早孕期剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床及病理特點觀察

趙玉芝

早孕期剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床及病理特點觀察

趙玉芝

目的 觀察早孕期剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的主要臨床癥狀，同時對病理特點進行分析。方法 抽取剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者56例，其中對45例患者采取宮腔鏡病灶切除術，其他11例患者采取腹腔鏡病灶楔形切除術，收集患者的病理蠟塊，進行病理制片，通過顯微鏡進行觀察并分析其病理特點。結果 陰道流血是本組患者的首發(fā)癥狀，通過B超檢查，有48例患者確診為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，臨床診斷準確率為85.7%，并借助磁共振成像對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠進行分型，發(fā)現(xiàn)患者瘢痕處子宮平滑肌組織出現(xiàn)缺損現(xiàn)象，肌層組織有縫隙，縫隙間還有絨毛，有存在縫隙的患者，大部分為外生型患者。外生型發(fā)生改變的患者比例高于內(nèi)生型發(fā)生改變的患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)。結論 外生型和內(nèi)生型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床癥狀及病理特點有所區(qū)別，發(fā)生剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的主要因素是平滑肌肌層有縫隙存在，采用磁共振成像檢查，可更準確地對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠進行分型，而且，要確診病情得借助于病理組織學檢查。

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠；早孕期；病理特點

受到各方面不利因素的影響，近幾年剖宮產(chǎn)率逐漸升高，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠發(fā)生率也在不斷增加。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是一種異位妊娠，指受精卵、孕囊或者胚胎著床在患者剖宮產(chǎn)術后的切口瘢痕里[1]。這種疾病容易造成患者子宮破裂或者大出血的情況，還會給日后的生育能力帶來影響，甚至給患者生命造成巨大的威脅。根據(jù)當前的醫(yī)療條件，還沒有一種更理想的方法對這種疾病進行徹底的治療，不過通過各種手段仍有一部分患者能在早期確診。本研究觀察早孕期剖宮產(chǎn)妊娠瘢痕的臨床癥狀及病理特點，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組研究對象共56例，均為2014年1月～2014年8月鄭州大學第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科接收的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者，患者均被確診為此疾病。收集患者的臨床資料，資料內(nèi)容包括：患者的病史記錄、影像學檢查結果、生化檢查以及病例標本蠟塊等。

1.2 方法 仔細查看患者的臨床資料，其中外生型患者43例，內(nèi)生型13例，對患者的病理蠟塊進行收集，并行切片5mm，進行HE染色后借助顯微鏡進行觀察，同時分析其病理學特點[2]。術后隨訪患者的病情恢復情況。

1.3 治療方法 在手術前3d，給予患者米非司酮25mg，口服，2次/d，并在術前30min給予患者肛門塞入1枚卡孕栓，其中，對45例患者借助超聲監(jiān)測采取宮腔鏡病灶切除術，其他11例患者采取腹腔鏡病灶楔形切除術。手術中可見子宮峽部存在凝血塊和絨毛樣組織，有42例患者病灶處在剖宮產(chǎn)切口左側，14例患者病灶處在剖宮產(chǎn)切口右側。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析。計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基礎資料 患者均曾有過剖宮產(chǎn)史，年齡24～43歲，平均（29.2±4.8）歲；停經(jīng)時間38～155d，平均（54.6±7.2）d。上次實施剖宮產(chǎn)術距離本次妊娠時間0.5～15.5年，平均間隔時間（5.8±2.3）年。陰道出血是本組患者的首發(fā)癥狀，陰道出血的主要臨床表現(xiàn)為：有20例為無痛性陰道出血，有16例為在外院實施清宮術引發(fā)陰道出血，有13例為口服流產(chǎn)藥物引起陰道出血，7例患者為腹痛伴陰道出血。

2.2 影像學檢查情況 患者均進行B超檢查，其中有48例患者確診為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，超聲確診率為85.7%，其余的8例患者尚未通過超聲確診，對她們再行磁共振成像檢查[3]。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠超聲圖像見圖1。

圖1 剖宮產(chǎn)瘢閬妊娠超聲圖像

2.3 病理學檢查情況 本研究共收集35例的病理學標本，通過顯微鏡發(fā)現(xiàn)患者平滑肌肌層組織里面存在縫隙和絨毛。35例患者中，其中有24例患者病理發(fā)現(xiàn)瘢痕位置子宮平滑肌組織缺損，沒有連續(xù)性，平滑肌各個細胞之間連接比較稀疏，肌層組織存在狹長縫隙，縫隙里面有絨毛[4]。出現(xiàn)這種改變的發(fā)生率為

