美容外科技術(shù)在面部皮膚腫物切除術(shù)中的應(yīng)用及臨床護(hù)理

面部腫物直接影響美觀，惡性腫瘤及較大的腫物，切口常常難以直接縫合，會(huì)造成面部的明顯缺陷，甚至?xí)粝鲁舐鸟：酆突?，給患者造成極大的傷害。我科自2004年4月～2009年4月收治良、惡性面部皮膚腫物患者74例，采取美容外科手術(shù)治療，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料:本組74例患者，其中男性41例，女性33例，年齡12～73歲。腫物部位:頰部15例，額部12例，鼻部14例，鼻唇溝11例，下眼瞼8例，上唇部8例，耳下6例。其中良性腫物51例，惡性腫瘤23例，病理切片證實(shí)，基底細(xì)胞癌12例，鱗狀細(xì)胞癌9例，惡性黑色素瘤2例。

1.2方法:采用直接切除縫合、病灶切除+全厚皮片移植、病灶切除+局部皮瓣轉(zhuǎn)移等封閉創(chuàng)面。考慮重要器官的形態(tài)、面部輪廓、皮紋方向等因素，不可強(qiáng)行拉攏縫合，以免眼、鼻、口角等發(fā)生外翻、轉(zhuǎn)移等畸形。已明確是瘢痕體質(zhì)的患者，封閉切口前，用強(qiáng)的松龍與利多卡因按比例配制的混合液沖洗后縫合。術(shù)后處理:傷口外涂康倍，無菌敷料包扎，及時(shí)換藥，口服或點(diǎn)滴抗生素3天，術(shù)后1周拆線。拆線后貼自粘性硅膠片3個(gè)月。如有切口紅癢、高起增生等現(xiàn)象，用糖皮質(zhì)激素局部封閉治療1～4次。惡性腫瘤切口愈合后，行局部放射治療。1.3結(jié)果:本組病例術(shù)后切口均Ⅰ期愈合。術(shù)后隨診3～6個(gè)月，瘢痕不明顯，無繼發(fā)畸形，面部各器官無瘢痕攣縮畸形，患者滿意。

2護(hù)理措施

2.1一般護(hù)理:術(shù)前詳細(xì)詢問患者病史，特別是老年患者，常伴有高血壓、糖尿病、心率失常等疾病，因此要更加留意。準(zhǔn)確測(cè)量患者體重、體溫、呼吸、脈搏、血壓，必要時(shí)檢測(cè)血糖。

2.2心理護(hù)理:面部是人體最重要的部分，對(duì)一個(gè)人外貌的美與丑起決定性作用，因此患者對(duì)術(shù)后可能造成的面部瘢痕、面部畸形有恐懼感，擔(dān)心術(shù)后容貌發(fā)生改變，對(duì)未來生活的擔(dān)憂超過對(duì)疾病的擔(dān)憂。癌癥一直被人們視為“不治之癥”，談癌色變，患者一旦知道自己身患癌癥，往往情緒低落，悲觀絕望[1]。對(duì)于以上患者出現(xiàn)的各種心理問題，筆者根據(jù)“生理-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)”模式，給予相應(yīng)的心理護(hù)理。向患者介紹本院的醫(yī)療條件、技術(shù)水平、美容外科技術(shù)的優(yōu)勢(shì);介紹疾病的治療方法及預(yù)后，癌癥的可治性，同時(shí)列舉治療成功的病例，鼓勵(lì)患者正確對(duì)待疾病，避免不必要的擔(dān)心。做好患者家屬的疏導(dǎo)工作，取得家屬的信任，指導(dǎo)家屬做好協(xié)助工作，消除患者的焦慮恐懼心理，以良好的心態(tài)積極主動(dòng)配合治療和護(hù)理。

2.3術(shù)前患者準(zhǔn)備:糖尿病患者將血糖控制在正常范圍內(nèi);高血壓患者使用降壓藥使血壓平穩(wěn);年老體弱患者，術(shù)前給予高熱量、高蛋白、多維生素飲食，以提高抗感染能力與組織愈合能力。術(shù)前清洗頭面，剃除術(shù)區(qū)毛發(fā)，創(chuàng)面及周圍皮膚用肥皂水擦洗，對(duì)組織壞死后繼發(fā)感染者，用1:2000高錳酸鉀溶液沖洗后，再用無菌生理鹽水沖洗，之后用無菌紗布包扎好。

2.4術(shù)中護(hù)理:密切觀察患者的呼吸、血壓、心率等生命特征。手術(shù)過程中可播放輕松的音樂，以緩解患者的焦慮和恐懼。

2.5術(shù)后護(hù)理

2.5.1術(shù)區(qū)護(hù)理:術(shù)后創(chuàng)面保持干燥，根據(jù)不同術(shù)式進(jìn)行換藥，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，動(dòng)作輕柔，避免損傷，以減少患者的痛苦，密切觀察切口有無紅腫、滲出等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。手術(shù)部位位于下眼瞼，滲出液可流入眼內(nèi)，故要及時(shí)清理，同時(shí)應(yīng)用抗生素滴眼，以防止結(jié)膜、角膜炎的發(fā)生。

