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    食管動(dòng)物性異物1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)﹡

    2010-10-06 07:34:20王鳳霞莊則豪潘玉鳳徐蘭英劉豫瑞
    海峽科學(xué) 2010年3期
    關(guān)鍵詞:主動(dòng)脈弓賁門(mén)異物

    王鳳霞 莊則豪 潘玉鳳 徐蘭英 劉豫瑞

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    食管動(dòng)物性異物1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)﹡

    王鳳霞 莊則豪**潘玉鳳 徐蘭英 劉豫瑞

    福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心

    報(bào)告1例老年人因巨大動(dòng)物肌腱存留食管中下段引起胸痛及嘔吐,在夾物鉗及網(wǎng)籃取出失敗后,將異物送入胃腔以圈套器良好固定后取出。老年人咀嚼功能下降,咽部感受性降低,易致食管異物。食管異物最常見(jiàn)于食管上段,其好發(fā)部位與食管生理性狹窄有關(guān),其他部位的食管異物應(yīng)特別注意有無(wú)周?chē)嘉粔浩戎率彻塥M窄。對(duì)非食管靜脈曲張者,除非異物巨大,否則約80%可經(jīng)內(nèi)鏡取出,但異物外形不規(guī)則或有尖刺、停留部位在主動(dòng)脈弓鄰近,內(nèi)鏡取出有困難時(shí),需開(kāi)胸手術(shù)。

    食管異物 動(dòng)物性異物 治療

    食管異物是消化科常見(jiàn)急癥。在成人中,老年人由于咀嚼功能下降,咽部感受性降低,易致食管異物。本文報(bào)告1例老年人食管巨大動(dòng)物肌腱存留的處理過(guò)程,并進(jìn)行了相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)與討論。

    1 病歷資料

    70歲男性,以“胸悶、嘔吐3天”為主訴入院。3天前吞服大塊牛肉肌腱(“牛筋”)后前胸持續(xù)隱悶不適,未涉及他處,與活動(dòng)無(wú)關(guān),無(wú)反酸噯氣,無(wú)氣促,每于進(jìn)食后數(shù)分鐘內(nèi)即嘔吐所進(jìn)食物,無(wú)異味,無(wú)腹痛、嘔血、嗆咳,發(fā)病以來(lái)僅進(jìn)少量流質(zhì)。PE:P75次/分,BP120/80mmHg,神志清楚,心肺無(wú)陽(yáng)性體征,腹平軟,無(wú)壓痛反跳痛。胃鏡示食管中下段約4cmx3cm白色異物存留,形似動(dòng)物肌腱。入院診斷:食管異物。治療經(jīng)過(guò):于胃鏡下行異物取出術(shù)。由于異物形狀不規(guī)則且較大,以二爪及三爪異物鉗抓住異物尖端未能將其拉過(guò)食管主動(dòng)脈弓壓跡處的狹窄,換用圈套器和網(wǎng)籃均由于異物壓迫無(wú)法在食管腔內(nèi)充分張開(kāi),未能成功。遂將異物送入胃內(nèi),再以電凝圈套器套入異物最大徑,使圈套器深陷入異物,牢固固定后外拔,成功取出。術(shù)后患者胸悶消失,進(jìn)食正常,行CT掃描未發(fā)現(xiàn)縱膈腫物或賁門(mén)周?chē)鈮盒哉嘉弧?/p>

