新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度面臨的主要問題與對(duì)策

　　摘要：遼寧省蓋州市通過制定并采取政府宣傳監(jiān)督、基金籌集補(bǔ)償、提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平和醫(yī)藥救助制度等政策措施，使當(dāng)?shù)剞r(nóng)民真正得到了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度后了實(shí)惠。但這其中也存在一些制約其發(fā)展的問題：政府宣傳、監(jiān)管和管理力度不夠；基金籌集機(jī)制不健全；補(bǔ)償方案不夠合理；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就醫(yī)環(huán)境差、從業(yè)醫(yī)務(wù)人員水平有限等。針對(duì)以上問題，文章提出了相應(yīng)的對(duì)策建議，以促進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的健康發(fā)展。
　　關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療；基金補(bǔ)償；醫(yī)藥救助
　　
　　一、蓋州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立與發(fā)展
　　（一）經(jīng)濟(jì)概況
　　蓋州市地處遼寧“五點(diǎn)一線”沿海經(jīng)濟(jì)帶中部，是國(guó)家批準(zhǔn)的對(duì)外開放城市，獨(dú)具一市連四港（大連港、營(yíng)口港、鲅魚圈港、仙人島港）的優(yōu)勢(shì)，全市總面積2930平方公里，總?cè)丝?3萬(wàn)人。其中非農(nóng)業(yè)人口16.4萬(wàn)人，農(nóng)業(yè)人口56.6萬(wàn)人，勞動(dòng)力資源豐富。2009年地區(qū)生產(chǎn)總值120億元，同比增長(zhǎng)22%；全口徑財(cái)政收入13.7億元，同比增長(zhǎng)34.5%；一般預(yù)算收入4.54億元，同比增長(zhǎng)45%；全口徑各項(xiàng)稅收5.89億元，同比增長(zhǎng)25.2%；社會(huì)消費(fèi)品零售總額33.2億元，同比增長(zhǎng)20%；城鎮(zhèn)居民人均可支配收入10100元，同比增長(zhǎng)20.5%；農(nóng)民年人均純收入7200元，同比增長(zhǎng)27.8%。
　?。ǘ┬滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展現(xiàn)狀
　　蓋州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療自2006年7月25日全面啟動(dòng)，對(duì)于提高農(nóng)民健康保障水平，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，解決因病致貧，因病返貧問題發(fā)揮了重要作用?，F(xiàn)有定點(diǎn)醫(yī)院43家，其中市直10家，鄉(xiāng)鎮(zhèn)33家。全市參合率穩(wěn)步上升，2006年為83.5%，2007年為93%，2008年為94%，2009年為95%，其中5個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)參合率達(dá)到100%。
　　確立了以收定支，量入為出，逐步調(diào)整，保障適度的醫(yī)療補(bǔ)償基本原則和二次補(bǔ)償原則。2009年新農(nóng)合政策在籌資比例和補(bǔ)償模式方面有了新規(guī)定，農(nóng)民個(gè)人籌資標(biāo)準(zhǔn)由10元提高到20元，同時(shí)取消家庭賬戶，實(shí)行門診統(tǒng)籌和住院統(tǒng)籌的補(bǔ)償模式。2010年參合農(nóng)民人均籌資標(biāo)準(zhǔn)由100元提高到了150元，其中農(nóng)民個(gè)人繳納由20元提高到30元，農(nóng)村低保戶、五保戶和優(yōu)撫對(duì)象等特困居民個(gè)人參合繳費(fèi)全部由政府埋單。年度醫(yī)藥費(fèi)總額補(bǔ)償封頂線由2.6萬(wàn)元提高到4萬(wàn)元。
　　在蓋州，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理，參合農(nóng)民可以在全市范圍內(nèi)選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，也可以選擇周邊市、縣、鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。為切實(shí)解決農(nóng)村困難群體的醫(yī)療救助問題，蓋州市出臺(tái)一項(xiàng)新的惠農(nóng)舉措，規(guī)定參合農(nóng)民到市、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院治療，若暫時(shí)付不起全部費(fèi)用，所在醫(yī)院要變“事后救助”為“事前救助”，對(duì)參合患者只收取總費(fèi)用中實(shí)際應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的部分，其余的“新農(nóng)合”醫(yī)療補(bǔ)助金，由醫(yī)院先期墊付，真正讓農(nóng)村困難群眾病有所醫(yī)、醫(yī)有所保。
