論我國醫(yī)改中政府職能的歸位

政府與市場是兩種基本的制度安排，也是參與醫(yī)療體制改革的兩個基本的主體。隨著我國醫(yī)療體制改革的不斷深化，勢必導致醫(yī)療體制改革中政府與市場作用的不斷調(diào)整，政府與市場的組合關(guān)系如何，會直接影響到醫(yī)療制度運行的公平和效率。因此，尋求政府與市場在醫(yī)療服務領域合理均衡，達到有機結(jié)合的狀態(tài)，是新時期我國醫(yī)療體制改革的重要使命。

我國醫(yī)療體制改革的實質(zhì)是在市場經(jīng)濟條件下，按照公共醫(yī)療的規(guī)律，構(gòu)建相應的體制和政策體系。通過對我國政府在醫(yī)療領域改革中的職能歸位進行分析，尋求政府與市場的均衡機制，是新時期我國醫(yī)療體制改革的重要使命。

正確認識醫(yī)療改革中政府與市場的關(guān)系

政府與市場是兩種基本的制度安排，也是參與醫(yī)療體制改革的兩個基本的主體。隨著我國醫(yī)療體制改革的不斷深化，勢必導致醫(yī)療體制改革中政府與市場作用的不斷調(diào)整，政府與市場的組合關(guān)系如何，會直接影響到醫(yī)療制度運行的公平和效率。

從醫(yī)療領域的交易對象來看，政府提供衛(wèi)生醫(yī)療這一公共產(chǎn)品，具有外部性、共享性、壟斷性。從交易方式看，政府通過強制性方式實現(xiàn)醫(yī)療資源的配置，市場則通過當事人之間進行的自愿交易進行資源配置。從交易的目標看，政府是一種基于社會福利目標的公共選擇的制度安排，而市場則是一種基于私人利益目標進行的自主選擇的制度安排。以科斯為首的新制度經(jīng)濟學派，以“交易費用”為基本分析工具，把政府與市場看作是兩種可以相互替代的資源配置方式和具體的制度安排，從而在理論上很好地回答了兩者的性質(zhì)、規(guī)模、優(yōu)劣和邊界及其動態(tài)演進規(guī)律。①

由于醫(yī)療特殊的社會功能，各國政府都不同程度地進入到醫(yī)療領域。對全社會而言，醫(yī)療可以促進公共安全，并為經(jīng)濟的發(fā)展提供良好的外部環(huán)境。但是，公共選擇學派以市場經(jīng)濟條件下政府行為的限度或局限以及政府失敗問題為研究重點，運用經(jīng)濟學分析工具證明了市場的缺陷并不是把問題交給政府處理的充分理由，②從而證實政府在醫(yī)療領域的職能不是無度的。追求完善的政府干預或是完善的市場機制，只能是在兩者都不可能盡善盡美的環(huán)境之間建構(gòu)一種有效的協(xié)調(diào)機制，在不斷試錯的選擇中，尋求政府與市場的有效結(jié)合點，以保證公共醫(yī)療有條不紊地向前發(fā)展。

公共醫(yī)療服務領域，政府和市場到底該起怎樣的作用？現(xiàn)實中的抉擇是在不完善的市場行為和不完善的政府行為之間進行的，這種抉擇關(guān)系著市場和政府各自決定的醫(yī)療資源配置和使用的規(guī)模、程度，“市場化”需要公共保障制度作堅實的支撐。一個應該澄清的概念是，“市場化”并不排斥公共服務機構(gòu)。我國的醫(yī)療改革恰恰在這方面進入誤區(qū)，一些地方政府將原有的公立醫(yī)院一概推向市場，在某種程度上變相地成為政府轉(zhuǎn)嫁負擔的過程。我們要想讓市場和政府在醫(yī)療服務領域共同有效地發(fā)揮作用，必須不斷尋求市場和政府行為的均衡點，使市場和政府在醫(yī)療服務領域合理均衡，達到有機結(jié)合的狀態(tài)。

