左臂和右臂靜脈注射對比劑對頭頸部CTA圖像質(zhì)量的影響

臧晨宏

（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院放射科，天津 300052）

頭頸部的CT血管造影（CT angiography，CTA）能清楚地顯示頸內(nèi)動脈、椎基底動脈、Willis環(huán)的血管圖像，目前已被廣泛應(yīng)用于腦血管病檢查[1]。頭頸部CTA的對比劑注射參數(shù)是研究的熱點，大多數(shù)研究集中于對比劑的注射速率、注射總量及碘劑濃度。然而，對于哪側(cè)上肢（左或右）應(yīng)該被用于靜脈注射對比劑的問題，有研究認為左臂靜脈注射路徑相對較長，要經(jīng)過左側(cè)頭臂靜脈達到上腔靜脈；此外潛在的左側(cè)頭臂靜脈較窄會導致對比劑分散或流動延遲，故建議優(yōu)先使用右臂靜脈[2-3]。然而，目前左、右臂注射對比劑對于CT強化圖像質(zhì)量的影響還無系統(tǒng)研究。因此，我們設(shè)計了一個對比研究來檢測右臂注射對比劑可獲得更好圖像質(zhì)量的假設(shè)。目的是對比左、右臂注射對比劑對于頭頸部CTA圖像質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 連續(xù)收集2008年8月～2009年2月80例行頭頸部CTA檢查的患者，隨機分為兩組。利用高壓注射器將80ml濃度為370mg/ml的非離子碘對比劑以4ml/s速率注入患者右側(cè)（n=40）或者左側(cè)（n=40）肘前靜脈。兩組病人的年齡、性別、體重、身高和體重指數(shù)均無明顯差異。

1.2 CT掃描方案 CT掃描使用 16排 CT（GE Lightspeed Pro 16），掃描參數(shù)如下：層厚 1.25mm，螺距0.984，機架旋轉(zhuǎn)時間0.75 s/rot，管電壓120 kV，管電流 200mA，視野 22 cm，矩陣 512×512，標準重建算法。所有患者均于智能跟蹤提示對比劑濃度達到閾值（100HU）時開始啟動正式掃描。范圍自顱底水平掃描至氣管分叉水平，包括頭臂靜脈和上腔靜脈（平均覆蓋范圍250mm）。

1.3 數(shù)據(jù)采集與分析 所有數(shù)據(jù)傳輸至GEAW4.4工作站進行圖像分析。在橫軸位圖像上，分別測量左側(cè)和右側(cè)頸總動脈、頸內(nèi)動脈、大腦中動脈及頸內(nèi)靜脈等8支血管的管腔內(nèi)CT值（HU），并計算兩側(cè)血管管腔內(nèi)CT值的平均值。測量使用圓形興趣區(qū)（region of interest，ROI），面積為血管橫斷面積的 60%。

采用4級標準對注射側(cè)的鎖骨下靜脈和頭臂靜脈周圍偽影進行分級：1級：輕微（血管邊緣銳利無條紋狀偽影）；2級，弱（線束硬化偽影最大范圍≤10 mm）；3級，中等（線束硬化偽影最大范圍＞10mm）；4級，顯著（血管周圍結(jié)構(gòu)解剖細節(jié)完全模糊）。采用5級標準對周圍靜脈內(nèi)對比劑返流總長度進行分級：1級，≤3.0 cm；2級，3.1~6.0 cm；3級，6.1~10.0 cm；4級，10.1~20.0 cm；5級，＞20 cm。靜脈內(nèi)對比劑返流為其內(nèi)無血液混入的大量造影劑（CT值＞500Hu）。評估的靜脈分支包括：頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、縱隔靜脈（奇靜脈和半奇靜脈）和椎旁靜脈叢。返流的總長度為上述4支靜脈的總和。

1.4 統(tǒng)計學分析 所有統(tǒng)計學處理采用SPSS 11.0完成。兩組患者頸總動脈、頸內(nèi)動脈、大腦中動脈及頸內(nèi)靜脈的平均CT值的比較采用student t檢驗。兩組患者靜脈周圍偽影和返流總長度的比較采用Wilcoxon秩和檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組動脈和頸內(nèi)靜脈的平均CT值 見表1。雖然兩組動脈平均CT值的差別無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但右臂注射組的動脈平均CT值高于左臂注射組。兩組頸內(nèi)靜脈平均CT值的差別無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 血管強化特征測量結(jié)果( )

表1 血管強化特征測量結(jié)果( )

右臂注射組左臂注射組平均CT值（HU）頸總動脈372.4±62.5 361.1±45.5 40 40大腦中動脈341.4±50.2 334.2±45.7頸內(nèi)動脈356.1±52.7 328.4±36.0頸內(nèi)靜脈265.4±48.5 262.1±42.3組別 n

