IVU與MRU在泌尿系統(tǒng)先天畸形疾病中的診斷價(jià)值比較

李 亮，白 玫，韓 悅

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院放射科，天津 300211）

泌尿系統(tǒng)先天畸形比較常見(jiàn)，全身各種畸形中1/3為泌尿系統(tǒng)的畸形[1]。在磁共振尿路成像（MRU）應(yīng)用臨床之前，主要靠B超、X線及靜脈尿路造影（IVU）診斷。一直以來(lái)，IVU是泌尿系統(tǒng)先天畸形疾病最常用、成熟的檢查方法。隨著磁共振技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，MRU已廣泛應(yīng)用于泌尿系統(tǒng)先天畸形的診斷之中?，F(xiàn)對(duì)比泌尿系統(tǒng)先天畸形兩種檢查方法的影像學(xué)表現(xiàn)，探討兩種檢查方法的診斷價(jià)值，為臨床選擇最佳檢查方法提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧自2007年6月～2009年6月在我院泌尿外科就診的泌尿系統(tǒng)先天畸形患者41例，其中男21例，女20例，年齡9～56歲。部分患者臨床無(wú)癥狀，僅查體發(fā)現(xiàn)，部分患者存在不同程度腰部脹痛、絞痛、腹部包塊，反復(fù)尿路感染、肉眼或鏡下血尿等癥狀及體征。所有病例均行IVU及MRU檢查并經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)。

1.2 檢查方法 IVU檢查采用島津640MA，150KV50c機(jī)。按常規(guī)操作，壓腹、注射歐乃派克（300I）后 5、15、30、60min 各攝片 1 張，顯示滿(mǎn)意，松腹壓攝腹部全景片1張，如積水嚴(yán)重至顯影延遲則加拍120min片。MRU檢查使用GESigna MR 1.5T超導(dǎo)型磁共振機(jī)，掃描前病人禁食12 h，憋尿2 h，應(yīng)用體部線控陣線圈，患者俯臥，掃描時(shí)屏氣。常規(guī)MRI橫斷面T1WI及T2WI、冠狀位T2WI掃描。MRU應(yīng)用 2D（BH SSFSE）、3D(Cor RTrMRCP)主要掃描參數(shù)：TR=4636/3529ms，TE=982/691ms，層厚=50mm/4.0mm，間距=0mm/-2.0mm，F(xiàn)OV=256x256。所采集原始圖像傳輸?shù)紸W4.2工作站，采用最大信號(hào)強(qiáng)度投影(MIP)重建，獲得3D圖像。

1.3 圖像分析 41例患者的MRU、IVU影像學(xué)資料均由2位有經(jīng)驗(yàn)的影像診斷醫(yī)師用雙盲法進(jìn)行分析，并與手術(shù)及病理結(jié)果對(duì)照。

2 結(jié)果

2.1 腎盂輸尿管連接部狹窄11例，均為單側(cè)腎，手術(shù)及病理證實(shí)其中6例為先天性器質(zhì)性狹窄，2例為纖維帶壓迫（圖1），2例為迷走血管壓迫，1例為輸尿管高位附著伴患側(cè)腎臟旋轉(zhuǎn)不良。IVU顯影6例，未顯影3例，顯影不良2例；MRU全部顯影。IVU與MRU對(duì)顯影病例均可顯示患側(cè)腎盂、腎盞擴(kuò)張，小盞杯口消失、變平，腎盂輸尿管連接部變尖呈典型“鳥(niǎo)嘴”樣改變，腎盂輸尿管連接部以下輸尿管未顯影。MRU顯示3例腎盂輸尿管連接部的橫行帶狀低信號(hào)影。IVU與MRU對(duì)顯影病例均能明確診斷。IVU對(duì)未顯影及顯影不良病例則不能做出明確診斷，僅提示腎積水。

2.2 先天性巨輸尿管9例，其中2例為雙側(cè)。IVU及MRU表現(xiàn)為單或雙側(cè)輸尿管全程擴(kuò)張，部分輸尿管呈“麻花”樣扭曲，末端呈“筆尖”狀狹窄；患側(cè)腎盂腎盞輕、中度積水，表現(xiàn)為腎盞杯口消失，腎盂擴(kuò)張不明顯（圖2）。IVU顯示輸尿管擴(kuò)張?jiān)矫黠@，積水越嚴(yán)重，患腎顯影越淺淡，而MRU可清晰顯示擴(kuò)張積水的腎盂、腎盞及輸尿管。

