游離皮片移植治療乳癌慢性巨大潰瘍一例

乳癌潰瘍多為術(shù)后放射性潰瘍，修復(fù)多以皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)為主[1-2]，如背闊肌肌皮瓣[3]，腹直肌肌皮瓣[4]或局部旋轉(zhuǎn)皮瓣。而筆者在臨床上遇到了一例乳癌潰瘍并非術(shù)后放射性潰瘍，而是未行手術(shù)形成的慢性乳癌潰瘍或手術(shù)后復(fù)發(fā)的癌性潰瘍，此種情況較少。并且，患者已發(fā)生乳癌多處轉(zhuǎn)移或有基礎(chǔ)疾病，無(wú)法耐受游離皮瓣移植等較大風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，其求醫(yī)心切，但多處求醫(yī)未果。胸部癌性潰瘍嚴(yán)重影響其生活治療，筆者認(rèn)為雖然此類患者多處在疾病晚期，但手術(shù)并非沒(méi)有價(jià)值，改善其生活質(zhì)量也是很重要的，故筆者針對(duì)其經(jīng)濟(jì)情況、病情進(jìn)展、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、病人承受能力等綜合考慮后，決定行游離皮片移植，現(xiàn)報(bào)道如下。

1病例介紹

女性，52歲，因左乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌10年左胸部巨大潰瘍8年余于2009年6月入院。10年前發(fā)現(xiàn)左乳外上象限腫塊，行細(xì)針穿刺診斷為“左乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌”。當(dāng)時(shí)因“空蝶鞍征”引起腎功能衰竭而未行乳癌手術(shù)，2000年“空蝶鞍征”癥狀控制，2002年開(kāi)始出現(xiàn)左乳癌性腫塊破潰，后潰瘍不斷擴(kuò)大，一直行中醫(yī)藥、換藥等保守處理，至今未行任何外科治療。入院后查體:一般情況尚可，面色呈貧血貌，左胸部有一25cm×22cm(如圖1)大小巨大創(chuàng)面，呈火山口樣，表明凹凸不平，較多血性分泌物，惡臭;組織呈肉紅色，質(zhì)地脆，創(chuàng)緣不規(guī)整;局部淺表淋巴結(jié)均未觸及。診斷為左乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，左胸部巨大癌性潰瘍。其他檢查:血常規(guī)示重度貧血，中度低蛋白;尿常規(guī)、糞常規(guī)、血生化等檢查基本正常;心電圖肢體導(dǎo)聯(lián)提示竇性心律，正常心電圖(胸導(dǎo)聯(lián)無(wú)法完成);胸片、腹部B超和腹部CT提示肺部、肝臟等多發(fā)轉(zhuǎn)移。

2手術(shù)治療

術(shù)前予以輸血、換藥、抗腫瘤、增加抵抗力等相關(guān)治療后，在全麻下行手術(shù)治療。取仰臥位，稍擴(kuò)大切除左胸部病灶(火山狀病灶大小約為25cm×22cm，如圖2)，深達(dá)肋骨表面深筋膜層，從雙大腿切取2塊15cm×10cm的薄中厚皮片，對(duì)接修復(fù)創(chuàng)面，予以打包后腹帶加壓包扎，供區(qū)植皮紗布加壓包扎。術(shù)后進(jìn)ICU觀察2天，病人病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)普通病房。術(shù)后予以抗腫瘤治療、抗炎、止血、輸血、增加抵抗力等對(duì)癥治療。術(shù)后10天拆除打包縫線，發(fā)現(xiàn)皮片90%成活，僅在部分皮片對(duì)接處及皮片與皮膚結(jié)合處未成活。予以金因肽紗布換藥，術(shù)后15天拆線。術(shù)后20天再次予以游離刃厚皮片移植修復(fù)殘余創(chuàng)面。第二次手術(shù)后10天全部皮片成活，術(shù)后基底創(chuàng)面為24cm×21cm，術(shù)中游離創(chuàng)面邊緣后拉攏縫合，且創(chuàng)面有所回縮，故較術(shù)前創(chuàng)面縮小(如圖3)，康復(fù)出院。病檢結(jié)果符合術(shù)前診斷。

