胰管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤的術(shù)前良、惡性與浸潤性預(yù)測因子

王雷 金剛 王莉 鄭建明 金震東 鄒多武 張華高 蔡全才 李兆申

·論著·

胰管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤的術(shù)前良、惡性與浸潤性預(yù)測因子

王雷 金剛 王莉 鄭建明 金震東 鄒多武 張華高 蔡全才 李兆申

目的分析術(shù)前預(yù)測胰管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(IPMN)良、惡性與浸潤性的因子，及不同病理類型IPMN的手術(shù)后生存率。方法回顧性分析長海醫(yī)院1993年1月至2009年9月間手術(shù)切除的78例IPMN病例資料，采用單因素與多因素分析的方法分析病史、臨床表現(xiàn)、肝功能、CEA、CA19-9、影像學(xué)征象等在術(shù)前判斷IPMN良、惡性與浸潤性的價值，分析患者術(shù)后生存率。結(jié)果單因素分析結(jié)果顯示，黃疸、急性胰腺炎、血CA19-9>37 U/ml、AKP、腫塊邊界不清為惡性及浸潤性預(yù)測因子；主胰管擴(kuò)張、分支胰管直徑>30 mm、出現(xiàn)壁節(jié)結(jié)等為惡性預(yù)測因子；CEA>6 ng/ml為浸潤性預(yù)測因子。多因素分析顯示，腫塊邊界不清為惡性及浸潤性預(yù)測因子；急性胰腺炎為浸潤性預(yù)測因子。良性IPMN患者的5年生存率為100%；惡性IPMN的2年生存率為78.9%、5年生存率為68.5%，其中浸潤性IPMN的2年生存率為64.6%、5年生存率為43.1%。結(jié)論腫塊邊界不清為IPMN惡性預(yù)測因子，急性胰腺炎、腫塊邊界不清是IPMN的浸潤性預(yù)測因子。

胰腺腫瘤； 乳頭狀黏液性腫瘤； 診斷; 治療； 存活率

胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(IPMN)一般經(jīng)歷腺瘤-交界性-原位癌-浸潤性癌的過程。惡性IPMN需要手術(shù)治療，而良性IPMN可以隨訪觀察。由于IPMNs患者的發(fā)病年齡較大，常伴全身合并癥，手術(shù)耐受性差，而胰腺切除手術(shù)本身可導(dǎo)致內(nèi)、外分泌功能的下降或完全喪失，所以需要權(quán)衡手術(shù)的風(fēng)險和術(shù)后患者的生活質(zhì)量。此外，IPMN進(jìn)展較胰腺癌慢，預(yù)后相對較好。即使惡性IPMN，手術(shù)治療效果也較胰腺癌好，而浸潤性IPMN的預(yù)后則較差，所以術(shù)前判斷IPMN良、惡性以及浸潤性對指導(dǎo)治療意義重大。本文回顧我院手術(shù)治療的78例IPMN資料，分析臨床特征，探討其良、惡性及浸潤性術(shù)前預(yù)測因子。

資料與方法

一、資料

收集1993年1月至2009年9月間上海長海醫(yī)院行手術(shù)治療的78例IPMN患者的病例資料。術(shù)前行CT 48例(61.5%)；MR或MRCP 35例(44.9%)；內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP) 35例(44.9%)；內(nèi)鏡超聲(EUS) 31例(39.7%)。術(shù)前實驗室檢查包括血清總蛋白(TP)、白蛋白(Alb)、總膽紅素(T-Bil)、ALT、AST、AKP、γ-GTP、淀粉酶、CEA和CA19-9。

病理切片經(jīng)兩位病理專家診斷，并按WHO標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級。本文將交界性腫瘤歸為良性病變；惡性病變分為原位癌與浸潤性癌。本組良性IPMN 35例(44.9%)，包括腺瘤20例和交界性瘤15例；惡性IPMN 43例(55.1%)，包括原位癌22例和浸潤性癌21例。

出院后采用門診隨訪與電話隨訪兩種方式獲得隨訪64例，失訪14例，隨訪率達(dá)82.0%。中位隨訪時間為34.6個月(3～244個月)。

二、統(tǒng)計分析

計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；計量資料采用獨立樣本t檢驗,不符合正態(tài)分布的采用非參數(shù)檢驗。單因素分析中P<0.1的指標(biāo)進(jìn)行Logistic回歸多因素分析，P<0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。生存曲線采用Kaplan-Meier方法計算。統(tǒng)計軟件為SPAW(SPSS18.0)。