2.3 腔靜脈后輸尿管2例，均為單側(cè)。IVU及MRU均可明確診斷，表現(xiàn)為患側(cè)腎盞、腎盂及輸尿管上段擴(kuò)張，上段輸尿管向中線靠攏，呈反“S”征，梗阻點(diǎn)下端輸尿管未顯影或顯影不良（圖3）。

2.4 重復(fù)腎輸尿管7例，其中1例為雙側(cè)，其余均為單側(cè)；2例伴輸尿管囊腫（圖4），1例伴患側(cè)輸尿管異位開(kāi)口。IVU可明確診斷5例，MRU均能明確診斷，均可見(jiàn)雙腎盞、腎盂及輸尿管，呈上下排列，其中2例上位腎盞發(fā)育欠佳，腎盂及輸尿管擴(kuò)張積水，MRU顯示輸尿管下端位置低下，位于膀胱后下方，輸尿管膀胱壁內(nèi)段呈囊狀擴(kuò)張（圖5）。2例積水的上位腎及輸尿管于IVU未顯影，僅能顯示下位腎盞、腎盂，并顯示受壓移位，不能明確診斷。

2.5 輸尿管口囊腫10例，均為單側(cè)，IVU及MRU均明確診斷，均表現(xiàn)為患側(cè)全程輸尿管不同程度擴(kuò)張，其遠(yuǎn)端膀胱壁內(nèi)段囊狀擴(kuò)張，呈“蛇頭”樣改變；6例可見(jiàn)低密度充盈缺損；MRU可顯示環(huán)狀低信號(hào)囊壁。

2.6 神經(jīng)源性膀胱2例，IVU明確診斷1例，MRU均明確診斷。IVU及MRU表現(xiàn)為雙側(cè)輸尿管擴(kuò)張、迂曲，腎小盞及腎盂略顯擴(kuò)張，膀胱過(guò)度充盈，膀胱壁欠規(guī)整，MRU示膀胱內(nèi)網(wǎng)格狀及條狀低信號(hào)影。IVU未能做出明確診斷的病例僅提示雙腎輕度積水，不能顯示增大的膀胱。

圖1 MRU示左側(cè)腎盂輸尿管連接部狹窄畸形，腎盂腎盞明顯擴(kuò)張。圖2左側(cè)巨輸尿管，IVU(a)及MRU(b)均顯示左側(cè)輸尿管擴(kuò)張，腎盂未見(jiàn)明顯擴(kuò)張、腎盞略顯擴(kuò)張積水。圖3腔靜脈后輸尿管IVU顯示右側(cè)上段擴(kuò)張的輸尿管向中線移位，未跨過(guò)第3、4腰椎，成反“S”形，下段輸尿管顯影清晰。圖4右側(cè)重復(fù)腎畸形伴右側(cè)輸尿管口囊腫，IVU(b)未顯示積水上位腎，MRU(a)則清晰顯示右側(cè)畸形上位腎積水。圖5左側(cè)重復(fù)腎畸形，IVU(b)及MRU(a)均顯示畸形腎及“叉狀”輸尿管畸形。

3 討論

IVU是一種常用而且成熟的檢查技術(shù)，其成像原理是將含碘對(duì)比劑注入靜脈,利用腎臟的排泄功能，對(duì)比劑經(jīng)腎臟排泄至尿路而使尿路顯影[2]。該方法具有方便、成熟、分辨率高等特點(diǎn)，整體觀較好，能觀察整個(gè)尿路的全貌，接近解剖圖像，可間接評(píng)估腎功能。MRU是一種新型無(wú)創(chuàng)傷的檢查手段,是利用重T2加權(quán)成像技術(shù)直接顯示含水結(jié)構(gòu)的成像方法，其原理是利用長(zhǎng)的重復(fù)時(shí)間(TR>3000ms)及長(zhǎng)回波時(shí)間(TE>150ms)來(lái)區(qū)分靜態(tài)液體和周?chē)浗M織結(jié)構(gòu)，使含水結(jié)構(gòu)顯影，能準(zhǔn)確的顯示尿路梗阻病變的部位和大小[3-4]。MRU和IVU對(duì)患側(cè)尿路顯示的清晰程度與尿路積水程度密切相關(guān)。尿路梗阻程度越嚴(yán)重,MRU對(duì)病變部位及尿路擴(kuò)張程度的顯示越佳，而IVU的顯影效果越差。相反，尿路梗阻程度越輕，IVU對(duì)病變部位及尿路擴(kuò)張程度的顯示越佳，而MRU的顯示效果越差[5]。