    2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)與討論

    食管異物是較常見(jiàn)的臨床急癥,如果不及時(shí)治療,除了引起不適,還可以引起食管損傷和并發(fā)癥,嚴(yán)重者甚至可危及生命。

    2.1 食管解剖及常見(jiàn)停留部位

    食管全長(zhǎng)約25cm,有四個(gè)狹窄部位,分別在距門(mén)齒約15cm的起始部、約22.5cm的主動(dòng)脈弓跨越處、約27.5cm的左主支氣管跨越處及約40cm的膈食管裂孔處。食管異物停留的好發(fā)部位與食管狹窄有關(guān)。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)1252例的食管異物統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn),異物停留部位在食管入口占65.8%,食管中段占33.3%,食管下段占0.9%[1];國(guó)外Besson[2]的統(tǒng)計(jì)在頸部占82%,主動(dòng)脈弓水平占11%,膈肌裂孔處7%。本例異物停留于食管中下段,相對(duì)較少見(jiàn)。該部位的異物存留往往與賁門(mén)腫瘤、賁門(mén)周?chē)鷮?shí)質(zhì)占位壓迫或賁門(mén)失弛緩癥有關(guān),但本例檢查未發(fā)現(xiàn)賁門(mén)及其周?chē)嬖谙嚓P(guān)的器質(zhì)性改變,如能行食管下段括約肌測(cè)壓,則有助于了解是否存在該部位的動(dòng)力異常。

    2.2 食管異物特點(diǎn)

    食管異物的發(fā)生與年齡、性別、飲食習(xí)慣、精神狀態(tài)及食管疾病等諸多因素有關(guān)。硬幣、玩具等異物進(jìn)入食管多見(jiàn)于兒童;在成人,食道異物多與匆忙進(jìn)食、進(jìn)食時(shí)談笑有關(guān)。蔬菜團(tuán)塊、肉團(tuán)等食團(tuán)在正常人很少會(huì)滯留于食管,老年人因牙齒脫落或使用義齒,咀嚼功能差,咽部感覺(jué)欠敏感,食管口較松弛,以及咽喉肌麻痹致吞咽功能障礙等原因則可能出現(xiàn)大團(tuán)食物在食管內(nèi)存留。在食物相關(guān)的食管異物中,以魚(yú)骨、雞骨等動(dòng)物骨多見(jiàn),動(dòng)物肌腱因?yàn)楸砻鏌o(wú)尖銳突起,出現(xiàn)食管內(nèi)存留并不常見(jiàn),出現(xiàn)此情況應(yīng)注意詢(xún)問(wèn)以往有無(wú)吞咽困難,并行相應(yīng)檢查排除食管及附近組織疾病,如食管癌、各種物理或化學(xué)損傷引起的食管狹窄、縱隔腫瘤引起的外壓性食管腔狹窄等。

    2.3 食管異物損傷

    食管異物損傷的嚴(yán)重程度與異物種類(lèi)、損傷部位及深度有關(guān),異物是否尖銳、在食管內(nèi)停留時(shí)間的長(zhǎng)短,是決定異物危害嚴(yán)重程度的主要因素。劉雄光等[3]總結(jié)食管異物發(fā)生并發(fā)癥的原因有:異物堵塞或食管損傷繼發(fā)感染,妨礙攝食,以致脫水、酸中毒、休克甚至死亡;異物較大,壓迫喉、氣管出現(xiàn)呼吸困難,窒息死亡;異物損傷食管壁,由此引起各種嚴(yán)重并發(fā)癥。本例為大塊動(dòng)物肌腱存留,此類(lèi)異物表面光滑,無(wú)刺激性,可在食管內(nèi)停留較長(zhǎng)時(shí)間,除胸悶,嘔吐等不適外,局部粘膜僅有輕度腫脹和炎癥;如是尖銳異物則易損傷食管粘膜,可造成食管周?chē)缀涂v隔炎,少數(shù)病例破潰到氣管,形成食管氣管瘺;嚴(yán)重者造成膿胸,破潰至主動(dòng)脈弓還可能造成大出血而導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。行X線(xiàn)平片檢查了解是否存在縱隔氣腫、皮下氣腫,液氣胸等是食管異物損傷并穿孔的重要證據(jù)。

    2.4 食管異物的癥狀鑒別診斷

    食管異物引起的進(jìn)食后嘔吐應(yīng)與十二指腸淤積癥相鑒別。十二指腸淤積癥是指各種原因引起的十二指腸通過(guò)受阻,近端被動(dòng)擴(kuò)張,腸內(nèi)容物排空延遲而產(chǎn)生的一系列癥狀的綜合征,臨床并不少見(jiàn),以食后誘發(fā)的無(wú)痛性或溢出性嘔吐為本癥的特殊表現(xiàn),由于進(jìn)食至嘔吐時(shí)間較短,嘔出物一般也不會(huì)有明顯酸臭味。但與食管異物有明確異物進(jìn)食史不同,此癥通常病史較長(zhǎng),患者一般情況尚可。X線(xiàn)鋇餐或上腹CT測(cè)量腸系膜上動(dòng)脈與十二指腸的夾角有助于十二指腸淤積癥的診斷[4]。此外,本例因異物存留引起的胸悶表現(xiàn)還應(yīng)與縱膈占位性疾病以及老年人常見(jiàn)的缺血性心血管疾病相鑒別。

