張世田
山東省萬杰醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)系實(shí)驗(yàn)中心,山東 淄博 255213
淺談心電圖實(shí)驗(yàn)教學(xué)
張世田
山東省萬杰醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)系實(shí)驗(yàn)中心,山東 淄博 255213
心電圖歷來是教學(xué)中的重點(diǎn)和難點(diǎn),內(nèi)容復(fù)雜、難記,對(duì)于一些初學(xué)心電圖的同學(xué)們最大的困惑就是入門難,學(xué)了之后,無從下手,不知道如何去閱讀和分析,下面就自己多年心電圖的實(shí)驗(yàn)教學(xué)簡(jiǎn)單的談一下心電圖的實(shí)驗(yàn)教學(xué)的方法和體會(huì),使我們能夠在短時(shí)間內(nèi)入門并掌握心電圖的閱讀和分析。
心電圖;分析;入門
心電圖的實(shí)驗(yàn)教學(xué)一般都是按一定的步驟和順序進(jìn)行的,下面就以我們實(shí)驗(yàn)教學(xué)的教學(xué)過程來逐步講一下我們是如何去閱讀和分析心電圖并入門的。
學(xué)習(xí)心電圖首先要明確心電圖學(xué)習(xí)的目的,目的有2個(gè),一個(gè)是會(huì)做心電圖,另一個(gè)是如何閱讀分析心電圖并作出結(jié)論。做心電圖要了解心電圖機(jī)的一些基本知識(shí),如:電源線、地線的鏈接、心電圖紙的安裝及其有關(guān)面板上各種標(biāo)志及調(diào)試操作方法,其次就是會(huì)連接心電圖個(gè)部分的導(dǎo)聯(lián)(如果是右位心導(dǎo)聯(lián)可與正常對(duì)換),包括肢體導(dǎo)聯(lián)和胸導(dǎo)聯(lián)的連接。在學(xué)校的實(shí)驗(yàn)教學(xué)過程中學(xué)生可以2人一組進(jìn)行操作練習(xí),很容易就能掌握心電圖機(jī)的操作及應(yīng)用。如何閱讀分析心電圖并作出結(jié)論是學(xué)習(xí)心電圖的重點(diǎn)和難點(diǎn),也是學(xué)習(xí)心電圖實(shí)驗(yàn)教學(xué)的關(guān)鍵和最終目的,這就需要我們用在理論課教學(xué)中所掌握的知識(shí)來閱讀分析做出來的心電圖,然后總結(jié)其特點(diǎn)和檢查者的實(shí)際情況相結(jié)合來分析做出正確的分析和診斷,知道了學(xué)習(xí)心電圖的目的就明確了學(xué)習(xí)的方向。
學(xué)生們?cè)诮邮芰诵碾妶D的理論學(xué)習(xí)之后,往往感覺到心電圖的內(nèi)容多而復(fù)雜,分析的時(shí)候無從下手,其實(shí)在心電圖的分析中,我們完全可以拋開那些復(fù)雜心電原理和波形產(chǎn)生的機(jī)制,而依靠心電圖的波形和波段的生理意義就可以去理解分析心電圖;心電圖是由一些波形和波段組成(如下圖),即P波、QRS波、T波。PR間期、QT間期、PR段和sT段,要想學(xué)會(huì)看心電圖分析心電圖并作出結(jié)論重要的是要明白這些波形的意義,各個(gè)波代表心臟的哪些功能,及其一些有關(guān)的數(shù)值,這就要求我們從最基本的生理學(xué)的角度,去了解心臟的電生理以致于心臟的機(jī)械生理,深入淺出,回憶理論課講解的內(nèi)容,加深對(duì)心電圖理論的認(rèn)識(shí)和記憶,闡述出心電圖所描記的P波代表心房除極、QRS波代表心室除極、T波代表心室復(fù)極及其這些波形有關(guān)的數(shù)值,知道這些波形的基本意義,這時(shí)候?qū)W生就會(huì)對(duì)心電圖漸漸的產(chǎn)生興趣。隨后思考而得出:
PR間期代表心房除極、復(fù)極的全過程及房室傳導(dǎo)時(shí)間。
QT間期代表心室肌除極復(fù)極全過程所需的時(shí)間。
PR段代表心房激動(dòng)通過房室結(jié)、房室束、左右束支及浦肯野纖維傳到心室肌所需的總時(shí)間。sT段代表心室復(fù)極的過程。
知道了以上這些,再把心電圖的各部分和心臟的各部分的運(yùn)動(dòng)聯(lián)系起來了(這就由電生理聯(lián)想到了機(jī)械生理),當(dāng)哪部分有問題的時(shí)候,哪部分的心電圖就會(huì)有不正常的表現(xiàn),例如,P波異常說明心房有問題,QRS波波異常說明心室有問題,T波有問題說明心室有問題,依次類推,可以發(fā)現(xiàn)心臟異常的部分在所屬的心電圖就會(huì)出現(xiàn)異常;還有的時(shí)候要特別注意心臟的病變基本上都是幾個(gè)導(dǎo)聯(lián)的異常才能說明心臟有問題,當(dāng)有一個(gè)異常時(shí)有時(shí)候并不能說明異常,例如:心肌缺血一般是幾個(gè)導(dǎo)聯(lián)的sT段異常才能說明是心臟的哪個(gè)部分,還有的時(shí)候,我們可以從眾多波形中挑選出異常的一個(gè)可以發(fā)現(xiàn),是不是期前收縮或者存在傳到阻滯等等,當(dāng)我們心電圖看的多了,心電圖的特點(diǎn)就會(huì)掌握,慢慢從一些典型心臟病變和心電圖中找出一些問題和規(guī)律,就不難分析心電圖了,當(dāng)我們記住一些典型的,那些不典型的就能迎刃而解了。知道了心電圖上述的波形的意義和心電圖一些特點(diǎn),學(xué)生們對(duì)心電圖的閱讀就有一定的理論基礎(chǔ)了。
