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    ICU及NICU危重病人檢驗(yàn)性失血量及其失血原因分析

    2010-09-25 06:20:16史連義張淑杰張繼領(lǐng)劉繼勇鄧琳棋
    護(hù)理研究 2010年32期
    關(guān)鍵詞:危重病自體住院

    史連義,張淑杰,張繼領(lǐng),劉繼勇,鄧琳棋

    危重病人由于病情復(fù)雜危重,經(jīng)常被抽血用于體內(nèi)酸堿平衡、電解質(zhì)平衡、凝血功能、感染指證以及肝腎等重要臟器功能的監(jiān)測(cè)。因此,危重病人尤其重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit,ICU)危重病人住院期間檢驗(yàn)性失血數(shù)量巨大,由此引起的貧血及相關(guān)后果應(yīng)引起醫(yī)生的重視。新生兒及早產(chǎn)兒危重病人,由于自體血容量較少,頻繁抽血可引起患兒免疫力下降,預(yù)后較差,更應(yīng)引起重視。查閱我院ICU病房1年來(lái)的住院病歷及新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(newborn intensive care unit,NICU)1個(gè)月的住院病歷,主要查閱住院超過(guò)5d以上危重病人的臨床及檢驗(yàn)資料,包括病人疾病類別、住院時(shí)間、所做檢驗(yàn)項(xiàng)目的種類、次數(shù)、血液標(biāo)本溶血及需要重新采集的情況。計(jì)算每日檢驗(yàn)性失血量、總失血量、占總血液量的百分比、理論采血量,客觀分析不同種類疾病檢驗(yàn)項(xiàng)目的分布特點(diǎn)、失血原因。一方面引起臨床醫(yī)生及醫(yī)院管理者的重視;另一方面為如何有效減少檢驗(yàn)性失血量提供決策依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 用計(jì)算機(jī)篩選我院ICU病房2009年1月1日—2009年12月31日住院時(shí)間大于5d的病歷及NICU病房2009年3月1日—2009年3月31日住院時(shí)間大于5d的住院病歷。ICU病人66例,男38例,女28例,年齡21歲~91歲,平均63歲;住院5d~173d,平均11.5d;疾病種類:外科(心臟術(shù)后、腦出血、腫瘤術(shù)后、外傷等)41例,內(nèi)科(中毒、心肌梗死、腎衰竭等)25例。NICU病人74例,男51例,女23例,住院5d~39d,平均9d;疾病種類:吸入性肺炎38例,新生兒溶血性黃疸12例,早產(chǎn)14例,其他10例。

    1.2 方法

    1.2.1 檢驗(yàn)性失血量及理論用血量計(jì)算 檢驗(yàn)性失血量等于病歷中記載的各種化驗(yàn)項(xiàng)目的次數(shù)乘以標(biāo)準(zhǔn)采血量的累積和。理論用血量按照公式B=5(∑s+0.1)計(jì)算檢驗(yàn)應(yīng)采集的全血量[1],其中B為該檢驗(yàn)理論上應(yīng)采集的全血量(mL),∑s為各檢驗(yàn)項(xiàng)目實(shí)際需用的血清總量(mL)。該計(jì)算公式考慮了1次檢驗(yàn)可能不成功而需要2次檢驗(yàn)的重復(fù)需血量,考慮了檢驗(yàn)時(shí)血清、血漿交界面需保留的血漿無(wú)效腔量約為0.1mL[1]。見(jiàn)表1。

    表1 各檢驗(yàn)項(xiàng)目及相應(yīng)實(shí)際采血量及理論采血量

    1d內(nèi)或連續(xù)2d檢驗(yàn)同一個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目時(shí),若前1d檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)標(biāo)本溶血,則第2次檢驗(yàn)視為標(biāo)本不合格致使的重復(fù)抽血,記錄發(fā)生頻率及失血量。

    1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。用平均值、中位數(shù)、四分位數(shù)、最大值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述,采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。

    2 結(jié)果

    2.1 ICU及NICU住院病人實(shí)際檢驗(yàn)性失血量與理論檢驗(yàn)性失血量比較(見(jiàn)表2) ICU病人住院時(shí)間長(zhǎng),每位病人住院期間總的檢驗(yàn)性失血量平均177.1mL,總失血量平均占自體血液總量的4.4%,其中25.8%(17/66)病人失血量超過(guò)自體血液總量的5.0%。NICU病人住院時(shí)間較ICU病人短,每位病人住院期間總的檢驗(yàn)性失血量也較少,平均21.4mL,總失血量平均占自體血液總量的6.1%,其中61.3%病人失血量超過(guò)自體血液總量的5.0%。提示,新生兒檢驗(yàn)性失血量具有更大的隱蔽性,不易被察覺(jué),應(yīng)引起重視。實(shí)際總失血量遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于理論失血量。見(jiàn)表2。

    表2 ICU及NICU住院病人實(shí)際檢驗(yàn)性失血量與理論檢驗(yàn)性失血量比較

    2.2 內(nèi)外科ICU病人失血原因(見(jiàn)表3)

    表3 內(nèi)外科ICU病人失血原因mL

    2.3 NICU病人不同疾病檢驗(yàn)性失血原因 NICU病人以吸入性肺炎、早產(chǎn)兒、新生兒溶血性黃疸為主。各種疾病失血量及主要失血原因不盡相同,其中早產(chǎn)兒失血量最多,新生兒溶血性黃疸失血量較少,平均11.3mL。見(jiàn)表4