    2.5 食管異物的治療

    內(nèi)鏡下異物取出術(shù)是治療食管異物可靠、有效的方法,而且越早越好,以免異物帶來(lái)并發(fā)癥。若異物存留時(shí)間長(zhǎng),局部有感染時(shí),應(yīng)先抗感染和積極營(yíng)養(yǎng)支持后再進(jìn)行手術(shù)。對(duì)無(wú)食管靜脈曲張的患者,除非異物巨大,否則約80%的異物均可以通過(guò)內(nèi)鏡取出。如本例中較大的異物,常規(guī)方法直接夾取常不能獲得切實(shí)固定,若無(wú)銳利表面,可考慮送入胃內(nèi)牢固固定后取出。但如果異物較大、外形不規(guī)則或有尖刺、停留部位在主動(dòng)脈弓鄰近,內(nèi)鏡取出有困難時(shí),也不能強(qiáng)行拉扯,必要時(shí)需要外科開(kāi)胸手術(shù)取出[5]。一般可行食管切開(kāi)異物摘除。切開(kāi)食管最好在異物下方,這樣有利切口愈合,如果合并食管穿孔,是否行I期縫合取決于損傷的時(shí)間(一般6 h內(nèi)可I期縫合)、污染程度和破口的大小[6]。靜脈注射胰高血糖素也是治療食管異物的一種可行方法。靜脈注射胰高血糖素可擴(kuò)張食管下段,每次為1mg,對(duì)食管下括約肌有松弛作用,此法在透視下進(jìn)行,僅對(duì)下段食管異物嵌頓有效[7]。

    綜上所述,食管異物存留應(yīng)立即就醫(yī),及時(shí)通過(guò)內(nèi)鏡或手術(shù)取出異物,其后應(yīng)注意營(yíng)養(yǎng)及抗感染治療。切忌強(qiáng)行用吞咽食物等方法將異物推下,以免加重?fù)p傷而出現(xiàn)并發(fā)癥,增加取出難度。如有嚴(yán)重并發(fā)癥,應(yīng)根據(jù)部位、程度及發(fā)病時(shí)間選擇相應(yīng)對(duì)策。對(duì)少見(jiàn)部位的食管異物還應(yīng)注意排除是否存在食管外壓病變。

    [1] 劉暉, 王建剛, 張曉彤, 等. 食管異物1252例臨床分析[J]. 中國(guó)臨床醫(yī)學(xué), 2005, 12(4): 669 -671.

    [2] Besson A, Meyer A, Savary M, et al. Study of 58 intrathoracic complications in 166 accidental or iatrogenic esophageal injuries[J]. Schweiz Med Wochenschr. 1981, 11(43):1602-1607.

    [3] 劉雄光. 食管異物嚴(yán)重并發(fā)癥的診治體會(huì)[J]. 中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志, 2001, 7(2):106-108.

    [4] 王維東, 楊洪岳. 手術(shù)治療十二指腸淤積癥6例體會(huì)[J]. 山東醫(yī)藥, 2001, 41(8):32-33.

    [5] 李仁濟(jì), 趙寧生, 馬軍柏, 等.食道異物并主動(dòng)脈食管瘺3例[J]. 臨床耳鼻咽喉雜志, 1999, 13(3):393-395.

    [6] 余得志. 127例食管異物臨床診斷與治療[J]. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2006, 20(3): 139-140.

    [7] Arora S, Galich P. Myth: glucagon is an effective first-line therapy for esophageal foreign body impaction [J]. CJEM, 2009, 11(2):169-171.

    *福建省教育廳科研基金JB08104資助。

    通訊作者:莊則豪,E-mail:zhuang203@gmail.com。

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