李濟(jì)仁主任治療冠心病臨證經(jīng)驗(yàn)

　　關(guān)鍵詞：冠心痛；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；歸芎參芪麥味湯；李濟(jì)仁
　　中圖分類號(hào)：R541.4
　　文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
　　文章編號(hào)：1007—2349(2010)04—0005—02
　　
　　李濟(jì)仁主任醫(yī)師是國(guó)內(nèi)著名新安醫(yī)學(xué)世家“張一帖”第十四代傳人，為首屆30名國(guó)醫(yī)大師之一，首批全國(guó)500名老中醫(yī)，首批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人指導(dǎo)老師，首批全國(guó)7名《內(nèi)經(jīng)》專業(yè)碩士研究生導(dǎo)師，首批中國(guó)百年百名中醫(yī)臨床專家，首批國(guó)務(wù)院特殊津貼獲得者。從醫(yī)60載，臨證經(jīng)驗(yàn)尤為豐富，掌握了一系列臨床久經(jīng)驗(yàn)證的有效方藥。今整理李老治療冠心病的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，與同道共同學(xué)習(xí)。
　　冠心病即冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病，是心臟冠狀動(dòng)脈因粥樣硬化、粥樣斑塊等病變使管腔狹窄、閉塞導(dǎo)致血循環(huán)障礙，引起心肌缺血、缺氧的一種心臟病。多發(fā)生于40～50歲以后，男性多于女性。冠心病屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”、“心痛”范疇，其最早記載始見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》。本病是由心氣血不足，陰寒、痰濁、瘀血等邪氣留踞胸中，郁阻脈絡(luò)而導(dǎo)致胸悶，胸膺、背、肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛，短氣等為特征的一種常見(jiàn)的心胸病證。輕者僅膻中或胸部憋悶、疼痛，可伴有心悸，稱為厥心痛；重者心痛徹背，背痛徹心，疼痛劇烈而持續(xù)不能緩解，四肢厥逆，面色蒼白，冷汗淋漓，脈微欲絕，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死，稱為真心痛。
　　
　　1　病因病機(jī)
　　
　　《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》日：“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽(yáng)虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。”兩手脈關(guān)前為陽(yáng)，關(guān)后為陰。陽(yáng)微指寸脈搏動(dòng)無(wú)力，左寸屬心，右寸屬肺，兩寸脈鼓動(dòng)不足，說(shuō)明胸陽(yáng)虛衰；尺脈屬陰，陰弦說(shuō)明下焦陰寒太盛，水飲內(nèi)停，說(shuō)明胸痹心痛是由上焦陽(yáng)虛，陰邪上乘，正邪相搏，胸陽(yáng)痹阻而成。唐宋以前眾多醫(yī)家一致認(rèn)為氣滯、痰濁、瘀血是胸痹心痛的病因病機(jī)，明朝王肯堂在前人理論的基礎(chǔ)上，又做了補(bǔ)充，在《證治準(zhǔn)繩·心痛胃脘痛》中說(shuō)：“有病久氣血虛損，及素作贏之人患心痛者，皆虛痛也?！边@一認(rèn)識(shí)為后世醫(yī)家辨證治療胸痹心痛分虛實(shí)奠定了基礎(chǔ)。胸痹心痛病位在心及心之脈絡(luò)，并涉及肝、脾、腎，屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜之證。本虛常為心、脾、腎不足；標(biāo)實(shí)常為寒凝、痰濁、瘀血、氣滯等郁阻脈絡(luò)。本病患者常為素體虛損，往往又復(fù)加飲食不節(jié)，情志失調(diào)，外邪侵襲等因素而誘發(fā)本病。
　　
　　2　辨證論治
　　
　　冠心病的主要臨床特點(diǎn)：胸痛常位于胸骨體上段或中段的后方，可放射至左肩、左前臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指與小指，常伴有心悸、氣短、自汗等，歷時(shí)短暫，持續(xù)幾秒至幾分鐘緩解。嚴(yán)重者疼痛劇烈，并持續(xù)不解，汗出肢冷，面色蒼白，唇甲青紫，心跳加快，或有心律失常等危象，可發(fā)生猝死。癥見(jiàn)心悸心慌，形寒肢冷，腰酸乏力，舌淡白，脈沉細(xì)屬心腎陽(yáng)虛；胸痛隱隱，心悸自汗，聲息低微，苔薄，脈弱屬心氣不足；胸中痞塞悶痛，心悸氣少，痰多，喘咳頻作不得平臥，苔厚膩脈滑屬痰濁阻絡(luò)；胸痛如針刺，痛有定處，拒按，入夜痛甚，舌質(zhì)紫黯，脈沉澀屬瘀血阻滯；胸痛走竄，胸脅滿悶，因情緒波動(dòng)而變化，納呆，善太息，苔薄脈弦澀屬氣機(jī)郁滯。