    表4 NICU病人不同疾病檢驗(yàn)性失血原因mL

    3 討論

    3.1 ICU及NICU危重病人檢驗(yàn)性失血數(shù)量巨大,是醫(yī)源性貧血的重要原因 本組ICU每例病人住院期間總的檢驗(yàn)性失血量平均177.1mL,最大量為847.8mL,其中25.8%病人失血量超過(guò)自體血液總量的5.0%。這還不算有動(dòng)靜脈插管的病人采血時(shí)為防止血液稀釋而從動(dòng)靜脈插管中放出去的棄血量。據(jù)報(bào)道,這樣的“棄血量”每份標(biāo)本2mL~10mL,總量相當(dāng)于危重病人檢驗(yàn)失血量的37%[2]。因此,實(shí)際失血量要大于統(tǒng)計(jì)結(jié)果。健康成人一次獻(xiàn)血的建議量為200mL(約自體血容量的5%),否則對(duì)身體有害,ICU病人由于藥物的毒性作用及營(yíng)養(yǎng)不良造成的骨髓造血功能下降,使檢驗(yàn)性失血的后果更加嚴(yán)重,如使病人住院日延長(zhǎng)、病死率增加[3]。NICU危重病人檢驗(yàn)性失血量遠(yuǎn)不如ICU危重病人大,但由于新生兒自體血容量少,較少的失血將占自體血液的較大比率,往往被人們忽視。本組61.3%的患兒失血量超過(guò)自體血液總量的5.0%。新生兒骨髓及肝臟等的合成功能尚不完善,某些物質(zhì)如IgG在一定時(shí)期內(nèi)依賴出生前從母體獲得量來(lái)維持,一旦丟失很難短時(shí)間補(bǔ)充,更應(yīng)引起重視。

    3.2 ICU及NICU危重病人檢驗(yàn)性失血原因 檢驗(yàn)性失血的主要目的用于生化檢驗(yàn)、電解質(zhì)測(cè)定、血細(xì)胞分析。究其原因是:醫(yī)生周期性、定時(shí)性為病人進(jìn)行檢驗(yàn),造成不必要的過(guò)度檢驗(yàn)。在美國(guó),為應(yīng)對(duì)過(guò)度檢驗(yàn)問(wèn)題,建立了指南指導(dǎo)臨床醫(yī)生恰當(dāng)?shù)叵聶z驗(yàn)醫(yī)囑,并通過(guò)計(jì)算機(jī)決策支持反饋系統(tǒng)評(píng)價(jià)檢驗(yàn)檢查醫(yī)囑的合理性[4,5]。2000年美國(guó)佛羅里達(dá)臨床學(xué)院通過(guò)此項(xiàng)工作減少了25%~30%的全血細(xì)胞分析及基本代謝項(xiàng)目的檢驗(yàn)[2]。

    3.3 危重病人實(shí)際檢驗(yàn)失血量遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于理論失血量 如何將實(shí)際失血量更接近于理論失血量,墨西哥學(xué)者Sanchez等[5]在成人病房中使用小容量采血管(兒科用)為病人采血,經(jīng)過(guò)對(duì)檢驗(yàn)儀器的機(jī)械部件精細(xì)校準(zhǔn)后,一方面完全可以達(dá)到儀器設(shè)備的運(yùn)行要求;另一方面采血量可滿足任一檢驗(yàn)項(xiàng)目的要求,并可以節(jié)省73%~74%的采血量。

    目前,我國(guó)有些醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室比較分散,各檢驗(yàn)項(xiàng)目往往在不同部門、科室甚至要外送到不同的城市進(jìn)行檢驗(yàn),因此要采很多管血,增加了采血量。如何合理安排實(shí)驗(yàn)室的設(shè)置,盡量做到更多的項(xiàng)目能在一個(gè)科室、一個(gè)部門甚至一臺(tái)儀器上完成測(cè)定將大大減少采血量。如生化檢驗(yàn)、電解質(zhì)測(cè)定、C 反應(yīng)蛋白在同一臺(tái)生化分析儀上測(cè)定,血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)測(cè)定、尿素、葡萄糖、乳酸在同一臺(tái)血?dú)夥治鰞x上測(cè)定等。

    3.4 不同疾病需做的檢驗(yàn)項(xiàng)目有一定的規(guī)律性 如本調(diào)查發(fā)現(xiàn),早產(chǎn)兒、吸入性肺炎患兒入院后往往要做肝功能、腎功能、心肌酶、電解質(zhì)、血細(xì)胞分析、C反應(yīng)蛋白測(cè)定,甚至血?dú)夥治鰷y(cè)定。因此,合理安排醫(yī)囑時(shí)間,提高醫(yī)生開(kāi)具檢驗(yàn)醫(yī)囑的計(jì)劃性和規(guī)范性,盡量減少采血的管數(shù),做到一血多用,一方面可減少反復(fù)穿刺給病人帶來(lái)的痛苦,降低失血量;另一方面可減輕護(hù)理人員的工作量。

    [1] 姜東輝.ICU危重病人檢驗(yàn)性失血與疾病預(yù)后的相關(guān)性研究[D].大連:大連醫(yī)科大學(xué),2007:1.

    [2] Dhillon SS,Watanakunakorn C,Chatrchai,et al.Iatrogenic blood loss in intensive care unit[J].Chest,2000,118(Suppl 4):S167.

    [3] Corwin HL,Gettinger A,Pearl RG,eta l.The CRIT study:Anemia and blood transfusion in the critically ill:Current clinical practice in the United States[J].Crit Care Med,2004,32:39 52.

    [4] Studnicki J,Bradham DD,Marshburn J,et al.A feedback system for reducing excessive laboratory tests[J].Arch Pathol Lab Med,1993,117:35 -39.

    [5] Sanchez GF,Alvarez MF.Reduction of blood loss from laboratory testing in hospitalized adult patients usingsmall -volume(pediatric)tubes[J].Arch Pathol Lab Med,2008,132(12):1916 1919.

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