單側(cè)完全性唇裂術(shù)后鼻唇畸形的修復(fù)

[摘要]目的:介紹一種綜合術(shù)式一次性整復(fù)單側(cè)完全性唇裂術(shù)后鼻唇畸形的方法。方法:采用一針法鼻小柱鼻翼腳復(fù)位固定，以縮窄和平齊鼻底;利用埋沒導(dǎo)引針修復(fù)鼻翼軟骨復(fù)位，改善鼻孔形狀;帶側(cè)翼鼻假體隆鼻突出鼻部和加高鼻翼;上唇M瓣成形修整唇紅緣重建唇弓;兩紅唇瓣覆蓋修復(fù)紅唇部等。結(jié)果:單側(cè)完全性唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻唇畸形32例，隨訪20例6個(gè)月～2年，外觀和效果滿意。結(jié)論:應(yīng)用埋線法修復(fù)鼻小柱、鼻翼腳、鼻翼軟骨復(fù)位，M成形術(shù)和兩紅唇瓣覆蓋修復(fù)紅唇部等術(shù)式是值得推薦的一次性整體修復(fù)繼發(fā)鼻唇畸形的方法。

[關(guān)鍵詞]鼻畸形;獲得性;唇裂;并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)]R782 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455(2010)07-0991-03

Repair of nasal deformities secondary to the surgery for unilateral complete cleft lip

WANG Cheng-yi1，WAGN Li-qiong1，ZHANG Jing-de2

(1.Department of Medical and Aesthetic，Bayannaoer City Hospital，Inner Mongolia 015000，China;2.Department of Plastic Surgery，Shanghai Changhai Hospital)

Abstract:ObjectiveThis paper aims to report a comprehensive surgical method to one time repair nasal and labial deformity secondary to operation for unilateral complete cleft lip.MethodsTo narrow and level nasal base，nasal columella and the foot of nasal ala were repositioned and fixed with one stitch method; To improve nostril shape，nasal alar cartilage was repaired and reset with the help of buried guiding needle; Rhinoplasty using nasal implant with lateral wings was performed to highlight nasal shape and to elevate nasal ala;M flap in the upper lip could restore vermilion edge and labial arch;Two vermilion flaps were adopted to cover and repair vermilion. Results Among total 32 cases of nasal deformity secondary to operation for unilateral complete cleft lip，20 cases have got satisfied appearance and effects upon follow-ups lasting 6 months to 2 years.Conclusion Buried thread method，which could be adopted to repair and reset nasal columella，the foot of nasal ala and nasal alar cartilage，\"M\" reshaping and two vermilion flaps，for covering and restoring vermilion， are recommended for one time complete repair of secondary nasal and labial deformity.

Key words:nasal deformity;acquired;cleft lip;complication

雖然I期唇裂修復(fù)術(shù)可以恢復(fù)滿意的唇部外形，但由于修復(fù)時(shí)患兒太小標(biāo)志識(shí)別失誤、操作不當(dāng)、先天性的鼻軟骨發(fā)育異常、肌動(dòng)力平衡失調(diào)和頜骨發(fā)育異常等諸多原發(fā)和繼發(fā)因素的影響，術(shù)后隨患者生長發(fā)育不可避免地導(dǎo)致鼻唇繼發(fā)畸形[1]。而這種畸形的發(fā)生率甚高，據(jù)報(bào)道國外約為35%[2]，國內(nèi)高達(dá)84%[3]，且畸形的種類和程度也各不相同，完美的修復(fù)有一定困難。與單側(cè)唇裂Ⅰ期修復(fù)術(shù)相比，II期修復(fù)術(shù)更為多樣化和復(fù)雜化[4-6]，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)方法。我科自2006～2010年應(yīng)用一針法鼻小柱鼻翼腳復(fù)位加埋沒導(dǎo)引針修復(fù)鼻翼軟骨復(fù)位，M成形術(shù)和兩紅唇瓣覆蓋修復(fù)紅唇部等綜合方法整體一次性矯正鼻唇畸形共32例效果滿意，現(xiàn)介紹如下。

1資料和方法

1.1臨床資料:本組32例(男19例，女13例)單側(cè)完全性唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻唇畸形患者，年齡15～26歲。Ⅰ期修復(fù)時(shí)間為3個(gè)月～18歲，Ⅰ期修復(fù)術(shù)后均有不同程度的鼻小柱偏斜、鼻翼扁平、穹隆塌陷、鼻孔寬大鼻翼腳錯(cuò)位、上唇瘢痕、唇紅緣不齊唇弓移位、唇紅不對稱伴中央凹陷、缺損或紅唇短薄。