明晰不同層級政府間的權(quán)責劃分

隨著醫(yī)療體制的動態(tài)調(diào)整，動態(tài)的適應性地劃分中央與地方政府在醫(yī)療領域的責任是非常必要的。

中央與地方的財權(quán)和事權(quán)的責任劃分。在醫(yī)療保障責任分工問題上，中央與地方的關(guān)系問題最需要調(diào)整的是中央與地方的財權(quán)與事權(quán)的關(guān)系。實行分稅制后，從財權(quán)來看，地方政府的財政收入占整個財政收入的比重逐年下降，中央政府的財政收入占整個財政收入的比重卻明顯上升。而地方政府的財政支出占整個財政支出的比重卻沒有相應的變化。這說明分稅制在明顯提高中央政府財政收入的同時，給地方政府帶來了一定的事權(quán)與財權(quán)不統(tǒng)一、收支不平衡等問題。由于地方政府財源緊張或缺乏，勢必會削弱地方政府對醫(yī)療保障的責任意識，形成對中央政府的依賴。

理順政府各部門、各級政府有關(guān)部門的關(guān)系。在我國，醫(yī)療資源的優(yōu)化配置責任在衛(wèi)生行政部門，但是重要的權(quán)力和手段都不在衛(wèi)生行政部門，使得有責任的沒有權(quán)力，而有權(quán)力的沒有責任，嚴重影響了政府作用的發(fā)揮。為此，必須做到如下兩點：第一，明確由衛(wèi)生部門負責醫(yī)療衛(wèi)生資源的宏觀調(diào)控，實行全行業(yè)管理。第二，加強部門協(xié)調(diào)，解決職能與手段分離問題。在明確由衛(wèi)生部門負責醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置的前提下，建議成立醫(yī)療衛(wèi)生資源配置委員會，協(xié)調(diào)影響醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的各項政策。

改革政府管理體制的還有一個內(nèi)容是合理劃分不同級別政府衛(wèi)生行政部門的權(quán)限。劃分權(quán)限必須根據(jù)不同權(quán)力的特點、地域范圍、醫(yī)療機構(gòu)功能的輻射和影響范圍、醫(yī)療服務要素資源的流動范圍，同時，考慮執(zhí)行的技術(shù)要求和規(guī)模效應來統(tǒng)籌確定。

強化政府的公共醫(yī)療責任和醫(yī)療經(jīng)費投入

在醫(yī)療保險改革問題上，我國公共衛(wèi)生籌資系統(tǒng)改革的一個重要特征是政府對公共衛(wèi)生預算支持的下降，其原因是各級政府以提高任期內(nèi)經(jīng)濟增長率為首要目標，使得短期內(nèi)對GDP貢獻不明顯的公共衛(wèi)生支出沒有足夠的重視和優(yōu)先權(quán)，在財政分權(quán)的情況下，更可能導致對公共衛(wèi)生醫(yī)療投入不足而影響居民健康。市場化取向使政府卸掉了沉重的福利醫(yī)療的負擔，政府推諉使老百姓的醫(yī)療費負擔呈直線上升趨勢。而醫(yī)療衛(wèi)生是最重要的公共福利之一。

關(guān)乎社會穩(wěn)定與和諧的醫(yī)療改革問題，不僅要解決“看病難、看病貴”問題，更要解決我國社會醫(yī)療保障體系的大問題，這一切都需要社會各方努力，而政府主導已成定論，政府應是醫(yī)療衛(wèi)生支出的主角。只有在提供基本醫(yī)療保障的前提下，讓百姓在各種檔次的醫(yī)療上有多種選擇，才是中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革最根本的目標。加大醫(yī)療衛(wèi)生投入是大勢所趨，我國在此方面已經(jīng)做出初步努力。2009年4月6日《中共中央國務院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》公布后的第二天，《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009～2011年）》也隨之公布，新醫(yī)改已經(jīng)啟航。為落實醫(yī)改方案中的五項重點改革，各級政府需要投入8500億元，其中中央投入3318億元，約占總投入的39%。

