāng)加壓包扎，換藥時及時清除傷口及周圍的血痂或分泌物，保持傷口清潔干燥，靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。顏面部無張力的傷口，拆線時間一般以5～6天為宜，張力較大時可推遲2天拆線。傷口愈合后及時給予預(yù)防瘢痕外用藥物和彈力面罩加壓以預(yù)防瘢痕增生。

2結(jié)果

350例患者均I期愈合， 116例患者隨訪6個月～2年(包括來院復(fù)查、電話隨訪)，直接縫合與皮瓣轉(zhuǎn)移的患者瘢痕細(xì)小，術(shù)區(qū)平整，五官對稱，無牽拉畸形，皮膚色澤和整體外形滿意。5例游離皮片移植患者，植皮彈性和韌性良好，術(shù)區(qū)平整，顏色與周圍膚色有輕度差異。

3討論

顏面部位置暴露，是急診工作中經(jīng)常面臨的受損部位，如處理不當(dāng)，將對患者的容貌造成嚴(yán)重破壞，同時給患者帶來沉重的心理負(fù)擔(dān)。傳統(tǒng)的急診清創(chuàng)縫合，原則上是迅速止血和封閉創(chuàng)面，加之急診工作的特點(diǎn)和技術(shù)條件的限制，難以嚴(yán)格遵循美容整形手術(shù)原則和方法，清創(chuàng)時往往使組織損失較多，大針粗線全層縫合，組織層次對合不良，傷口愈合質(zhì)量差， 瘢痕明顯， 嚴(yán)重者甚至造成五官對稱性的破壞，許多患者需要在外傷愈合后的一定時間內(nèi)進(jìn)行Ⅱ期手術(shù)整形修復(fù)[1]。近年來，隨著整形美容外科的迅速發(fā)展，整形美容外科醫(yī)師已經(jīng)開始直接參與面部外傷的急診處理，可根據(jù)不同的傷情，應(yīng)用整形外科技術(shù)，進(jìn)行無創(chuàng)縫合，早期及時將錯位組織解剖復(fù)位，從而減少了術(shù)后功能障礙和畸形的發(fā)生[2-3]。

由于頭面部皮膚軟組織損傷有時伴有顱腦損傷，或身體其他部位的損傷，因此，術(shù)前必須全面了解每位患者的傷情，仔細(xì)詢問受傷過程，對每一個患者的傷情有一個準(zhǔn)確的判斷。因面部美容修復(fù)手術(shù)精細(xì)，所需時間較長，原則上實(shí)施美容修復(fù)者應(yīng)該是在全身情況穩(wěn)定，排除了重要臟器損傷的前提下進(jìn)行[4]。對于一時難以完全確診的病例或可能存在繼發(fā)性損傷而需要觀察的病例，如輕型顱腦外傷，術(shù)中必須全程監(jiān)護(hù)，保留靜脈輸液通道，不間斷基本治療，配備必要的急救藥物和器械。術(shù)者在術(shù)中可通過詢問的方式及時了解患者的意識狀況。切勿只專心手術(shù)而忽視患者的全身情況。另外，有效的鎮(zhèn)痛、徹底止血和心理安慰均是保持患者全身狀況處于良好狀態(tài)的必要措施。

任何手術(shù)操作必須遵守外科基本原則，如無菌操作、徹底清創(chuàng)止血、充分引流等。除此之外，面部美容修復(fù)手術(shù)還必須遵循整形美容手術(shù)的原則[5]。主要包括:①無創(chuàng)原則:這是整形美容外科的特點(diǎn)，也是外科學(xué)的一個發(fā)展方向;即在手術(shù)中對組織的創(chuàng)傷降至最低程度。要求手法輕柔、動作熟練、避免擠壓、摩擦、鉗夾、扭轉(zhuǎn)和撕裂等現(xiàn)象;使用電凝準(zhǔn)確點(diǎn)狀止血。創(chuàng)緣修整要盡可能多地保留尚存活力的組織。在保證傷口不裂開的前提下，盡可能選用5-0和6-0的無創(chuàng)縫線，邊距宜小，在皮下縫合對合良好的情況下，針距宜大，否則傷口兩側(cè)形成的針孔瘢痕的處理相當(dāng)困難[6]，創(chuàng)緣皮膚要輕度外翻、對合整齊;②無腔原則:嚴(yán)格分層對位縫合，不留死腔，盡量不放置引流，但前提是沒有死腔形成，如疑有腔隙或較多滲出，則仍須放置引流，術(shù)后適度加壓包扎;③無張原則:縫合時力求張力的最小化，必要時通過分離周圍組織減張和局部皮瓣轉(zhuǎn)移分散張力;張力過大，常常是傷口部分裂開、繼發(fā)感染，瘢痕寬大的主要原因;④去除組織滯后的原則:對損傷后尚未失活的組織要盡量保留，不到最后一刻，萬勿草率切除，修復(fù)過程中最大限度的利用這些組織十分重要;⑤組織缺損時，盡可能的選用局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)的原則:患者面部美容修復(fù)的主要難點(diǎn)是組織缺損，游離皮片移植雖可使創(chuàng)面愈合，但由于皮膚質(zhì)地和顏色的差異，往往導(dǎo)致“補(bǔ)丁”效應(yīng)，彈性和韌性較差，因此，游離皮片移植只有在創(chuàng)面過大，局部皮瓣無法修復(fù)時方可選用。

本組350例患者致傷原因和類型多樣，傷口創(chuàng)面涉及顏面的各個部位，主要為皮膚軟組織的損傷。并排除了重要臟器的損傷，生命體征平穩(wěn)。術(shù)前對每一位患者均進(jìn)行了仔細(xì)的評估，設(shè)計了合理的手術(shù)方案。手術(shù)過程中嚴(yán)格遵循了整形美容手術(shù)的基本原則。組織缺損較大的病例，主要以局部皮瓣進(jìn)行修復(fù)，如鼻部缺損采用鼻唇溝皮瓣，眼周缺損采用V-Y成形的方式進(jìn)行修復(fù)，A-T皮瓣則主要用于眉毛和口唇附近的損傷缺損，5例缺損植皮患者，均以上臂內(nèi)側(cè)作為供區(qū)，取全厚皮移植。全部病例均取得了良好的效果。從而表明，在保證患者安全的前提下，傷后立即進(jìn)行整形美容修復(fù)是最大限度恢復(fù)患者容貌的最佳時機(jī)，可最大限度地保留組織，避免因組織缺失給整形修復(fù)造成的困難，既可避免二次手術(shù)給患者帶來的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又節(jié)約了醫(yī)療資源。

[參考文獻(xiàn)]

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[3]姜濤. 整形美容外科方法Ⅰ期治療面部外傷712 例的體會[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2005，27 (2):128-129.

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[5]張滌生.整復(fù)外科學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2002:7-14.

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[收稿日期]2009-11-21 [修回日期]2010-04-27

編輯/張惠娟