2.5.2皮瓣血運(yùn)的觀察和處理:皮瓣移植者術(shù)后5天內(nèi)，特別是術(shù)后24h內(nèi)，嚴(yán)密觀察皮瓣血供，加強(qiáng)巡視，認(rèn)真記錄。觀察皮瓣的顏色、彈性、血運(yùn)及腫脹情況。如皮瓣蒼白、局部溫度下降。則是局部動(dòng)脈血流不暢，供血不足的表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)調(diào)節(jié)室溫，使室溫保持在24～26℃，必要時(shí)，遵醫(yī)囑給予適當(dāng)解除血管痙攣的措施，促進(jìn)血液循環(huán)。若皮瓣為青紫色或表面光亮有水皰，為靜脈回流不暢的表現(xiàn)，查看皮瓣周圍是否加壓過緊并及時(shí)通知醫(yī)師，做好相應(yīng)處理。

2.5.3積極預(yù)防感染:患者術(shù)后安置在安靜、舒適、空氣清新的病室。室內(nèi)常規(guī)空氣消毒，工作人員嚴(yán)格執(zhí)行消毒制度，室內(nèi)禁止吸煙，遵醫(yī)囑給予適量抗生素。

2.5.4負(fù)壓引流的護(hù)理:保持負(fù)壓引流通暢，是減少皮瓣下及轉(zhuǎn)移皮瓣隧道內(nèi)血腫的關(guān)鍵[2]。在短時(shí)間內(nèi)，當(dāng)引流出較多新鮮血液，或雖引流不多但皮瓣周圍滲出較多，患者有脹滿感時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師檢查，防止血腫發(fā)生。

2.5.5并發(fā)癥的護(hù)理:①皮瓣局部壞死:皮瓣壞死是皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)易發(fā)生的并發(fā)癥[3]。本組2例患者:1例由于鄰位皮瓣隧道太小，1例由于術(shù)后包扎過緊，均導(dǎo)致皮瓣血供障礙，造成皮瓣遠(yuǎn)端局部表皮壞死。拆除敷料，用生理鹽水清洗，再用碘伏消毒創(chuàng)面周圍的皮膚，用0.1%的新潔爾滅溶液濕敷，最后將抗生素軟膏涂于創(chuàng)面，保持創(chuàng)面清潔，避免創(chuàng)面受壓過久，經(jīng)積極換藥處理，2周后創(chuàng)面全部愈合，瘢痕不明顯;②皮片表面壞死:術(shù)后加壓包扎是保證皮片存活的重要條件[3]。如皮片受力不均勻，受力小的部位滲出液就會(huì)增多，導(dǎo)致小范圍皮片漂起，待積液吸收后皮片已經(jīng)受到損害，該部位的表皮存活不好。將凡士林油紗布局部覆蓋，2天換藥1次。囑患者少說話，禁用手摸創(chuàng)面，以減少皮片的移動(dòng)，經(jīng)換藥2周后創(chuàng)面愈合。

2.5.6飲食護(hù)理:術(shù)后3天內(nèi)給予流質(zhì)或半流質(zhì)、高蛋白、多維生素、適量脂肪飲食，避免過度的咀嚼，禁食過燙或刺激性食物，以免影響傷口愈合。

2.5.7康復(fù)指導(dǎo):出院時(shí)指導(dǎo)患者忌煙酒、辛辣等刺激性食物1月，避免過度按摩手術(shù)部位，口及口周手術(shù)避免張大口等行為，傷口處貼自粘性硅膠片3個(gè)月。觀察傷口有無紅癢、高起、增生現(xiàn)象，及時(shí)復(fù)診做封閉治療。建立醫(yī)患聯(lián)系電話，定期隨訪，定期復(fù)診。

3討論

手術(shù)切除是大多數(shù)面部皮膚腫物患者的首選治療方法。隨著人民生活水平的提高，患者對(duì)于面部損傷的修復(fù)，不再是單純的要求創(chuàng)面愈合，而是存在形態(tài)、功能、美觀等多方面的要求[4]。普通外科因處理的觀念不同，多側(cè)重于對(duì)疾病的治療，而較少顧及日后的美容問題，往往會(huì)出現(xiàn)遺留問題，如瘢痕增生、面部畸形等，給患者造成心理上的陰影。再次整形美容會(huì)給患者增加治療費(fèi)用，加重身心的痛苦。美容外科技術(shù)在面部皮膚腫物切除中的應(yīng)用，能使面部創(chuàng)面修復(fù)達(dá)到最理想的修復(fù)效果。面部創(chuàng)面修復(fù)后理想的修復(fù)效果是:能恢復(fù)應(yīng)有功能，最大程度降低解剖性標(biāo)記的畸形，如瞼緣、唇、鼻翼、眉等，不致明顯影響面部器官的正常形態(tài)結(jié)構(gòu)和位置，盡量能隱藏切口線，修復(fù)創(chuàng)面的組織顏色、質(zhì)地、及結(jié)構(gòu)特征等，與周圍皮膚能相匹配協(xié)調(diào)[5-6]。已明確是瘢痕體質(zhì)的患者，在縫合之前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，可有效預(yù)防增生性瘢痕的形成。局部注射激素可以通過抑制PDEF基因表達(dá)而抑制瘢痕成纖維細(xì)胞的在體增殖，還可以通過抑制轉(zhuǎn)錄而抑制前膠原基因表達(dá)，從而抑制在體瘢痕成纖維細(xì)胞的Ⅰ，Ⅲ型膠原[7]。要想獲得最佳的手術(shù)效果，除了醫(yī)師精湛的手術(shù)技術(shù)外，還需要護(hù)理人員嚴(yán)密的觀察和精心的護(hù)理。只有全面評(píng)估圍手術(shù)期可能出現(xiàn)的問題，提前做好各項(xiàng)相應(yīng)的應(yīng)急措施，才能使手術(shù)的安全性得到充分的保證。

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[收稿日期]2010-05-20 [修回日期]2010-06-21

編輯/賀艷梅