牛昱光 韓秀珍
1.山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟(jì)南 250355;2.山東省中醫(yī)院,山東 濟(jì)南 250014
我國(guó)目前的成年人糖尿病發(fā)病率為9.7%[1],合并糖尿病的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹雖然發(fā)病率低[2],但如果治療不利可引起嚴(yán)重的殘障,從而影響患者生活質(zhì)量。該病主要表現(xiàn)為患側(cè)上瞼下垂、眼球向外下方斜視、復(fù)視,治療效果不佳,預(yù)后不理想[3]。本文擬通過一例糖尿病并發(fā)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹患者的治療康復(fù)過程,闡明一種針灸治療該病的方法。
患者董某,男,54歲,因口干多飲,口苦而粘,口中異味,偶有頭暈,多汗乏力,伴左上眼瞼下垂10余日入內(nèi)分泌科,既往糖尿病史15年,肺結(jié)核病史10余年。
體格檢查:一般情況可,心肺腹陰性。專科檢查:視力右側(cè)0.6,左側(cè)0.1,左上眼瞼完全下垂,左眼向外下方斜視,向內(nèi)向上運(yùn)動(dòng)受限,左側(cè)瞳孔較右側(cè)瞳孔大1mm,對(duì)光反射存在;右眼無異常。舌絳紅苔黃厚,脈弦細(xì)。
實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)、凝血、肝功能均未見明顯異常。隨機(jī)血糖13.6mmol/L,顱腦CT及CTA示:無明顯異常。
住院經(jīng)過:入院后完善輔助檢查。相關(guān)科室會(huì)診后確診為糖尿病并動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。常規(guī)監(jiān)測(cè)空腹、三餐后2H、晚10pm血糖,予中短效胰島素、甲鈷胺、補(bǔ)中益氣湯加減聯(lián)合治療25天,控制空腹血糖于7.4-10.1mmol/L,左眼瞼下垂較前無明顯改善,眼球仍偏外下方斜視、復(fù)視,遂轉(zhuǎn)針灸科治療。
繼續(xù)予胰島素及吡格列酮維持血糖于7.2-10.0mmol/L。嚴(yán)格控制血糖于7.2-10.0mmol/L。針刺選穴:攢竹、提瞼(魚腰穴上兩分)、絲竹空、太陽(yáng),均左取,玉枕、風(fēng)池、太溪、昆侖均雙取,另取百會(huì)。肝腎虧虛取復(fù)溜、太沖;中氣不足取足三里、關(guān)元;脾氣虛弱取陰陵泉、三陰交。均平補(bǔ)平瀉,電針以疏密波接于太陽(yáng)及左側(cè)玉枕穴,留針及TDP照射枕部25分鐘。每日1次,6次為一個(gè)療程。
患者治療3次后即覺左眼瞼可輕微上抬,左眼可透過眼裂視物;治療24天后雙眼裂完全相等,眼球活動(dòng)自如無斜視、復(fù)視。
3.1 發(fā)病機(jī)制
從西醫(yī)角度來看:糖尿病并發(fā)的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹可能由于遺傳易感性、胰島素抵抗、高血糖、氧化應(yīng)激導(dǎo)致的大血管和微血管病變[4]、免疫機(jī)制的紊亂[5]及生長(zhǎng)因子不足[6]有關(guān)。以上因素共同導(dǎo)致周圍神經(jīng)的脫髓鞘變化[7]。動(dòng)眼神經(jīng)支配上瞼提肌、上直肌、內(nèi)直肌、下斜肌、下直肌、瞳孔括約肌和睫狀肌,該神經(jīng)麻痹在出現(xiàn)上瞼下垂同時(shí)尚可出現(xiàn)不同程度的眼球斜視、瞳孔散大、復(fù)視等癥狀。
傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中,對(duì)“動(dòng)眼神經(jīng)麻痹”并無系統(tǒng)闡述,但據(jù)該病的臨床表現(xiàn),分別以眼瞼下垂(古稱睢目)、斜視(古稱睊目)來辨證論治。五輪學(xué)說[8]認(rèn)為眼瞼屬脾,若脾虛氣弱,中氣不足,則筋肉失養(yǎng),經(jīng)筋弛緩,致胞瞼松弛無力而下垂;黑睛屬肝,瞳仁屬腎,若腎陰虧虛,肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),則目珠維系失衡。
3.2 現(xiàn)代臨床常規(guī)治療方法
將血糖平穩(wěn)的控制于可接受范圍內(nèi)(一般為11.1mmol/l以下),同時(shí)加用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥(具體藥物略)[9]。通常情況下,血糖平穩(wěn)數(shù)月后周圍神經(jīng)癥狀可自然得到緩解,但治療周期長(zhǎng),效果隨血糖反復(fù)。
中醫(yī)從整體觀念出發(fā),結(jié)合本病的發(fā)病機(jī)理及病因病機(jī),多采用滋陰補(bǔ)腎,疏肝健脾,益氣升陽(yáng)作為治療原則。中藥方處之以補(bǔ)中益氣湯[10]合牽正散[11]加減水煎服。然通過對(duì)中藥治療本病的臨床療效觀察,發(fā)現(xiàn)藥物實(shí)難達(dá)病所,見效甚慢。
針灸方多以局部取穴加辯證取穴:局部取攢竹、絲竹空、陽(yáng)白,加用風(fēng)池、三陰交、合谷、太沖、太溪、光明健脾益氣,滋補(bǔ)肝腎。均取患側(cè),針刺手法宜平補(bǔ)平瀉[12]。另,近代常在針刺的基礎(chǔ)上艾灸眼區(qū)的遠(yuǎn)端穴位[13]以配合治療。
3.3 筆者針灸療法的取穴及針感
其一,《靈樞·經(jīng)脈》:“膀胱足太陽(yáng)之脈,起于目?jī)?nèi)眥,上額,交巔”,故眼裂以上是以足太陽(yáng)膀胱經(jīng)所主。根據(jù)經(jīng)絡(luò)辨證理論,當(dāng)首選膀胱經(jīng)的腧穴作為主穴。又《靈樞·經(jīng)筋》:“足太陽(yáng)之筋,起于足小指……其直者,結(jié)于枕骨;上頭下顏,結(jié)于鼻。其支者,為目上綱……”因此自經(jīng)筋理論出發(fā),近取攢竹、玉枕,遠(yuǎn)取昆侖。其二,糖尿病當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“消渴”范疇,根據(jù)八綱辨證,病機(jī)在于陰津虧損,燥熱偏勝,而以陰虛為本,燥熱為標(biāo)[14],故取太溪、三陰交。另,取百會(huì)、足三里取其升陽(yáng)舉陷之義以針對(duì)上瞼下垂,再加局部腧穴加強(qiáng)對(duì)眼部的刺激,綜合成方。操作方法:攢竹透絲竹空;針刺提瞼穴宜緊貼皮下穿過眉毛區(qū)域至上眼瞼上端,禁止大角度提插捻轉(zhuǎn),以如魚吞鉤為得氣之最佳感覺;玉枕穴宜向下平刺,針行皮下滑利無阻礙如劍入鞘為得氣之要;百會(huì)、足三里留針后宜反復(fù)行針;余穴均常規(guī)針刺。
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