1.2手術(shù)方法

1.2.1一針法鼻小柱鼻翼腳復(fù)位+鼻底調(diào)整:依據(jù)一期手術(shù)所遺瘢痕的位置和形狀設(shè)計(jì)上唇切口，將原瘢痕切除，縮窄寬大的鼻孔底部使與對側(cè)鼻底等寬。暫不逢合切口，再于患側(cè)鼻翼溝處和健側(cè)鼻小柱底部皮膚各做一縱向的2mm長小切口，兩切口基本平齊。用1-0線自鼻底中央切口肌層進(jìn)入，水平方向依次穿過鼻翼腳切口，折返到鼻小柱切口，再返回原入口打結(jié)，環(huán)形縫合固定，鼻翼與小柱被拉緊靠攏，松緊程度以拉正鼻小柱并稍矯枉過正為宜。而后根，據(jù)鼻翼腳下移的程度適當(dāng)上推鼻翼，對位加強(qiáng)固定縫合皮下及皮膚。使鼻底平面與對側(cè)一致(如圖1～6)。重者可用“V-Y”推進(jìn)法上移鼻翼腳，鼻翼腳塌陷嚴(yán)重時(shí)可充填ePTFE材料借以墊高鼻翼。

1.2.2鼻中隔的修復(fù):自兩鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳間入路暴露鼻中隔-前頜韌帶，切開韌帶及軟骨膜，完整剝離兩側(cè)之鼻中隔軟骨膜，暴露鼻中隔軟骨。中隔軟骨尾緣輕度脫出梨骨槽偏向健側(cè)鼻腔，則在偏斜轉(zhuǎn)折處切除一條中隔軟骨，將中隔軟骨復(fù)位于犁骨槽或正中矢狀位;鼻中隔軟骨偏曲嚴(yán)重者，則將偏曲的鼻中隔軟骨切除，利用鼻中隔軟骨作為填充材料，以重建患側(cè)鼻翼支架、填充鼻底或抬高鼻尖的高度。

1.2.3鼻翼軟骨的復(fù)位:在鼻翼軟骨表面分離，鼻下端皮瓣向上翻起，充分顯露鼻翼軟骨，將患側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳、穹隆部完整解剖游離、松解卷曲薄弱的患側(cè)鼻翼軟骨。將患側(cè)的鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳與健側(cè)的懸吊、縫合。此時(shí)，若患側(cè)鼻前庭出現(xiàn)皺襞，并對鼻翼軟骨牽拉、限制患側(cè)穹隆部的抬高，可在皺襞處做Z成形來消除牽拉、矯正皺襞突起畸形。對多數(shù)患者，此時(shí)可發(fā)現(xiàn)鼻小柱上端向患側(cè)偏斜，利用埋沒導(dǎo)引針0號(hào)絲線，將患側(cè)的鼻翼軟骨懸吊于健側(cè)的側(cè)鼻軟骨來矯正。絲線自患側(cè)穹隆部進(jìn)針，穿過鼻中隔的上端，到達(dá)側(cè)鼻軟骨后在鼻翼溝處出針，同一點(diǎn)回針返回患側(cè)鼻翼的穹隆部。視鼻翼軟骨矯正情況收緊線結(jié)，將患側(cè)鼻翼軟骨拉向內(nèi)上方。將切取的鼻中隔軟骨或耳甲軟骨移植于患側(cè)鼻翼軟骨的薄弱處，重建患側(cè)鼻翼軟骨支架。鼻尖仍有低平，可以用耳甲軟骨、鼻中隔軟骨或硅膠假體等做填充材料，以抬高鼻尖的高度。

1.2.4唇弓重建:于上唇適當(dāng)部位繪一“M”形唇線，“M”的低谷尖處應(yīng)對準(zhǔn)正常位的鼻小柱或門齒中縫。去除不規(guī)則的唇白部分，糾正偏移的唇峰，形成新的唇紅緣。

1.2.5紅唇的修復(fù):采用健側(cè)紅唇瓣覆蓋患側(cè)紅唇瓣。若健側(cè)紅唇瓣較豐滿，可把患側(cè)瓣唇粘膜及紅唇緣根據(jù)健側(cè)紅唇瓣厚薄削除一部分，然后將健側(cè)紅唇瓣覆蓋于患側(cè)削去之創(chuàng)面上縫合。若健側(cè)紅唇瓣飽滿度不足，可將患側(cè)紅唇瓣表面唇粘膜削去形成創(chuàng)面，把瓣尖插入健側(cè)紅唇瓣下以增加紅唇豐滿度，再將健側(cè)紅唇瓣覆蓋于患側(cè)紅唇之創(chuàng)面上縫合，剪去多余的健側(cè)紅唇瓣尖。