　　二、蓋州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展中存在的問題
　?。ㄒ唬┺r(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的認(rèn)識(shí)不足
　　在沒參合的人中，18%認(rèn)為自己身體好，沒必要參加；82%對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)質(zhì)和作用認(rèn)識(shí)不全面，心存疑慮，擔(dān)心自己看病后得不到應(yīng)有的補(bǔ)償、合作醫(yī)療基金被個(gè)別人或集體擠占挪用、就醫(yī)時(shí)的醫(yī)療費(fèi)用比往常高等。
　　（二）職能部門監(jiān)管不到位
　　職能部門存在監(jiān)管不到位的情況。由于參合率已經(jīng)達(dá)到了政府部門規(guī)定的硬性指標(biāo)要求，一些部門就放松了對(duì)自我和醫(yī)療部門的監(jiān)管，出現(xiàn)損害參合農(nóng)民利益的現(xiàn)象，帶來負(fù)面影響。有19.83%的人認(rèn)為當(dāng)?shù)卣嘘P(guān)部門的一些領(lǐng)導(dǎo)利用職權(quán)貪污，侵占和挪用醫(yī)療費(fèi)用。此外，政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管也有待加強(qiáng)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參合農(nóng)民由于受利益驅(qū)使，產(chǎn)生不規(guī)范操作和弄虛作假問題。例如，冒名頂替，患者不如實(shí)主訴病情，醫(yī)院與患者聯(lián)手作假，虛擬患者等問題都有發(fā)生。在調(diào)查中，有42.24%的人認(rèn)為存在醫(yī)生給熟人開大處方吃回扣、亂用藥、亂收費(fèi)的問題。
　?。ㄈ┗痖L(zhǎng)效籌資機(jī)制尚未建立
　　穩(wěn)定、低成本的長(zhǎng)效機(jī)制是合作醫(yī)療持續(xù)發(fā)展的必備條件，但目前蓋州市在政府籌資和農(nóng)民籌資兩方面存在著有待解決的問題。一方面，農(nóng)民籌資受人為因素的影響，未能形成長(zhǎng)效、規(guī)范的籌資機(jī)制；另一方面，一部分身體健康的人，參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，卻沒有得到相應(yīng)補(bǔ)償或回報(bào)，從自身當(dāng)前利益出發(fā)，逐漸“懷疑”參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的好處，進(jìn)而也會(huì)影響下一年農(nóng)民的籌資。從政府籌資來看，蓋州市在政府資金增長(zhǎng)以及資金撥付等方面尚未建立起相關(guān)的制度保證機(jī)制，政府籌資存在資金不及時(shí)、足額到位的問題。這些問題可能導(dǎo)致醫(yī)療保障基金在籌資水平和支付水平方面出現(xiàn)脫節(jié)，產(chǎn)生醫(yī)療基金的財(cái)務(wù)危機(jī)。
　?。ㄋ模┭a(bǔ)償方案有待優(yōu)化
　　蓋州新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金主要用于參合農(nóng)民由大病風(fēng)險(xiǎn)造成的支出，但由于患“大病”的概率低，補(bǔ)償方案過于偏重補(bǔ)大病，導(dǎo)致了參合農(nóng)民的受益面狹窄。如果考慮農(nóng)民的消費(fèi)心理和習(xí)慣，能否從參合中受益就成為了參合與否的核心因素。調(diào)查得知，當(dāng)前參合農(nóng)民中只有7.76%的人由此得到了報(bào)銷，絕大部分參合農(nóng)民只是年末到村衛(wèi)生院拿一些相當(dāng)于10元錢的日常藥品來作為象征性的補(bǔ)償。農(nóng)民普遍反映報(bào)銷過程過于繁瑣，報(bào)銷只是被動(dòng)接受，對(duì)報(bào)銷的各項(xiàng)收據(jù)不是很明確等問題。
　?。ㄎ澹┈F(xiàn)有制度執(zhí)行不利