結(jié) 果

一、人口學(xué)特征

長海醫(yī)院IPMN的手術(shù)病例數(shù)從1989年至2009年間逐年增加(圖1)。患者來自上海市28例，江蘇省21例，浙江省13例，安徽省4例，江西省3例，北京市、天津市、遼寧省、河南省、山東省、湖北省、廣東省、四川省和寧夏回族自治區(qū)各1例。

圖1 1989年至2009年間長海醫(yī)院手術(shù)的IPMN患者例數(shù)

二、性別、年齡與IPMN組織類型的關(guān)系

78例IPMN中男57例，女21例，男女比為2.7∶1。良性IPMN中男28例，女7例，惡性IPMN中男30例，女13例，性別與IPMN良、惡性無關(guān)(χ2=0.533，P=0.465)；浸潤性IPMN中男13例，女8例，非浸潤性IPMN中男44例，女13例，性別與IPMN浸潤性無關(guān)(χ2=10823，P=0.177)。患者年齡從24歲到77歲，平均59歲。良性IPMN患者年齡(59±9)歲，惡性IPMN患者年齡(61±13)歲，年齡與IPMN良、惡性無關(guān)(t=-0.830，P=0.409)；浸潤性IPMN患者年齡(61±16)歲，非浸潤性(60±9)歲，年齡與IPMN浸潤性無關(guān)(t=-0.281，P=0.781)。

三、病史、癥狀與IPMN組織類型的關(guān)系

只有黃疸、急性胰腺炎(AP)與良、惡性及浸潤性有關(guān)(表1)。

四、實驗室指標(biāo)與IPMN組織類型的關(guān)系

AKP在良、惡性組間有差異，ALT、AST、AKP在非浸潤組與浸潤組間有差異。以CA19-9>37 U/ml為標(biāo)準(zhǔn)，其與IPMN良、惡性組及浸潤性均有關(guān)；以CEA>6 ng/ml為標(biāo)準(zhǔn)，其與IPMN浸潤性有關(guān)(表2)。

五、影像學(xué)征象與IPMN組織類型的關(guān)系

主胰管擴(kuò)張與IPMN良、惡性有關(guān)，但主胰管直徑>20 mm在良、惡性組及非浸潤性組與浸潤性組間不存在差異。在有分支胰管病變的病例中，腫塊直徑、腫塊邊界不清、壁結(jié)節(jié)在良、惡性組中有差異；腫塊邊界不清在浸潤性組與非浸潤性組中有差異(表3)。

表1 病史、癥狀與IPMN良、惡性及浸潤性的關(guān)系(例數(shù))

表2 實驗室指標(biāo)與IPMN組織類型的關(guān)系

表3 影像學(xué)征象與IPMN組織類型的關(guān)系

六、多因素分析

只有病灶邊界不清是惡性IPMN的預(yù)測因子，P=0.0053，點估計值為0.082，95%可信區(qū)間0.014，0.476；急性胰腺炎、病灶邊界不清是浸潤性IPMN的預(yù)測因子，P=0.0064、P=0.0231，點估計值為11.426、0.224，95%可信區(qū)間為1.987，65.718和0.061，0.814。

七、術(shù)后生存曲線

總共病死10例，3例為原位癌，7例為浸潤性IPMN；8例于兩年之內(nèi)病死，2例在術(shù)后第3年病死。各組織學(xué)類型的IPMN患者的生存曲線見圖2。良性IPMN患者的5年生存率為100%；惡性IPMN的2年生存率為78.9%、5年生存率為68.5%，其中浸潤性IPMN的2年生存率64.6%、5年生存率為43.1%?；颊呱媛试诹紣盒蚤g、浸潤性與非浸潤性間均存在差異。

討 論

IPMN是一種特殊類型的胰腺腫瘤，自從1982年后關(guān)于IPMN的報道逐漸增多。通常認(rèn)為IPMN的預(yù)后較好。有報道，非浸潤性IPMN完全切除后的5年生存率達(dá)85%～100%，明顯優(yōu)于浸潤性的24%～65%[1-3]。因此，術(shù)前對良、惡性與浸潤性的判斷至關(guān)重要。

本組結(jié)果顯示，IPMN以男性略占多數(shù)，與日本韓國的文獻(xiàn)報道相近[1, 4-6]。但美國報道的男女比例為1∶1[7-9]，提示IPMN男女發(fā)病率在亞洲與歐美地區(qū)存在差異。

圖2 不同病理類型IPMN生存函數(shù)

本組患者年齡在不同組織類型IPMN間沒有差異，與Murakami等[10]的結(jié)果一致。但本組良性腫瘤組患者的平均年齡為56歲，較交界性瘤、原位癌、浸潤性癌60～61歲的平均年齡要輕，似乎支持IPMN從良性進(jìn)展到惡性需要4～6年時間的觀點[11]。