　　對(duì)多種類型的冠心病，李老均以自擬“歸芎參芪麥味湯”臨證加減施治，療效顯著。方劑組成：當(dāng)歸、潞黨參、紫丹參各15g，川芎、五味子各10g，黃芪20g，麥冬12g。方中當(dāng)歸功擅補(bǔ)血活血，與“血中氣藥”川芎配伍，更增活血化瘀，養(yǎng)血活血之功，故為主藥；黨參益氣生津養(yǎng)血，黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)，益衛(wèi)固表，輔佐主藥來(lái)共同扶正；專人血分的丹參活血通絡(luò)，祛瘀止痛；麥冬養(yǎng)陰潤(rùn)肺，益腎清心，生津除煩；五味子生津斂汗。斂肺滋腎，寧心安神。
　　2.1　分型論治中醫(yī)認(rèn)為：“痛則不通，通則不痛”，治“痛”的關(guān)鍵在于“通”。“通”的內(nèi)涵十分廣泛，不僅單指活血、行氣、化瘀，也指補(bǔ)虛、助陽(yáng)、溫里等方法。而李老就將這一治療理念在臨床上更是詮釋的淋漓盡致。
　　2.1.1　氣虛、陽(yáng)虛型癥見(jiàn)：心悸心慌，心中惕惕而動(dòng)，肢體乏力，畏寒肢冷，唇甲淡白，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱或虛大無(wú)力。治法：益氣溫陽(yáng)，開(kāi)痹通絡(luò)。方用歸芎參芪麥味湯加大黃芪用量，潞黨參改為紅參。陽(yáng)虛明顯者加肉桂、附子。若陽(yáng)虛嚴(yán)重，復(fù)加寒邪侵襲，導(dǎo)致氣機(jī)痹阻，可引發(fā)心肌梗死及急性循環(huán)衰竭、急性左心功能不全。癥見(jiàn)心前區(qū)或胸骨后卒然疼痛劇烈，伴冷汗，面色蒼白，胸悶氣短，神智煩躁，四肢逆冷，甚至昏厥，脈結(jié)代，舌質(zhì)暗紫，苔微黃。先急服蘇合香丸以溫通開(kāi)竅，再以歸芎參芪麥味湯加失笑散、四逆湯化裁。
　　2.1.2　血瘀型癥見(jiàn)：胸痛如針刺，痛有定處，拒按，入夜痛甚，心悸氣短呈陣發(fā)性，口唇紫紺，舌質(zhì)紫黯或邊有瘀斑，脈沉澀。常伴有心絞痛，甚則心肌梗塞。治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛。方用歸芎參芪麥味湯加失笑散及紅花、甘松。如若脈結(jié)代則加苦參、甘松。
　　2.1.3　痰濁壅盛型癥見(jiàn)：胸中痞悶疼痛，心悸氣少，咳唾痰涎，呼吸急促，不得平臥，舌淡，苔厚膩，脈緩滑。治法：宣痹通陽(yáng)，化痰逐飲。方用歸芎參芪麥味湯合瓜蔞薤白半夏湯加枳實(shí)。
　　2.1.4　氣機(jī)郁滯型癥見(jiàn)：胸痛走竄不定，胸脅滿悶，氣短，癥狀因情緒波動(dòng)而減輕或加重，食少納呆，善太息，苔薄白脈弦。治法：開(kāi)胸理氣，通絡(luò)止痛。方用歸芎參芪麥味湯加金鈴子散，廣郁金、枳實(shí)。
　　
　　3　典型病例
　　
　　病例1：張某，男，50歲，冠心病史5a，西醫(yī)心電圖提示：冠狀動(dòng)脈供血不足，陳舊性心肌梗死，左心室勞損。經(jīng)中西醫(yī)治療，效果均不顯著。癥見(jiàn)：心痛徹背，胸悶氣短，伴有心慌，汗出，背寒肢冷，面色不華，夜臥不安，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。證屬胸陽(yáng)不振，治以補(bǔ)氣益陽(yáng)，溫經(jīng)通絡(luò)，以歸芎參芪麥味湯加昧：當(dāng)歸、潞黨參、紫丹參各15g，川芎、五味子、附子、枳殼、枳實(shí)各10g，黃芪30g，麥冬12g，肉桂6g。服5劑，心痛、胸悶略減，但活動(dòng)后仍覺(jué)心慌、納少?；颊呔貌∷伢w虧虛，胃氣亦見(jiàn)衰弱。仍守原方再增大補(bǔ)氣之力，潞黨參改為紅參10g(燉服)，又加炒白術(shù)10g，用以健脾益胃。服藥5劑，心慌已止，胃氣復(fù)蘇，飲食增加，再服10劑以善其后。10d后隨訪，病情控制，復(fù)查心電圖較前明顯好轉(zhuǎn)。
　　病例2：王某，男，63歲，患者血壓持續(xù)偏高，屢發(fā)心前區(qū)悶痛并有緊縮感，偶遇風(fēng)寒或情志不遂時(shí)更重，含服硝酸甘油片暫緩。曾作心電圖提示“左室高電壓”，符合慢性冠狀動(dòng)脈供血不足之象。血脂分析：膽固醇385mg／dL；B脂蛋白750mg／dL；診斷為高血壓性冠心病。癥見(jiàn)：胸中脹痛，驚惕不安，眩暈肢體麻木，夜寐夢(mèng)擾，面赤口干，舌質(zhì)絳，苔少，脈細(xì)數(shù)。證屬心腎不交，陰虛陽(yáng)亢，血脈凝阻。治以滋陰清熱，行血活絡(luò)。方以歸芎參芪麥味湯加味，當(dāng)歸、潞黨參、紫丹參、夜交藤各15g，川芎、五味子各10g，麥冬、何首烏各12g，黃芪20g?；颊叻幒蟀Y狀悉減，唯口干依舊，舌質(zhì)仍絳，應(yīng)當(dāng)再增加滋陰清火之品，上方加細(xì)生地20g，鮮石斛10g，以退虛火。服7劑，陰分漸旺，虛火清而血行暢，夜寐亦安。慮其多夢(mèng)，心腎交而不固，囑其守方繼續(xù)服用，并早晚服用柏子養(yǎng)心丸。月余后病安，血壓穩(wěn)