68.6 %（24/35)，24例發(fā)生改變的患者有16例患者屬于外生型，占了45.7%，而有8例屬于內(nèi)生型，占了22.9%，外生型發(fā)生改變的患者比例高于內(nèi)生型發(fā)生改變的患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病理圖像見圖2。

2.4 術后隨訪情況 通過對患者的術后隨訪，血清人絨毛膜促進腺激素降到了正常時間，其中內(nèi)生型為（21.5±7.2）d，外生型下降為（22.3±6.8）d；而包塊吸收的時間：內(nèi)生型為（31.2±7.3）d，外生型為（68.5±21.4）d。

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠形式 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠分成外生型和內(nèi)生型，其中，外生型是指絨毛組織在切口瘢痕縫隙植入比較深，孕囊在子宮肌層生長，增加了子宮破裂或者大出血的風險；內(nèi)生型是指孕囊往患者的宮腔方向發(fā)展，一旦到了妊娠中晚期，若胎盤前置或者胎盤植入時，也會發(fā)生子宮破裂或者大出血的危險[5]。臨床上通常外生型的比例占得比較高。

圖2 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病理圖像

3.2 診斷方法 當前臨床上診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，主要采取的診斷方法是通過B超檢查，這種診斷方法準確率較高。診斷時主要參照下面幾條超聲診斷依據(jù)：（1）宮腔里和子宮頸管內(nèi)沒有妊娠依據(jù)；（2）子宮前壁峽部發(fā)現(xiàn)有孕囊生長發(fā)育；（3）膀胱壁和孕囊之間的子宮肌層組織不完整[6]。此次研究中，通過超聲診斷，準確率為85.7%，說明診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠使用超聲檢查還是可行的。另外，磁共振成像也是診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的一種主要手段，患者若通過超聲檢查不夠明確或者懷有疑問時就可借助這種檢查手段。核磁共振可以準確地區(qū)分外生型和內(nèi)生型，通過核磁共振，可見內(nèi)生型患者的妊娠囊往宮腔方向發(fā)展，往子宮肌層植入不深；而外生型患者的妊娠囊往漿膜方向發(fā)展，植入子宮肌層比較深，還可見患者膀胱出現(xiàn)受壓情況。磁共振成像讓胎囊所在位置一目了然，還可查看子宮肌層厚度和絨毛是否侵入。這在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠分型和選擇手術方式起到非常重要的作用。本研究56例患者通過B超檢查，有48例患者確診為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，其余8例患者就是借助磁共振成像對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠進行確診并分型的。

3.3 容易發(fā)病的年齡 通過醫(yī)學學者對臨床病例的研究，發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠最容易發(fā)病的年齡是在27～34歲。本研究患者的平均年齡（29.2±4.8）歲。而且患者剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠和上次剖宮產(chǎn)距離平均時間為（5.8±2.3）年，與臨床流行病學所報道的資料一致。本研究患者的首發(fā)癥狀均為陰道出血，有一小部分患者出現(xiàn)腹痛的情況，說明剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠和其他的異位妊娠是有所不同的[7]。

3.4 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)病機制及治療方法 此疾病的發(fā)病原因目前尚無定論，但在本研究中，采用顯微鏡對患者的病理組織特點進行觀察，發(fā)現(xiàn)相當一部分患者瘢痕位置子宮平滑肌組織出現(xiàn)缺損情況，沒有連續(xù)性，肌層組織里存在縫隙，縫隙中還有絨毛。發(fā)生這種改變估計是因為實施剖宮產(chǎn)術后切口愈合不佳，組織結構尚未完全恢復正常，那么再次妊娠時，受精卵經(jīng)過穿透剖宮產(chǎn)瘢痕肌層位置的縫隙著床，導致此疾病的發(fā)生。由此也可說明，發(fā)生此病的主要機制是瘢痕處子宮肌層組織不完整，出現(xiàn)縫隙。對于此病的治療，當前主要采用清宮手術、藥物終止妊娠、微創(chuàng)手術及子宮動脈栓塞等。近年來，臨床上常使用宮腔鏡手術進行治療，這種手術方法給患者帶來的創(chuàng)傷小，縮短了手術時間，減少了出血量，而且還不會影響到生育功能，具有安全性和有效性[8]。

總而言之，要減少剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，做好避孕措施才是最直接的方法，萬一出現(xiàn)這樣的情況，要采取科學、合適的方法終止妊娠，這對減少嚴重并發(fā)癥發(fā)生具有重要意義。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.27.056

河南 450014 鄭州大學第二附屬醫(yī)院 （趙玉芝）