　　為了使參合農(nóng)民方便、快捷地獲得補(bǔ)助金，蓋州新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)規(guī)定在市內(nèi)任何一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病就診，出院后由所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合辦公室直接辦理補(bǔ)助結(jié)算手續(xù)，實(shí)行醫(yī)院先行墊付制，做到即出即報(bào)。但有些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為減小資金壓力，為利益所驅(qū)動(dòng)，對(duì)患者不實(shí)行即出即報(bào)，而是等每月到保險(xiǎn)公司算完賬，領(lǐng)回合作醫(yī)療補(bǔ)助金后再通知患者去醫(yī)院報(bào)銷。
　　（六）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)環(huán)境和醫(yī)務(wù)人員水平有待提高
　　現(xiàn)有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在規(guī)模小，設(shè)備簡(jiǎn)陋，藥品種類少，醫(yī)生的文化素質(zhì)偏低和醫(yī)療水平有限等問題。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擁有博士、碩士學(xué)歷的高級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員為零，大學(xué)本科學(xué)歷人員1.5%，大專學(xué)歷人員17.2%，中專學(xué)歷人員59.8%，高中以下學(xué)歷人員21.5%。在調(diào)查中，有50.9%的人認(rèn)為從開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療以來，鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)院的就醫(yī)環(huán)境幾乎沒有大的改善，醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平也無(wú)大的變化。
　　三、促進(jìn)蓋州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展的建議
　　從調(diào)查情況看，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)施總體上得到了廣大農(nóng)民群眾的認(rèn)同。針對(duì)存在的問題，建議采取以下措施加以改進(jìn)。
　?。ㄒ唬┲鸩綌U(kuò)大定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
　　以一個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布的原則，逐步擴(kuò)大定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋面，使參保農(nóng)民可以根據(jù)自己的需要，更自主地選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，方便參保農(nóng)民就醫(yī)。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同級(jí)別，設(shè)置適度的報(bào)銷比例梯度，鼓勵(lì)農(nóng)民就近就醫(yī)。對(duì)外出的參保農(nóng)民，實(shí)行外診報(bào)告制度，允許其在外地符合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件的醫(yī)院先行就醫(yī)，出院后憑住院病志等相關(guān)證明回當(dāng)?shù)貓?bào)銷，方便外出農(nóng)民看病就診。
　　（二）優(yōu)化補(bǔ)償方案
　　從調(diào)查情況分析，新型農(nóng)村合作醫(yī)療推動(dòng)的難點(diǎn)和焦點(diǎn)主要集中在農(nóng)民的“本錢”問題上。針對(duì)農(nóng)民怕吃虧的思想，可考慮對(duì)連續(xù)參保期間（2年或3年）因沒有遭遇重大疾病而沒有享受到相應(yīng)報(bào)銷的農(nóng)民返還部分保額或降低以后2年或3年的投保金額，消除其怕“白交或吃虧”的思想，以提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療的吸引力和參合率，也可避免出現(xiàn)頂替報(bào)銷現(xiàn)象。
　　
　　（三）加大宣傳引導(dǎo)力度
　　通過印制宣傳單、電視講座等手段，結(jié)合農(nóng)民身邊的事例，宣傳新型農(nóng)村合作醫(yī)療，讓農(nóng)民了解新型合作醫(yī)療與以前制度的不同，尤其是要將“農(nóng)民參與，政府買單”的核心的理念向農(nóng)民宣傳清楚。
　　（四）明確政府責(zé)任
