胰管內(nèi)乳頭狀黏液瘤七例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

姚玉玲 曹俊 吳毓麟 鄒曉平

·短篇論著·

胰管內(nèi)乳頭狀黏液瘤七例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

姚玉玲 曹俊 吳毓麟 鄒曉平

胰管內(nèi)乳頭狀黏液瘤(intraductal papillary mucinous neoplasms, IPMNs)是一臨床比較少見的胰腺外分泌腫瘤，具有獨(dú)特的臨床表現(xiàn)和病理特征。我院自2005年3月至2007年12月共收治7例IPMNs患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

一、資料與方法

1．臨床資料：7例IPMNs患者中，男6 例，女1例，平均年齡69歲。主要癥狀：上腹痛4例，體重下降、乏力納差1例，黃疸2例。并發(fā)急性復(fù)發(fā)性胰腺炎6例，慢性胰腺炎1例。腫瘤位于胰頭部6例，胰體尾部1例，其中1例轉(zhuǎn)移到雙肺。

2．方法：檢測(cè)血CA19-9、CEA，并行多種影像學(xué)檢查。

二、結(jié)果

1例CA19-9明顯升高，為294.73 U/ml(正常值為lt;37 U/ml)，同時(shí)CEA升高，為22.10 ng/ml(正常值為lt;5 μg/L)；另1例CA19-9輕度升高，為40.07 U/ml，其余均正常。

4例行十二指腸鏡檢查，見患者乳頭增大，開口增大更明顯，內(nèi)有大量黏液溢出。7例行ERCP，示主胰管均擴(kuò)張，其中主胰管擴(kuò)張伴胰管內(nèi)充盈缺損2例，胰管狹窄1例。7例行內(nèi)鏡超聲(EUS)，6例見胰管擴(kuò)張，其中5例顯示胰頭部囊實(shí)性團(tuán)塊，內(nèi)部回聲不均勻，周圍無(wú)淋巴結(jié)腫大；1例顯示胰體尾囊實(shí)性團(tuán)塊。其中2例在內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢，1例標(biāo)本找到癌細(xì)胞，1例見中度異型細(xì)胞；1例行胰管內(nèi)超聲(IUDS)，見胰頭部囊性團(tuán)塊，周圍邊界不清，回聲不均勻。7例行腹部CT，并增強(qiáng)掃描，見胰管均擴(kuò)張，頭部囊實(shí)性占位6例，1例位于胰體尾。7例行MRI，主胰管呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)不同程度的擴(kuò)張。7例行MRCP，示主胰管中～重度擴(kuò)張,2例胰管內(nèi)充盈缺損，1例并膽總管擴(kuò)張。

7例患者中6例拒絕或不能耐受手術(shù)，在十二指腸鏡下行胰管內(nèi)塑料支架置入，引流通暢。1例行胰十二指腸切除術(shù)，手術(shù)標(biāo)本診斷為IPMNs。隨訪3～12個(gè)月，1例腺癌支架置入后3個(gè)月內(nèi)病死，其余在3～4個(gè)月期間再次放置支架，目前仍存活。

討論IPMNs的冠名以往十分混亂，近年來(lái)逐漸統(tǒng)一，并逐漸被人們所認(rèn)識(shí)。它是一種癌前病變，多數(shù)為良性，癌變的速度相當(dāng)緩慢，大約15～20 年[1-2]。

本病的發(fā)病原因目前仍不明確，有報(bào)道與家族性腺瘤樣息肉病、Peutz-Jegher′s綜合征和其他非胰腺腫瘤相關(guān)，但似乎并沒有遺傳學(xué)或家族性傾向[3]。吸煙和飲酒也不一定會(huì)增加IPMNs發(fā)病的危險(xiǎn)性。它的發(fā)生可能與一些基因突變?nèi)笔в嘘P(guān)。如50%的IPMNs存在K-ras突變[4]；p53基因可在交界性或惡性IPMNs出現(xiàn)過(guò)度表達(dá)[5]；所有的IPMNs均表達(dá)DPC4基因[6]。此外，MUC2 mRNA和MUC5 mRNA均高表達(dá)[7]，而MUC1 mRNA不表達(dá)。

IPMNs好發(fā)于60～70歲老年男性。由于黏液栓子間斷堵塞胰管，所以30%～80%患者有復(fù)發(fā)性胰腺炎或類似慢性梗阻性胰腺炎的病史，其他癥狀包括背痛(25%)、黃疸(10%～25%)、體重減輕(42%)、厭食(20%)、脂肪瀉(17%～37%)以及糖尿病(37%)等[8]。常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查通常正常，腹痛發(fā)作時(shí)可有胰酶升高，部分患者CA19-9(20%)和CEA(15%)升高。部分患者因影像學(xué)檢查而意外發(fā)現(xiàn)腫瘤。