要分析心電圖我們還要知道正常的心電圖特點(diǎn),然后才能辨別出異常的心電圖而進(jìn)行分析,正常的竇性心電圖我們可以歸納為以下4點(diǎn):①P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)直立,在avR導(dǎo)聯(lián)中倒置,P波大小形態(tài)正常。②PR間期在0.12~0.20秒之間,而且恒定。③P波規(guī)律出現(xiàn),頻率60~100次/分(成人)。④PP間距相差<0.12秒。上面是正常竇性心電圖4個(gè)必要的條件,心電圖在每個(gè)導(dǎo)聯(lián)的波形我們也要大體的記清楚,這樣才能夠和異常的去做對(duì)比,來發(fā)現(xiàn)異常。要做到有目的的去診斷,找出與正常心電圖差距較大的地方,針對(duì)一些比較突出的特點(diǎn)首先考慮,如,是否有高電壓,ST段的抬高,病理性Q波等等,根據(jù)一些典型的改變來做提示診斷。由此我們先知道正常的了,再去看一下自己拿到的心電圖來做對(duì)比,便很快能夠發(fā)現(xiàn)哪里異常,然后就很容易的快速判斷出哪里異常。在現(xiàn)在的實(shí)驗(yàn)教學(xué)中,學(xué)生們之間做的心電圖大多是正常的,我們可以用心電模擬器來模擬一些典型異常心電圖來讓學(xué)生識(shí)別出典型心電圖的一些特點(diǎn),加深正常與異常心電圖的鑒別。
心電圖的大體特點(diǎn)我們掌握了,但是要學(xué)會(huì)分析,還要按照一定的步驟去進(jìn)行,才能做到全面而不遺漏,下面就根據(jù)以往我們看心電圖的大體步驟來做簡(jiǎn)單的介紹。
(1)全面的一般性閱讀。首先將心電圖作一全面檢查,看是否有偽差,心電圖機(jī)各數(shù)值的調(diào)節(jié)是否有誤,導(dǎo)聯(lián)有否接錯(cuò),基線有否移動(dòng),定標(biāo)電壓是否準(zhǔn)確,這些是保證正確分析閱讀心電圖的先決條件。
(2)確定主導(dǎo)心率。找出P波,確定心率,測(cè)量P-P或R-R間距,根據(jù)公式60/R-R或P-P間期計(jì)算出心率。如心率不規(guī)整時(shí),則連續(xù)測(cè)量10個(gè)R-R間距,求其均數(shù),作為心室率的根據(jù)。
(3)判斷心臟位置。觀察肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖的主波方向,大致確定心電軸的方向,可以先用目測(cè)法,如有必要可用查表法精確查出心電軸度數(shù);一份ECG有幾個(gè)診斷時(shí),順序是有一定講究的,未查到明確標(biāo)準(zhǔn),但肯定的是心律一定寫第一位,如竇性心律、房性心律、房顫,而電軸左右偏寫第二位,然后再寫其他的診斷。
(4)分析各波群和波段異常。觀察和測(cè)量P波、QRS波群、ST段和T波形態(tài)、方向、電壓,測(cè)量P-R間期及Q-T間期,判斷是否正常,在分析這些數(shù)據(jù)時(shí),我們不能死記硬背書本上給我們的那些范圍和正常值來判斷異常,還要根據(jù)其正常測(cè)量的數(shù)據(jù)全面分析并結(jié)合病人的實(shí)際情況來下診斷。
(5)結(jié)合臨床資料,得出結(jié)論。心電圖記錄的只是心肌激動(dòng)的綜合電活動(dòng),在心電圖的診斷上,有些是單看心電圖不須病史就能直接診斷的,主要是各類心律失常,例如房顫、預(yù)激綜合征、三度房室傳導(dǎo)阻滯,只看圖便可,不須任何病史就能大體的診斷。有些心電圖其還受其他相互關(guān)聯(lián)因素和個(gè)體差異等多方面的影響,所以還應(yīng)根據(jù)病人的年齡、性別、癥狀、體征和綜合分析的心電圖材料作出心電圖的診斷,像一些解剖、病理生理診斷:主要有各房室肥大、心肌梗死、缺血、冠脈供血不足、各電解質(zhì)紊亂等,必須依賴臨床資料。例如對(duì)一個(gè)異常Q波+ST段弓背型抬高+T波改變的典型心梗ECG,患者無胸痛胸悶等病史,一般是不能診斷心梗的,心電圖報(bào)告可以寫:異常Q波、ST-T改變,懷疑心梗,請(qǐng)結(jié)合臨床;單靠ECG一般是不夠資格直接認(rèn)為心梗(病理生理診斷)。再例如對(duì)于一份左室高電壓的ECG,若有高血壓或其他可致左室大的病史,可直接診斷“左室肥大”(解剖診斷),但若無病史,只能診斷“左室高電壓”(無臨床意義);如此等等。所以我們?cè)谙滦碾妶D診斷時(shí),一定要結(jié)合臨床資料后才能給出正確的結(jié)論。即:正常心電圖、心電圖大致正常、心電圖有可疑處、心電圖不正常。
上面介紹的是我們?cè)趯W(xué)習(xí)心電圖實(shí)驗(yàn)教學(xué)過程中的一些基本方法和步驟,如果我們能按照上面的方法和步驟去學(xué)習(xí)分析心電圖,閱讀和分析心電圖就能夠很快的入門。
[1] 鄧長(zhǎng)生.診斷學(xué)(第5版)[M].人民衛(wèi)生出版社,364.
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1007-8517(2010)24-092-2