負(fù)壓封閉引流技術(shù)在介入治療后皮膚壞死軟組織缺損中的應(yīng)用

[摘要]目的:探討負(fù)壓封閉引流技術(shù)在介入治療后皮膚壞死軟組織缺損創(chuàng)面的治療作用。方法:對22例介入治療后有皮膚軟組織缺損壞死的患者采用負(fù)壓封閉引流裝置治療，并在每次更換負(fù)壓裝置時(shí)進(jìn)行清創(chuàng)。經(jīng)過15～40天，平均28天的治療后，部分患者在創(chuàng)面上行二期游離皮片或皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)。結(jié)果:22例患者經(jīng)過治療后創(chuàng)面清潔、面積縮小、肉芽生長迅速，16例患者在負(fù)壓引流治療后創(chuàng)面直接上皮化愈合，6例患者經(jīng)過游離皮片移植或皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)后愈合。結(jié)論:自制簡易負(fù)壓吸引結(jié)合間斷清創(chuàng)能夠減少創(chuàng)面污染、促進(jìn)肉芽組織生長、加速創(chuàng)面愈合，還可為二期手術(shù)創(chuàng)造條件，縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，且減輕患者痛苦及醫(yī)務(wù)人員工作量。

[關(guān)鍵詞]負(fù)壓封閉引流;介入治療;皮膚軟組織缺損

[中圖分類號]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[文章編號]1008-6455(2010)07-0968-02

Effectofvacuum assisted closure in the skin and soft tissue defect after interventional therapy

ZENG Dong，CHEN Tian-peng，GONG Ping，YU Wen-lin，TANG Jian-bing，WU Yan-hong，CHENG Biao，LI Qin

(Department of Plastic Surgery，Guangzhou General Hospital of Guangzhou Military Region，Guangzhou 510010，Guangdong，China)

Abstract:ObjectiveTo observe the effect ofvacuum assisted closure(VAC) on the skin and soft tissue defect after interventional therapy.Methods22 cases of skin and soft tissue necrotic wounds due to interventional therapy were covered with the VAC dressing. The wounds were debrided when changing the vacuum devices. After 15 to 40(average 28) days of treatment， the wounds that did not healed yet were covered with free skin grafts or skin flaps. ResultsAfter VAC treatment， the wounds are cleaning with fresh-growing granulation tissue and the surface area gradually decreases. In the total 22 cases， 16 were directly healed， the others are recovered after operations of skin grafts or flaps.ConclusionThe VAC is effectual in preventing infection， promoting the growth of granulation tissue， accelerating wound healing， it can also help to relieve the patients from pain， reduce the workload of medical workers and prepared for the postponed operations.

Key words:vacuum assisted closure(VAG);interventional therapy;skin and soft tissue defect

隨著介入治療在各個(gè)專科的廣泛應(yīng)用，栓塞后皮膚壞死軟組織缺損日益常見，形成的慢性創(chuàng)面難以愈合，我科應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療22例，取得滿意效果。

1資料和方法

1.1 病例資料:介入治療后皮膚壞死軟組織缺損創(chuàng)面病例22例，男12例，女10例，年齡12～46歲，平均29歲;病因:神經(jīng)纖維瘤介入治療術(shù)后皮膚壞死14例，血管瘤介入治療術(shù)后皮膚壞死8例;創(chuàng)面大小:16～400cm2，平均165cm2;創(chuàng)面時(shí)間1.5～12周，平均8周。

1.2 材料和方法

1.2.1 材料:①醫(yī)用海綿材料:西安海綿廠生產(chǎn)的無毒，吸水性和透氣性好。質(zhì)軟且抗張力強(qiáng)的白色醫(yī)用海綿;②多孔引流管:西安邦盛醫(yī)療器材廠生產(chǎn)的多側(cè)孔醫(yī)用硬質(zhì)塑料管;③透明貼膜:3L公司生產(chǎn)的手術(shù)貼膜。

1.2.2 操作方法:①清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和異物;②按創(chuàng)面大小修建多孔海綿材料，深在的創(chuàng)面需多塊重疊覆蓋;③置管:用止血鉗與海綿內(nèi)擴(kuò)道，將帶側(cè)孔的引流管完全包埋于海綿內(nèi)，大的創(chuàng)面可引入1～2根引流管;④創(chuàng)面填充和封閉:將帶有引流管的海綿敷料松松填入創(chuàng)面，使其與創(chuàng)面完全接觸，不留空隙;引流管由創(chuàng)面邊緣直接引出，必要時(shí)由創(chuàng)緣皮下另開孔引出，清潔創(chuàng)面周圍皮膚，透明膜封閉整個(gè)創(chuàng)面;⑤負(fù)壓引流:將引流管通過連接于中央負(fù)壓端，調(diào)整負(fù)壓至120mmHg。