2結(jié)果

單側(cè)完全性唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻唇畸形32例，對聯(lián)系上的20例，進(jìn)行門診復(fù)診6個(gè)月～2年，患者鼻部形態(tài)，外觀基本接近正常，效果較滿意。鼻寬度大約相當(dāng)于鼻長的70%，鼻小柱延伸至鼻孔兩側(cè)3～5mm，鼻孔呈卵圓形。唇弓線清晰，流暢。唇峰點(diǎn)較人中切跡高出3～5mm，人中、人中嵴基本正常。

3討論

目前，唇裂鼻畸形的形成機(jī)理尚不完全清楚。部分學(xué)者認(rèn)為唇裂鼻畸形的形成完全是自身的鼻翼軟骨及其周圍組織固有的生長發(fā)育不足所致，系由自身遺傳因素的影響造成。但絕大多數(shù)學(xué)者的實(shí)驗(yàn)與臨床研究則傾向于認(rèn)為唇裂鼻畸形的形成主要是因?yàn)榇诫窳训男纬?，對鼻翼軟骨生長發(fā)育的影響所致。包括口輪匝肌的連續(xù)性中斷和分布異常，鼻小柱基部鼻肌的缺乏或錯(cuò)位?；紓?cè)鼻翼口輪匝肌的異常牽拉，前頜骨的前突和旋轉(zhuǎn)，兩側(cè)上頜骨分離，患側(cè)骨段的后移，使患側(cè)鼻翼軟骨失去了應(yīng)有的支持基礎(chǔ)，發(fā)生塌陷。鼻中隔軟骨的位置形態(tài)在單側(cè)唇裂中隨健側(cè)上頜骨的外前旋轉(zhuǎn)移位也發(fā)生改變，同時(shí)沿鼻翼軟骨上緣分布的具有線性收縮功能的前庭溝的功能喪失等均導(dǎo)致和加重了唇裂的鼻畸形[1]。

根據(jù)單側(cè)唇裂鼻畸形發(fā)生的特點(diǎn)及解剖學(xué)基礎(chǔ)，本研究采取了綜合性系列手術(shù)方法，具有以下特點(diǎn):①通過手術(shù)的方法解除周邊組織的影響因素，利用埋沒導(dǎo)引法懸吊鼻翼軟骨于健側(cè)鼻軟骨，以及鼻底皮下深層組織的水平褥式縫合來恢復(fù)外力的平衡;②將切取的鼻中隔軟骨或耳甲軟骨縫合于患側(cè)鼻翼軟骨卷曲薄弱處，重建了鼻翼軟骨的支架;③懸吊鼻翼軟骨的絲線在鼻翼溝處的同一點(diǎn)處進(jìn)出針，部位隱蔽且不增加瘢痕;④埋沒導(dǎo)引針及縫合法不用做皮膚切口或減少不必要的切口，實(shí)現(xiàn)深部組織的永久縫合固定;⑤兩紅唇瓣覆蓋法修復(fù)后上唇形態(tài)自然逼真。

鼻畸形矯正后外形的保持十分重要，尤其是鼻軟骨矯正術(shù)后，雖然通過徹底的分離、可靠的固定將鼻軟骨復(fù)位到正常位置，但無論是皮膚還是軟骨，都有回復(fù)的傾向。術(shù)后需要一定時(shí)間的保持，使之在新位置上愈合，保持時(shí)間一般為1個(gè)月。保持的方法很多，外鼻可用紗布卷、石膏等，鼻腔內(nèi)可填塞碘仿紗條、橡皮管、塑料管等[7]。

總之，對于單側(cè)唇裂術(shù)后鼻畸形患者進(jìn)行成功修復(fù)治療的關(guān)鍵在于術(shù)前的仔細(xì)測量，術(shù)中精細(xì)操作，以及術(shù)者豐富的經(jīng)驗(yàn)。針對引起鼻畸形的原因，從骨、軟骨、軟組織等多方面進(jìn)行矯正，對鼻翼軟骨進(jìn)行松解，重新塑形，懸吊固定，輔以鼻翼基部的復(fù)位是矯治單側(cè)唇裂術(shù)后鼻畸形的有效方法。如何確保每位患者都達(dá)到最佳手術(shù)效果呢?就要做到三精、三要三不要。三精是指:精密的測量，精心的設(shè)計(jì)和精細(xì)的操作。三要三不要是指:要準(zhǔn)確定點(diǎn)，不要“意思意思”，要精細(xì)測量，不要用眼估計(jì)，要認(rèn)真畫線，不要跟感覺走，每一步都做到一絲不茍，才能保證良好的手術(shù)效果。

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[收稿日期]2010-04-13 [修回日期]2010-05-14

編輯/何志斌