腦梗死患者行經(jīng)皮血管成形并支架置入術(shù)后造影劑腎病的臨床研究

靖 明 ，董化江 ，張 賽

（1.天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津300070；2.天津市武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）

造影劑腎?。╟ontrast induced nephropathy，CIN）是指在血管內(nèi)造影后新發(fā)的或是加重的腎功能損害，一般量化的定義是指使用血管內(nèi)造影劑后48～72 h 內(nèi)出現(xiàn)的血肌酐（serum creatinine，SCr）升高大于或等于44.2～88.4μmol/L，或是SCr由基礎(chǔ)值升高大于或等于25%～50%，可以診斷為CIN[1]。造影劑腎病使患者的住院天數(shù)延長，腎功能不全的發(fā)生率、致死率上升[2]。由于頸部或顱內(nèi)動脈粥樣硬化導(dǎo)致重度狹窄，責(zé)任動脈所支配的腦組織缺血缺氧，最終可導(dǎo)致患者腦梗死。頸部或顱內(nèi)血管行經(jīng)皮血管成形并支架置入術(shù)的腦梗死患者，能有效改善患者責(zé)任動脈供血情況，預(yù)防腦梗死的再次發(fā)生，然而由于術(shù)中造影劑用量較大，其所導(dǎo)致CIN的發(fā)生率較高。目前頸部或顱內(nèi)血管介入治療主要采用低滲非離子造影劑，造影劑腎病多在使用造影劑后1～2 d發(fā)生，3～5 d達(dá)高峰，7～10 d逐漸恢復(fù)正常。關(guān)于頸部或顱內(nèi)血管行經(jīng)皮血管成形并支架置入術(shù)后造影劑腎病的研究報道較少，本研究主要探討低滲非離子造影劑對經(jīng)皮血管成形并支架置入術(shù)的腦梗死患者腎功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年10月～2009年8月在天津武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)介入放射中心接受經(jīng)皮血管成形并支架置入術(shù)的腦梗死患者115例作為研究對象，男性63例，女性52例，年齡50～65歲。入選患者均符合腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，均已簽署全腦血管造影術(shù)+支架置入術(shù)手術(shù)同意書。經(jīng)皮血管成形并支架置入術(shù)治療患者均采用低滲非離子造影劑[碘海醇注射液（雙北），IohexolInjection]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）全腦血管造影術(shù)后不適合支架置入術(shù)或需頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的患者。（2）慢性腎功能不全的患者。（3）按美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）分級臨床心功能Ⅲ級以上者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 造影劑腎病 使用造影劑之后24～72 h內(nèi)，SCr與造影前相比升高25%，或絕對值升高44.2 μmol/L以上考慮為CIN。

1.2.2 造影劑劑量 其定義為超過造影劑限制量，造影劑限制量（Vmax）計算公式為：Vmax（ml）=W×5/血肌酐（mg/dl），W 為體重，W×5不超過 300。

1.3 方法

1.3.1 記錄患者年齡、有無吸煙史、高血壓情況、糖尿病情況、造影劑劑量等，測定患者經(jīng)皮血管成形并支架置入術(shù)前和術(shù)后1、2、3 d腎功能情況，確定造影劑腎病的患者，根據(jù)有無造影劑腎病將所有患者分為兩組，CIN組與非CIN組；根據(jù)造影劑劑量，分為 100～150ml組、151～200ml組、201～250ml組。

1.3.2 根據(jù)要求，術(shù)前已規(guī)律服用阿司匹林腸溶片100mg，1 次/d，硫酸氫氯吡格雷 75mg，1 次/d，阿托伐他汀鈣片 20mg，1 次/d，普羅布考片 0.25 g，2 次/d，達(dá)7 d，術(shù)后給予尼莫地平注射液等藥物治療。

1.3.3 術(shù)前患者尿常規(guī)檢驗結(jié)果顯示尿蛋白均處于正常范圍之內(nèi)，且行彩色多普勒雙腎超聲檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯腎臟器質(zhì)性病變。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以表示，組間因素比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CIN發(fā)生率 115例腦梗死患者支架置入術(shù)后發(fā)生CIN的患者為20例，發(fā)生率為17.4%。

2.2 CIN患者與非CIN患者臨床特點(diǎn)比較 CIN組平均造影劑劑量與非CIN組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者在年齡、吸煙、高血壓、糖尿病等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.3 不同造影劑劑量組SCr水平比較 100～150ml組與151～200ml組之間術(shù)前術(shù)后肌酐水平的變化比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，100～150ml組與 201～250ml組術(shù)后第3天肌酐水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表 2。