本組煙酒史在良、惡性與浸潤性、非浸潤性間無統(tǒng)計學(xué)差異，與國外文獻(xiàn)報道相一致[12]，這與胰腺導(dǎo)管腺癌容易在嗜煙酒人群中發(fā)生不同，提示IPMN與胰腺導(dǎo)管腺癌的易感因素不同。

許多IPMN病例以AP發(fā)病。本組結(jié)果顯示，AP是惡性與浸潤性IPMN的預(yù)測因子，與國外報道一致[13-14]。但AP發(fā)作頻率的增加在惡性與浸潤性IPMN中并無差異，提示AP頻繁發(fā)作不代表腫瘤的進(jìn)展。也有文獻(xiàn)報道[8, 15-16]，AP與IPMN組織類型無關(guān)，這需要更多的病例數(shù)證實。

本組實驗室指標(biāo)中AKP及AST是浸潤性IPMN的預(yù)測因子，與Wiesenauer等[17]的報道一致；但血總膽紅素指標(biāo)卻不是浸潤性IPMN的預(yù)測因子，與文獻(xiàn)報道不同。究其原因可能是由于黏液梗阻減輕或IPMN病灶壞死脫落導(dǎo)致膽胰管壓力降低導(dǎo)致總膽紅素下降所致[15,17]。提示ALT、AST、AKP這些指標(biāo)比總膽紅素能更加準(zhǔn)確地預(yù)測病變的性質(zhì)。

IPMN分為主胰管型(MD)、分支胰管型(BD)和混合型(CO)三種。有報道，侵犯主胰管(MD+CO)的比不侵犯主胰管的(BD)預(yù)后較差[18]。Lubezky等[19]報道，病灶邊界不清是浸潤性IPMN的預(yù)測因子。本組結(jié)果顯示，主胰管擴(kuò)張與IPMN良、惡性有關(guān)，但主胰管直徑是否超過20mm對良、惡性與浸潤性均不具有判斷價值；而在分支胰管擴(kuò)張型中，分支胰管直徑>30 mm、病灶邊界不清、壁結(jié)節(jié)均是惡性預(yù)測因子，更加細(xì)化了影像學(xué)的觀察指標(biāo)。多因素分析亦提示AP是浸潤性IPMN的預(yù)測因子,這可能與浸潤性病灶體積更大、更容易發(fā)生胰管梗阻有關(guān)。

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2010-04-12)

(本文編輯：呂芳萍)

Preoperativepredictorsofmalignancyandinvasivecarcinomainintraductalpapillarymucinousneoplasms

WANGLei,JINGang,WANGLi,ZHENGJian-ming,JINZhen-dong,ZOUDuo-wu,ZHANGHua-gao,CAIQuan-cai,LIZhao-shen.

DepartmentofGastroenterology,ChanghaiHospital,TheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China

LIZhao-shen,Email:zhsli@81890.net

ObjectiveTo investigate the predictive factors for malignancy and invasive carcinoma of IPMN, and the survival rates of different pathological type of IPMN were compared.MethodsSeventy-eight patients with IPMN admitted to Changhai Hospital from January 1993 to September 2009, who underwent surgery with histological evidence were retrospectively analyzed. The univariate and multivariate analysis of potential predictive factors, including medical history, clinical presentations, liver function, CEA, CA19-9, and imaging findings was conducted to identify the predictive factors for malignancy and invasive carcinoma of IPMN.ResultsUnivariate analysis identified jaundice, acute pancreatitis history, CA19-9 Level>37U/ml, AKP, unclear border of tumour as independent predictive factors for malignancy and invesiveness, main pancreatic duct dilation, branch pancreatic duct diameter >30 mm, presence of mural modules were identified as malignancy predictor. CEA>6 ng/ml was identified as invasive carcinoma predictor. Multivariate analysis identified one independent predictive factor for malignancy or invasive carcinoma: unclear border of tumour. Another factor of invasive IPMN was acute pancreatitis. The 5 year survival rate for benign IPMN was 100%, while 2 year survival rate for malignant IPMN was 78.9%, 5 year survival rate was 68.5%. The 2 year survival rate for invasive IPMN was 64.6%, 5 year survival rate was 43.1%.ConclusionsUnclear border of tumour was predictive factors for malignancy; acute pancreatitis and unclear border of tumour were predictive factors for invasive carcinoma.

Pancreatic neoplasms; Intraductal papillary mucinous neoplasm; Diagnosis; Therapy; Survive rate

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.05.006

200433 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院消化內(nèi)科

李兆申，Email:zhsli@81890.net