IVU均能顯示本組病例中重復(fù)腎輸尿管、先天性巨輸尿管、輸尿管口囊腫、腔靜脈后輸尿管患側(cè)尿路形態(tài)的改變，特別是一些特征性影像表現(xiàn)，如先天性巨輸尿管，IVU能顯示輸尿管全程擴(kuò)張扭曲呈“麻花”狀，輸尿管口囊腫的“蛇頭征”，腔靜脈后輸尿管的反“S”征等，這些為診斷與鑒別診斷提供了有價(jià)值的依據(jù)，并可指導(dǎo)臨床的診療。但對(duì)于尿路梗阻程度較重或完全梗阻，腎及輸尿管重度積水，甚至是腎功能衰竭的患者，IVU對(duì)患側(cè)腎及輸尿管不能顯影，僅提示患側(cè)腎積水，如本組病例中腎盂輸尿管連接部狹窄，IVU未顯影3例，顯影不良2例。IVU檢查需要靜脈注射造影劑，部分患者對(duì)碘劑過(guò)敏而不能做此檢查。對(duì)于腎功能衰竭患者，顯示效果較差，甚至不顯影，無(wú)法為臨床提供影像學(xué)資料。

MRU不需注射造影劑，無(wú)輻射，圖像與IVU相比，不僅能顯示積水?dāng)U張的尿路、梗阻部位、梗阻處病變形態(tài)等，而且對(duì)于重度積水或完全性尿路梗阻者，特別是腎功能衰竭IVU不顯影的患者，MRU仍能清晰顯示尿路的全貌[6]。本組病例中，5例腎盂輸尿管連接部狹窄及1例神經(jīng)源性膀胱，IVU顯影不良及未顯影，故不能做出明確診斷；MRU可明確顯示梗阻部位和梗阻部位以上輸尿管、腎盂及腎盞擴(kuò)張情況，此結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道相符[7]。MRU能清晰顯示腎輸尿管畸形類(lèi)型，尤其對(duì)于重度積水病例，能明確診斷，優(yōu)于IVU[7-9]。本組2例重復(fù)腎輸尿管，由于上位腎及輸尿管重度積水，IVU未顯影，不能明確診斷，MRU則清晰顯示積水的上位腎及畸形的輸尿管。本組病例中輸尿管口囊腫，MRU能夠顯示環(huán)狀低信號(hào)囊腫壁；神經(jīng)源性膀胱，MRU能顯示網(wǎng)格狀及條狀低信號(hào)影，這些影像學(xué)表現(xiàn)具有特征性，對(duì)診斷提供有力信息。泌尿系統(tǒng)先天異常是全身先天畸形發(fā)生率最高的疾病之一，可同時(shí)存在多種異常。本組2例腎輸尿管重復(fù)畸形患者伴有輸尿管異位開(kāi)口及輸尿管囊腫等多種畸形,做過(guò)多種檢查，MRU顯示以上全部畸形表現(xiàn)。

MRU屬于2D掃描，對(duì)原始圖像重建后可從各個(gè)角度、各個(gè)方位顯影[7]。在對(duì)原始圖像進(jìn)行重建時(shí)，存在圖像丟失的問(wèn)題，也受重建技術(shù)的約束，重建后若旋轉(zhuǎn)角度不夠，可使部分信息因重疊丟失；MRU空間分辨率低，對(duì)于微小病變檢出率低；特別是小結(jié)石，體積小信號(hào)不夠低，MIP重建時(shí)被周邊尿液高信號(hào)掩蓋，若旋轉(zhuǎn)像未達(dá)到最佳顯示位置，則檢出率較低。IVU空間分辨率高于MRU，因此IVU對(duì)病變細(xì)節(jié)及細(xì)微形態(tài)學(xué)改變顯示優(yōu)于MRU。本組中1例患腎伴左下盞結(jié)石MRU未能顯示結(jié)石影像，而IVU結(jié)合KUB明確顯示高密度結(jié)石影。

影像檢查是診斷泌尿系先天異常的主要手段之一，大多數(shù)先天異常靠影像檢查可確診[10]。IVU、MRU能清晰顯示腎、輸尿管擴(kuò)張及解剖異常，是診斷泌尿系統(tǒng)畸形疑難病例的理想方法，對(duì)泌尿系統(tǒng)先天畸形IVU顯影不良或不顯影者，MRU是一種重要的補(bǔ)充檢查手段。

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