表1 兩組患者各觀察指標(biāo)的比較

表2 不同造影劑劑量組肌酐水平變化比較（μmm ol/L）

2.4 CIN患者的預(yù)后 本研究未發(fā)現(xiàn)需要血液透析的CIN患者；術(shù)后給予水化治療、尼莫地平等藥物規(guī)律治療后，患者肌酐水平在術(shù)后7 d左右恢復(fù)至基線水平。

3 討論

自從50多年前報道首例CIN以來，放射介入技術(shù)在腦血管病診療中的運(yùn)用越來越多，血管內(nèi)造影劑的應(yīng)用越來越普及，但由造影劑誘發(fā)的腎病并未引起臨床醫(yī)師的廣泛關(guān)注，有報道顯示，CIN是院內(nèi)獲得急性腎衰竭的前3位病因[3]。

CIN是腦梗死患者經(jīng)皮血管成形并支架置入術(shù)治療后常見的并發(fā)癥。本文研究結(jié)果表明，造影劑劑量是引起CIN組的獨(dú)立危險因素，隨著造影劑劑量的不斷增加，造影劑腎病發(fā)生的概率也隨之升高。其具體的發(fā)生機(jī)制主要為以下幾點(diǎn)：由于造影劑的高滲作用，引起腎臟血流動力學(xué)的改變及造影劑對腎小管上皮細(xì)胞的直接毒性，導(dǎo)致造影劑腎病的發(fā)生[4]。此外造影劑可顯著降低腎小管細(xì)胞的生物活性，增加氧自由基的產(chǎn)生，降低抗氧化酶和過氧化物激活酶的活性，同時其脂質(zhì)過氧化反應(yīng)也可顯著增加，造成腎小管的損傷[5]。造影劑的滲透壓在CIN的發(fā)病中起著重要作用[6]。低滲性造影劑對人體仍是高滲性物質(zhì)，可引起前列腺素合成減少[7]，多巴胺受體數(shù)目下降[8]，從而導(dǎo)致腎血管損傷，腎血流減少。所以如果條件允許，盡量使用等滲性造影劑，從而減少造影劑腎病的發(fā)生。CIN的其他危險因素還包括慢性腎功能不全、充血性心力衰竭、血容量不足等等[9]。

雖然目前CIN的發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，但在臨床工作中，我們要十分重視CIN的發(fā)生率，術(shù)中使用低滲或等滲型造影劑，盡量減少造影劑的用量。低滲性造影劑與等滲性造影劑的腎毒性反應(yīng)發(fā)生率在不同患者中是有差別的[10]，研究顯示等滲性造影劑有更高的安全性，尤其是在患者同時伴有腎功能損害和糖尿病的情況下[11]。術(shù)前術(shù)后給予充分的水化治療，一般選擇等張溶液，造影前應(yīng)該鼓勵患者多飲水，必要時靜脈補(bǔ)液，造影前補(bǔ)液可糾正亞臨床脫水，造影后補(bǔ)液可減輕造影劑引起的滲透性利尿及對腎小管細(xì)胞的直接毒性，減少造影劑腎病的發(fā)生；抗氧化劑乙酰半胱氨酸是一種氧自由基清除劑，可以發(fā)揮解毒作用，其可消除自由基，可通過與一氧化氮結(jié)合形成一種更穩(wěn)定、更有效的血管擴(kuò)張藥，擴(kuò)張腎血管影響肌酐和尿酸代謝。Zagler等[12]對13項試驗進(jìn)行薈萃分析的結(jié)果提示肌酐升高的患者術(shù)前接受乙酰半胱氨酸治療能顯著降低造影劑腎病的發(fā)生，特別是在糖尿病和造影劑用量大（>120m l）的患者中，為臨床應(yīng)用乙酰半胱氨酸預(yù)防造影劑腎病提供了依據(jù)。

近年來在臨床工作中，CIN愈來愈受到關(guān)注，對于造影劑腎病的危險因素及預(yù)防工作已經(jīng)取得重大進(jìn)展。預(yù)防CIN的關(guān)鍵在于避免促發(fā)CIN的危險因素，對于需要進(jìn)行經(jīng)皮血管成形并支架置入術(shù)的腦梗死患者，應(yīng)在術(shù)前積極糾正誘發(fā)因素，改善腎功能，做好補(bǔ)液水化治療，給予藥物等多種方法預(yù)防CIN的發(fā)生。

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