政府對公共醫(yī)療衛(wèi)生的投入應該有重點，逐步解決。應該保證公共衛(wèi)生機構(gòu)和重大傳染病防治經(jīng)費投入。衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督機構(gòu)、疾病預防控制機構(gòu)和婦幼保健機構(gòu)履行監(jiān)督職責和提供公共衛(wèi)生服務所需經(jīng)費，由同級財政預算安排。有關(guān)重大傳染病防治等專項經(jīng)費列入財政預算。要加大政府對農(nóng)村衛(wèi)生的支持力度。

增強政府對公共醫(yī)療的法律協(xié)調(diào)力與管理體制建設

沒有健全的醫(yī)療保障法律體系，就不可能建立完善的醫(yī)療保障制度。我國醫(yī)療衛(wèi)生改革，應該加大政府的法律協(xié)調(diào)力和管理制度建設。具體應該包括以下幾個方面。

建立完善的醫(yī)療保障法律體系。目前，我國制定的關(guān)于全民基本醫(yī)療保障的法規(guī)文件很少，只有國務院于1998年發(fā)布的《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，因此亟待制定《中華人民共和國全民基本醫(yī)療保障法》（以下簡稱《全民基本醫(yī)療保障法》）。我國的《全民基本醫(yī)療保障法》應實現(xiàn)幾個目的：首先，使我國公民能夠獲得廣泛的醫(yī)療服務，這里的公民不僅限于城鎮(zhèn)職工，還應包括廣大的農(nóng)村人口。其次，我國的公民無論其收入、民族、年齡、以前的健康狀況如何，都能夠平等地享有醫(yī)療保障。第三，使得流動人口能夠獲得相應的醫(yī)療服務。

以法律明確界定政府的醫(yī)療保障責任。國家在醫(yī)療保障可持續(xù)發(fā)展中負有不可推卸的責任，醫(yī)療保障不等同于國家保障，但國家在經(jīng)濟社會發(fā)展過程中負有維系市場失靈的社會保障責任，國家責任不明確，醫(yī)療保障制度就無從建立，無法實現(xiàn)醫(yī)療保障的可持續(xù)發(fā)展。國家責任要明晰，但不是承擔無限責任，國家是醫(yī)療保險的最后出資人，但需要以醫(yī)療保險的設計與制度承載為首要前提，并需要國家之外的社會組織與個人來共同承擔醫(yī)療保障的發(fā)展重任。

國家對醫(yī)療保障的依法管理。從目前的實際情況看，完善醫(yī)療保障法規(guī)體系一方面是盡快制定《全民基本醫(yī)療保障法》，以確定基本的制度框架，另一方面是從具體做起，把在實踐中已經(jīng)成熟的做法通過政策、標準和規(guī)章等固定下來，然后再逐步完善，形成比較完整的醫(yī)療保障法律法規(guī)體系。

完善醫(yī)療保障體制機制，保障醫(yī)療衛(wèi)生體系有效規(guī)范運轉(zhuǎn)。制定合理的醫(yī)療保障籌資和管理制度。醫(yī)療保障法應建立合理的籌資方式和籌資比例，根據(jù)被保險對象的不同類別、所處的不同地區(qū)確定不同的保險費分擔比例。建立基本醫(yī)療費用的控制和醫(yī)療服務的監(jiān)督約束機制。醫(yī)療保障法可以建立醫(yī)療費用總額的年度預算制度，合理控制醫(yī)療保障費用的總額，控制重點應該放在醫(yī)療服務的提供者身上。（作者為南京師范大學公共管理學院教授、博導）

①陳振明主編：《公共管理學》，北京：中國人民大學出版社，1999年，第229頁。

②[美]詹姆斯·M·布坎南：《自由、市場和國家》，北京經(jīng)濟學院出版社，1988年，第3頁。