IPMNs細(xì)胞常為高柱狀產(chǎn)生黏液的上皮、襯覆于擴(kuò)張的導(dǎo)管和分支。根據(jù)病變的部位可分為主導(dǎo)管型、分支導(dǎo)管型和混合型三種。典型的病理特征包括胰管彌漫性或節(jié)段性擴(kuò)張，不伴有狹窄；產(chǎn)黏液導(dǎo)管細(xì)胞向?qū)Ч軆?nèi)生長(zhǎng)，胰腺導(dǎo)管內(nèi)可見大量的黏液。2000年WHO將IPMNs分為良性、交界性和惡性[9]。IPMNs 10年內(nèi)向高度異型增生和侵襲性癌轉(zhuǎn)變的風(fēng)險(xiǎn)分別為49%和29%[10]。

IPMNs起病隱匿進(jìn)展緩慢，臨床癥狀無(wú)特異性，確診前癥狀平均持續(xù)3～8年。傳統(tǒng)的的腹部超聲和CT通常不能鑒別IPMNs，常需多種檢查綜合進(jìn)行判斷。ERCP可作為診斷IPMNs的金標(biāo)準(zhǔn)[11]。表現(xiàn)為彌漫性或節(jié)段性胰管擴(kuò)張，可有充盈缺損，伴或不伴有分支擴(kuò)張，乳頭擴(kuò)大，呈魚眼狀，乳頭口能擠出黏液(圖1)。

EUS和IDUS表現(xiàn)為主胰管節(jié)段性或彌漫性擴(kuò)張。在伴導(dǎo)管內(nèi)(壁)結(jié)節(jié)或多發(fā)小囊腫時(shí)，EUS示囊壁上有乳頭狀或高柱狀隆起回聲、不規(guī)則囊壁增厚及囊腫內(nèi)有實(shí)質(zhì)性回聲(圖2、3)，這些表現(xiàn)常提示惡性IPMNs可能。

胰管鏡是目前唯一能在體外直接觀察胰管內(nèi)病變的檢查方法。在胰管壁內(nèi)可見紅色顆粒狀或乳頭結(jié)節(jié)。增生性結(jié)節(jié)直徑小，顏色淡紅；腺瘤型結(jié)節(jié)較大且發(fā)紅；結(jié)節(jié)堅(jiān)硬則為癌性[12]。CT和MRI主要能識(shí)別淋巴結(jié)、血管侵犯和轉(zhuǎn)移灶。CT發(fā)現(xiàn)囊腫內(nèi)或管內(nèi)有g(shù)t;3 mm的壁內(nèi)結(jié)節(jié)時(shí)高度提示惡性病變。MRCP不僅能顯示主胰管擴(kuò)張程度、腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)(如分隔和壁結(jié)節(jié))的存在,還可清楚地顯示腫瘤進(jìn)展范圍及和周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系(圖4)、分支型腫瘤和主胰管的交通。在分辨壁結(jié)節(jié)和黏液團(tuán)方面，MRCP較ERCP更加敏感；但在明確管周病變、獲取組織或進(jìn)行治療方面，MRCP要遜色于ERCP。

圖1ERCP見十二指腸乳頭開口擴(kuò)張，呈魚眼狀，可見大量黏液流出圖2內(nèi)鏡超聲(EUS)見胰腺頭部一囊實(shí)性團(tuán)塊，內(nèi)部回聲不均勻，胰管擴(kuò)張，直徑2.0 cm，周圍淋巴結(jié)無(wú)腫大圖3管內(nèi)超聲 (IDUS)示胰體尾部實(shí)質(zhì)回聲均勻，胰腺頭部狹窄部見不規(guī)則囊性病變圖4MRCP示壺腹部囊性病變，胰管擴(kuò)張

目前，大多數(shù)學(xué)者主張IPMNs一經(jīng)確診應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)治療盡可能保留胰腺和胃腸功能，可行保留幽門胰十二指腸切除術(shù)，保留十二指腸胰頭切除術(shù)及胰腺部分切除術(shù)等[9]。IPMNs總體5年實(shí)際生存率為75%～83%，10年生存率為60%[13]。

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2009-05-19)

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.02.019

210008 江蘇南京，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院消化內(nèi)科

鄒曉平，Email: zouxiaoping795@hotmail.com