1.3 觀察與管理:創(chuàng)面一旦封閉后無需特殊處理，但要經(jīng)常注意觀察負(fù)壓狀況的標(biāo)志是創(chuàng)面敷料明顯塌陷，創(chuàng)面干燥，無液體聚集，若創(chuàng)面敷料隆起，創(chuàng)面潮濕，有液體聚集，提示負(fù)壓失效，應(yīng)立即處理。連續(xù)負(fù)壓封閉，3～7天更換敷料一次，直至創(chuàng)面清潔干燥，無壞死組織及滲液。水腫消退，上皮化愈合或肉芽組織新鮮，能保證創(chuàng)面植皮或皮瓣手術(shù)的成功。

2結(jié)果

應(yīng)用多孔閉合敷料封閉處理創(chuàng)面5～17次9～31天，平均8次16天，22例中16例經(jīng)負(fù)壓封閉后直接上皮化愈合;4例經(jīng)肉芽組織生長后清創(chuàng)植皮愈合;2例經(jīng)局部皮瓣轉(zhuǎn)移治愈。創(chuàng)面清潔時(shí)間:15～40天，平均28天。

3討論

創(chuàng)面負(fù)壓封閉引流技術(shù)在醫(yī)學(xué)上的應(yīng)用已有數(shù)十年歷史。1952年Raffel通過對皮瓣轉(zhuǎn)移后感染、積液等術(shù)后并發(fā)癥的觀察與分析，首次將負(fù)壓引流方法應(yīng)用于皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)后各種并發(fā)癥的預(yù)防并取得成功[1]。負(fù)壓封閉引流技術(shù)是由德國U1m大學(xué)創(chuàng)傷外科Fleischmann博士于1992年首創(chuàng)[2]，使用該技術(shù)具有充分引流、及時(shí)控制感染、促進(jìn)肉芽組織生成及提高植皮存活率等優(yōu)點(diǎn)。

介入治療作為一種療效顯著、可反復(fù)操作、痛苦小并較為安全的微創(chuàng)治療手段，已在許多?？祁I(lǐng)域應(yīng)用日趨廣泛，隨著該技術(shù)的不斷發(fā)展、應(yīng)用，各種并發(fā)癥的發(fā)生率隨之上升，其中因介入治療初期硬化劑用量過大、療程制定不合理及局部注射部位過淺等原因，栓塞過度致正常皮膚局部壞死較為常見[3];但由該原因缺血造成的皮膚壞死的治療，文獻(xiàn)中尚鮮有報(bào)道。我們發(fā)現(xiàn)，栓塞后導(dǎo)致壞死部位周圍組織血運(yùn)不良，呈夾心狀壞死和進(jìn)行性壞死，既使進(jìn)行清創(chuàng)也很難準(zhǔn)確判斷壞死的范圍，再加上原發(fā)疾病及既往的多次治療，往往導(dǎo)致局部組織條件復(fù)雜，組織活力差，進(jìn)而肉芽生長緩慢，難以自行愈合，形成慢性創(chuàng)面。不但加重了患者精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)給臨床工作帶來了巨大壓力，如何盡早封閉創(chuàng)面，成為了治療的重點(diǎn)。

臨床上造成皮膚壞死致軟組織缺損的原因千差萬別，治療方法也多種多樣，也取的了不錯的效果。但栓塞后皮膚軟組織壞死缺損后形成的創(chuàng)面作為一個(gè)新生事物，處理方法則鮮有報(bào)導(dǎo)。對于栓塞后皮膚軟組織缺損的患者，如果應(yīng)用傳統(tǒng)的凡士林紗布或慶大霉素紗布覆蓋創(chuàng)面的多次換藥法和局部皮瓣轉(zhuǎn)移法，前者治療方法雖可以隔絕空氣的污染，保持創(chuàng)面的濕潤，但無法及時(shí)帶走分泌物和壞死組織，不能刺激肉芽生長，且需要頻繁換藥;而后者治療方法雖為治療各種皮膚缺損的佳法，但受受區(qū)感染灶和進(jìn)行行壞死的限制，一期采用局部皮瓣轉(zhuǎn)移法治療存在較多不成功的因素。