3討論

3.1術(shù)前準(zhǔn)備:首先要適當(dāng)輸血補(bǔ)充血容量， 但是輸血不應(yīng)過(guò)多?；颊咭蜷L(zhǎng)期創(chuàng)面滲血，已暫時(shí)適應(yīng)貧血狀態(tài)，且術(shù)中會(huì)有血液流失，因此術(shù)前輸血做到保證患者的基本生理需要，能抵抗手術(shù)應(yīng)激即可。其次，創(chuàng)面進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感實(shí)驗(yàn)，可以選用敏感的藥物進(jìn)行換藥。但是患者為癌性創(chuàng)面，平時(shí)在家堅(jiān)持每天自行換藥，所換衣物都進(jìn)行紫外線消毒，故創(chuàng)面細(xì)菌感染不嚴(yán)重。有學(xué)者采用負(fù)壓吸引治療復(fù)雜創(chuàng)面效果良好[5]，對(duì)于腫瘤性的創(chuàng)面也可以試試。再次，護(hù)士的心理護(hù)理[6]和醫(yī)生的術(shù)前告知應(yīng)充分?；颊卟〕涕L(zhǎng)，多次被多家醫(yī)院拒絕，患者及家人對(duì)手術(shù)十分積極，對(duì)檢查和治療都相當(dāng)配合。但是護(hù)士需要進(jìn)行心理疏導(dǎo)，對(duì)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)要有正確的認(rèn)識(shí)，不可操之過(guò)急;醫(yī)生需要將手術(shù)可能的并發(fā)癥向患者及家屬交待清楚。

3.2術(shù)中注意事項(xiàng):為了節(jié)省手術(shù)時(shí)間，手術(shù)分兩組人員同時(shí)進(jìn)行，一組處理創(chuàng)面，另一組切取皮片，待癌性潰瘍切除后，皮片移植到創(chuàng)面上。處理創(chuàng)面組應(yīng)注意切除病灶時(shí)深度的把握，過(guò)深則緊貼胸骨和肋骨不易皮片存活，過(guò)淺則癌性肉芽組織未清除干凈也不利于皮片成活，應(yīng)剛好切至骨面上保留部分軟組織利于皮片修復(fù)。此外，在切除時(shí)肉芽組織極易出血，此時(shí)應(yīng)適當(dāng)把血壓調(diào)低，待手術(shù)接近結(jié)束時(shí)再調(diào)整回正常，這樣可以控制出血量，保證患者的循環(huán)血量，術(shù)中補(bǔ)液和輸血也可不必過(guò)多，主要還是保證基本需要。切除潰瘍后，縫合時(shí)皮片與正常皮膚交界部分可用訂書針。

3.3術(shù)后處理:患者術(shù)后立即進(jìn)入外科ICU，進(jìn)行全方位評(píng)估患者狀況，根據(jù)評(píng)估情況予以止血、輸血、抗炎、調(diào)節(jié)電解質(zhì)、增加抵抗力等對(duì)癥治療。回到整形科普通病房后繼續(xù)予以調(diào)節(jié)電解質(zhì)、、抗炎、止血、輸血、增加抵抗力等對(duì)癥治療，并增加抗腫瘤治療。術(shù)后10天拆除打包縫線，發(fā)現(xiàn)皮片90%成活，僅在部分皮片對(duì)接處及皮片與皮膚結(jié)合處未成活。予以金因肽紗布換藥[7]。術(shù)后15天拆線是發(fā)現(xiàn)仍有少量皮片未存活，故于術(shù)后20天再次予以游離刃厚皮片移植修復(fù)殘余創(chuàng)面。

乳腺癌為全身性疾病，患者也已經(jīng)有全身多處轉(zhuǎn)移，后期可能發(fā)生胸壁局部轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，故患者可以選擇化療，內(nèi)分泌等綜合治療[8]，但是不建議其行胸部放療，因?yàn)楦采w創(chuàng)面的皮片比較脆弱，放療會(huì)造成新的創(chuàng)面。

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[收稿日期]2010-04-22 [修回日期]2010-07-06

編輯/張惠娟