2.2 兩組周圍偽影和返流長度的分級結(jié)果 見表2、3。右臂注射組靜脈周圍的線束硬化偽影明顯少于左臂注射組（P＜0.05），且右臂注射組的對比劑返流積分明顯低于左臂注射組（P＜0.05）。

表2 鎖骨下靜脈和頭臂靜脈周圍偽影分級【n（%）】

表3 頸內(nèi)外靜脈、縱隔靜脈和椎旁靜脈叢內(nèi)對比劑返流長度【n（%）】

3 討論

在頭頸部CTA檢查中，頸部結(jié)構(gòu)，特別是頸部血管的強化程度是判讀頭頸部CTA準確與否的基礎(chǔ)。此外，減少靜脈周圍條紋狀偽影（線束硬化偽影）對于進一步提高頭頸部CTA的圖像質(zhì)量亦很重要。注射側(cè)的鎖骨下靜脈和頭臂靜脈周圍偽影是由于其內(nèi)注入未稀釋的高濃度對比劑所致。有研究報道了減少靜脈周圍偽影的方法[4-6]，如股靜脈路徑注射對比劑、使用較低濃度的對比劑、對比劑注射以后使用鹽水沖刷、注射對比劑時做手部運動等。然而，這些方法比較浪費時間，而且增加了掃描的難度。大多數(shù)情況下，頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、縱隔靜脈和椎旁靜脈叢內(nèi)混入的未稀釋對比劑是由上腔靜脈返流而來。靜脈系統(tǒng)內(nèi)對比劑的濃集不僅導致線束硬化偽影，降低圖像總體質(zhì)量，同時造成對比劑的浪費。

本研究結(jié)果表明，通過選擇右臂靜脈進行對比劑注射可減少靜脈周圍偽影，降低返流程度，而且不需要額外增加任何費用和努力。雖然兩組患者的血管管腔內(nèi)CT值間的差別沒有統(tǒng)計學意義，但右臂注射組動脈和頸內(nèi)靜脈的CT值有高于左臂注射組的趨勢。這一研究結(jié)果還可應(yīng)用于CT灌注掃描，用更短的時間將對比劑從臂靜脈送至靶血管，但需要進一步的研究證實該假設(shè)。

從解剖學角度，左側(cè)頭臂靜脈注入上腔靜脈之前走行于胸骨后方和主動脈弓前方。因此，左側(cè)頭臂靜脈容易受到胸骨和主動脈弓及其分支的壓迫，特別是仰臥位時。相反，右側(cè)頭臂靜脈不會受到該壓迫。先前的研究曾提出，根據(jù)左側(cè)頸內(nèi)靜脈及左側(cè)乙狀竇和巖竇的慢速血流和返流，可提示左側(cè)頭臂靜脈存在生理性狹窄[7-8]。因此，左側(cè)頭臂靜脈的生理性狹窄可能是返流的重要原因，增強了靜脈的周圍偽影。目前，尚未見到關(guān)于一般人群左側(cè)頭臂靜脈狹窄發(fā)生率的報道，但是左側(cè)頭臂靜脈狹窄可能與年齡有關(guān)，因為主動脈及其分支的動脈粥樣硬化程度加重可能會進一步壓迫左側(cè)頭臂靜脈。

然而，也可能有其他因素影響到右臂注射和左臂注射。有報道提出，左臂注射對比劑在靜脈系統(tǒng)的行程較長也可能產(chǎn)生影響[2]。從另一角度講，對比劑在靜脈系統(tǒng)行程延長會增加對比劑的用量，這樣不僅增加患者的經(jīng)濟負擔，而且加重患者的腎臟負擔。

左頭臂靜脈的狹窄可能對對比增強CT掃描產(chǎn)生影響，特別是在頭頸區(qū)域。反過來說，狹窄對胸、腹掃描產(chǎn)生的影響較小，因為后者掃描是在深吸氣屏氣狀態(tài)下完成，深吸氣可減小左頭臂靜脈的生理性狹窄，因為主動脈和胸骨之間的距離因前胸壁的提高而增加。

本研究存在一定局限性。首先，本研究采用的是頭頸部CTA常規(guī)方案，還需要進一步使用不同注射速度、容積、對比劑濃度的實驗來斷定左右臂靜脈注射的影像。其次，盡管兩組患者年齡、性別、體重相似，但本研究未檢查血流動力學和心功能等因素，這些因素也有可能影響血管的強化程度。

總之，在頭頸部CTA檢查中，右臂注射對比劑比左臂注射可提供更高的圖像質(zhì)量，應(yīng)在臨床實踐中推薦應(yīng)用。

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