筆者將創(chuàng)面負(fù)壓封閉引流技術(shù)在栓塞后皮膚軟組織缺損治療中展開應(yīng)用后發(fā)現(xiàn)，它較傳統(tǒng)的治療方法有更多的優(yōu)勢。首先創(chuàng)面負(fù)壓封閉引流技術(shù)，可有效減少創(chuàng)面的細(xì)菌感染。創(chuàng)面滲液為細(xì)菌的天然培養(yǎng)基，處置不當(dāng)，感染幾率大幅上升;傳統(tǒng)紗布包扎常出現(xiàn)引流不暢這一情況，而使用負(fù)壓封閉引流技術(shù)，滲液則更容易被收集，引流;本組所有病例在使用該技術(shù)處理創(chuàng)面后，感染及再次感染的發(fā)生率為零;Weedt[4]及李望舟[5]等在動物研究中發(fā)現(xiàn)使用創(chuàng)面負(fù)壓封閉吸引技術(shù)后，細(xì)菌數(shù)量，尤其使革蘭氏陰性桿菌數(shù)量明顯減少。其原因可能為在封閉下的創(chuàng)面處于相對無菌的環(huán)境中，有效的模擬了皮膚屏障的作用，以阻止外界細(xì)菌侵入。我們認(rèn)為作為一種隔離創(chuàng)面與外界的手段，醫(yī)用海綿及貼膜其阻隔細(xì)菌效果遠(yuǎn)優(yōu)于傳統(tǒng)紗布包扎。

其次在使用創(chuàng)面負(fù)壓引流技術(shù)治療過程的觀察中，其肉芽生長速度及水腫消褪速度較未使用負(fù)壓技術(shù)治療前明顯加快。李靖[6]等的研究表明，負(fù)壓吸引使創(chuàng)面微血管擴(kuò)張，血管內(nèi)徑擴(kuò)大，血流速度加快。蔣立[7]等研究發(fā)現(xiàn)在負(fù)壓封閉吸引治療后，血液中內(nèi)皮素含量迅速下降，一氧化氮含量則維持較高水平，可上調(diào)血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)的表達(dá)，從而促進(jìn)毛細(xì)血管生長及肉芽組織的生成。負(fù)壓封閉引流技術(shù)能促進(jìn)創(chuàng)面血供恢復(fù)，增加血管通透性及促進(jìn)肉芽組織的生成，減少周圍組織的進(jìn)行性壞死及夾心狀壞死。對于促進(jìn)創(chuàng)周水腫消退及降低血管通透性的機(jī)制，呂小星等[8]和許龍順[9]研究認(rèn)為可能是因?yàn)樨?fù)壓的機(jī)械應(yīng)力使創(chuàng)周組織壓力下降，微血管后負(fù)荷減小，血流速度增大，使得多種炎癥因子濃度下降，從而降低了創(chuàng)周組織中微血管的通透性。

對于栓塞后皮膚軟組織缺損這種難治性創(chuàng)面，負(fù)壓封閉引流技術(shù)為II期治療創(chuàng)造有利條件。在本組的22例患者創(chuàng)面經(jīng)負(fù)壓封閉引流治療后，其中16例創(chuàng)面直接上皮化愈合，占73%。說明該技術(shù)對加速創(chuàng)面修復(fù)、愈合，從而縮短病程有重要意義。毛小泉[10]等在以兔的動物模型的研究中發(fā)現(xiàn)，由于負(fù)壓作用，降低了組織張力，同時(shí)使傷口周圍的氧張力下降，刺激修復(fù)信號啟動，并有利于成纖維細(xì)胞增生，而成纖維細(xì)胞通過有絲分裂大量繁殖，合成和分泌大量膠原纖維和基質(zhì)成分，與新生毛細(xì)血管等共同形成肉芽組織，填補(bǔ)傷口組織缺損，為表皮細(xì)胞覆蓋創(chuàng)造了及其有利的條件，從而加速愈合。然病程的縮短，極大地減少了病人的痛苦及醫(yī)務(wù)人員的工作量。

通過觀察本組介入后皮膚缺血壞死致軟組織缺損的患者創(chuàng)面使用負(fù)壓封閉引流治療效果，發(fā)現(xiàn)該技術(shù)可有效地減少創(chuàng)面污染、促進(jìn)肉芽組織生長，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，可為二期手術(shù)創(chuàng)面條件，縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，極大地減輕患者痛苦及醫(yī)務(wù)人員工作量，而且原料價(jià)格低廉。

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[收稿日期]2010-02-25 [修回日期]2010-04-23

編輯/張惠娟