　　首先，政府應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際并借鑒各地成功經(jīng)驗(yàn)，設(shè)計(jì)出更加完善的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。其次，政府應(yīng)在新型合作醫(yī)療改革中承擔(dān)一定的財(cái)政責(zé)任，給予新型合作醫(yī)療改革必要的財(cái)政補(bǔ)貼，承擔(dān)其運(yùn)行成本。最后，政府在新型合作醫(yī)療改革中應(yīng)充分發(fā)揮其監(jiān)管責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)資金籌集和支付情況的審查，針對(duì)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的掛床治療、門診轉(zhuǎn)住院治療、不即出即報(bào)，甚至個(gè)別頂替報(bào)銷，騙取醫(yī)療補(bǔ)助金的情況，由監(jiān)管部門進(jìn)行了停止新農(nóng)合報(bào)銷手續(xù)，甚至取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的處罰。進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，嚴(yán)格執(zhí)行定點(diǎn)醫(yī)院診療規(guī)范和用藥規(guī)定，深入農(nóng)戶、醫(yī)院，查病人、查處方、查病歷、查收費(fèi)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為及時(shí)處理，確保新農(nóng)合資金安全使用。
　?。ㄎ澹U(kuò)大合作醫(yī)療基金融資渠道
　　目前新型農(nóng)村合作醫(yī)療主要靠國(guó)家補(bǔ)貼和農(nóng)民自籌，基金來源有限。政府可以出臺(tái)相應(yīng)政策鼓勵(lì)社會(huì)團(tuán)體和企業(yè)等組織捐資或轉(zhuǎn)移支付部分資金。例如，獻(xiàn)血辦向無(wú)償獻(xiàn)血人員送一份“合醫(yī)贈(zèng)券”等來擴(kuò)大資金渠道，從而調(diào)動(dòng)全社會(huì)的力量來使廣大農(nóng)民得到更多的實(shí)惠。要逐步建立起良性循環(huán)的籌資機(jī)制，讓農(nóng)民在門診報(bào)銷和住院補(bǔ)償款中，自覺繳存下一年的自籌部分，以減少每年一次的籌款成本，使農(nóng)民自籌部分逐步形成滾存的良性循環(huán)機(jī)制。
　?。┲贫ǜ侠淼难a(bǔ)償機(jī)制，簡(jiǎn)化報(bào)銷程序
　　合理的補(bǔ)償機(jī)制是農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的重要保障。就蓋州市而言，針對(duì)基金結(jié)余情況，可適當(dāng)提高各個(gè)分段的報(bào)銷比例，對(duì)農(nóng)民承諾，在連續(xù)投保若干年后，提高一定報(bào)銷比例。例如，連續(xù)參保5年，在原有補(bǔ)償比b7aef4a89a8145dbf4b83f72c11533d00ca00df3d03eea7712bdc602242bf1aa例基礎(chǔ)上，將報(bào)銷比例提高5%，連續(xù)參保10年，提高8%等，以此促進(jìn)合作醫(yī)療能長(zhǎng)期持續(xù)發(fā)展。
　　實(shí)行網(wǎng)絡(luò)管理，簡(jiǎn)化報(bào)銷程序。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療43家定點(diǎn)醫(yī)院配備專用計(jì)算機(jī)，安裝新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息管理軟件系統(tǒng)，對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)時(shí)傳輸，市合管辦網(wǎng)上審核，免去農(nóng)民報(bào)銷繁雜手續(xù)和往返車費(fèi)，極大地方便參合農(nóng)民。
　　（七）提高農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力
　　根據(jù)蓋州市的具體情況，首先，進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，增加基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)備的投入力度，有重點(diǎn)地支持服務(wù)能力較低的衛(wèi)生院。其次，加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，加大培養(yǎng)基層衛(wèi)生人才的力度。通過“請(qǐng)近來，走出去”的方式進(jìn)行崗位培訓(xùn)，通過業(yè)務(wù)考試、知識(shí)競(jìng)賽等途徑豐富義務(wù)人員的業(yè)務(wù)知識(shí)和專業(yè)技術(shù)水平。讓更多的農(nóng)民能就近就醫(yī)。
　　參考文獻(xiàn)：
　　1、王成艷等.關(guān)于農(nóng)村合作醫(yī)療籌資機(jī)制的探討[J].衛(wèi)生經(jīng)