盆底肌訓練在防治孕產(chǎn)婦壓力性尿失禁中的應用

鄒菊華，龔 健，盧惠珍

國際尿控協(xié)會（International Continence Society，ICS）提出的壓力性尿失禁定義為：腹壓突然增加導致尿液不自主流出，不是由逼尿肌收縮壓或膀胱壁對尿液的張力壓引起的［1］。尿失禁對婦女的身心健康和生活質(zhì)量會產(chǎn)生很大的影響，預防和早期診斷及治療壓力性尿失禁（SUI）已日益受到醫(yī)學界的重視。文獻報道妊娠和陰道分娩所造成的盆底肌損傷是壓力性尿失禁發(fā)病的重要因素［2］。我院2006年隨機抽取無錫市鴻山鎮(zhèn)1 017名婦女進行女性壓力性流行病調(diào)查，結(jié)果顯示，壓力性尿失禁的發(fā)生率為18.39%，與妊娠、分娩因素關(guān)系密切。自2007年1月開始對在我院進行產(chǎn)前檢查及分娩的產(chǎn)婦進行壓力性尿失禁及盆底肌訓練情況調(diào)查?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月來我院產(chǎn)前檢查并分娩的孕婦填寫孕婦壓力性尿失禁流行病調(diào)查表1 339份，回收1 339份。孕婦年齡（27.43±0.84）歲，體重指數(shù)（26.47±6.75）kg／m2。孕期尿失禁發(fā)生率為19.57%（262／1 339）。進行電話訪視1 028例，311例失訪，產(chǎn)后尿失禁發(fā)生率3.21%（33／1 028）。

1.2 方法

1.2.1 盆底肌訓練方法 ①孕期發(fā)生尿失禁的孕婦應及時進行Kegel盆底肌功能訓練，其他產(chǎn)婦在產(chǎn)后第1天開始由責任護士一對一進行床旁指導；②訓練者右手放于產(chǎn)婦陰部，然后囑孕產(chǎn)婦收縮肛門會陰，護士手部有肌肉收縮感為正確；③囑孕產(chǎn)婦收縮10s，放松5s，連續(xù)10次，然后快速收縮10次；④每天3次～5次，臥、坐、站都可以進行。

1.2.2 調(diào)查表設計及發(fā)放 調(diào)查表根據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院設計的《全國壓力性尿失禁流行病學調(diào)查表》改編。2007年1月對在我院產(chǎn)前檢查的孕婦隨機發(fā)放孕婦壓力性尿失禁調(diào)查表，跟蹤調(diào)查至分娩后1年。調(diào)查表內(nèi)容包括孕婦一般情況、孕產(chǎn)次、日常體力活動及體育鍛煉情況，孕前、孕期有無尿失禁，是否服用抗尿失禁藥物、分娩情況，產(chǎn)后有無進行盆底肌訓練，訓練開始的時間及持續(xù)時間，產(chǎn)后幾周開始正常工作，產(chǎn)后有無尿失禁發(fā)生等。

1.2.3 孕期調(diào)查及產(chǎn)后電話訪視 分別于孕20周、28周、36周、最后1次產(chǎn)前檢查時詢問孕婦，產(chǎn)后7d、14d、28d、42d、90 d、180d、270d、360d電話訪視，了解期間有無壓力性尿失禁發(fā)生。

1.2.4 分組方法 回顧性分析電話訪視資料。①將產(chǎn)后有SUI的產(chǎn)婦根據(jù)孕期有無SUI發(fā)生，分為SUI組和無SUI組，兩組年齡、體重指數(shù)、孕產(chǎn)次經(jīng)統(tǒng)計學檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；②將產(chǎn)后發(fā)生SUI的產(chǎn)婦，根據(jù)有無堅持盆底肌肉訓練，分為堅持鍛煉組和未堅持鍛煉組，兩組年齡、體重指數(shù)、孕產(chǎn)次經(jīng)統(tǒng)計學檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2.5 診斷標準 SUI的診斷標準參考ICS定義［3］，即在過去1年內(nèi)曾在打噴嚏、大笑、咳嗽或提重物時出現(xiàn)不自主的尿液漏出。

1.2.6 統(tǒng)計學方法 采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 孕期有SUI組與孕期無SUI組產(chǎn)后SUI發(fā)生率、凱格爾盆底肌訓練堅持率及 剖宮產(chǎn)率比較（見表1）

表1 兩組產(chǎn)后SUI發(fā)生率、凱格爾盆底肌訓練堅持率及剖宮產(chǎn)率比較 例（%）

2.2 兩組產(chǎn)后SUI康復率比較（見表2）

表2 兩組產(chǎn)后SUI康復率比較例（%）

產(chǎn)后22d內(nèi)兩組SUI康復率比較，差異無統(tǒng)計學意義；42 d后兩組SUI康復率比較，差異均有統(tǒng)計學意義，說明產(chǎn)婦堅持凱格爾盆底肌肉訓練可明顯提高產(chǎn)后SUI的康復，對產(chǎn)后SUI有治療作用。

本研究1年后繼續(xù)電話訪視，11例仍有尿失禁，其中3例失訪，8例囑來院治療，2例因工作忙沒有接受治療，6例經(jīng)尿動力學檢查，確診為壓力性尿失禁，4例為輕度，經(jīng)1個療程（10次）生物反饋＋電刺激治療后尿失禁癥狀消失，2例中度尿失禁，1例治療2個療程后尿失禁癥狀消失，另1例因工作原因未接受第2療程治療，電話訪視尿失禁程度明顯減輕。

3 討論

盆底肌是由尿道括約肌、肛提肌、肛門括約肌等橫紋肌組成。盆底肌松弛可使膀胱頸部下垂，當腹壓增加時出現(xiàn)漏尿，產(chǎn)生壓力性尿失禁［4］。妊娠中晚期隨著宮體的逐漸增大，盆底組織承受的壓力增加；同時，妊娠相關(guān)激素分泌增加，盆底組織伸展性增大。晚孕期膠原排列稀疏，Ⅰ型、Ⅲ型膠原含量減少，盆底組織松弛，這些因素共同作用，使得妊娠成為SUI發(fā)生的重要相關(guān)因素［5］。

分娩過程中，胎兒先露部通過產(chǎn)道，使盆底韌帶和肌肉產(chǎn)生過度伸張作用，特別是初產(chǎn)婦及手術(shù)助產(chǎn)，可直接損傷盆底軟組織。產(chǎn)后體力勞動、持續(xù)性咳嗽、便秘等均可增加腹壓，可影響盆底組織恢復，使盆底組織松弛，導致尿道膨出，膀胱頸下降，尿道上段失去緊張度而變?yōu)槁┒沸?，尿道相對變短而寬，泌尿生殖隔及淺層肌肉損傷，如會陰深Ⅱ度裂傷可影響尿道外括約肌的功能，由于這些因素的作用，容易發(fā)生產(chǎn)后尿失禁。

1948年美國婦產(chǎn)科醫(yī)生Kegel針對產(chǎn)后婦女出現(xiàn)的尿失禁、子宮膀胱脫垂、陰道緊縮度降低等問題創(chuàng)造了盆底肌肉鍛煉法，以其無損傷、痛苦小、安全、有效等優(yōu)點被廣泛用于婦女盆底肌肉功能康復鍛煉。女性妊娠期及產(chǎn)后進行盆底肌肉訓練對防治尿失禁的作用已得到普遍認同［6］。主動進行盆底肌功能鍛煉，使盆底肌肉收縮力量和張力加強，同時持續(xù)收縮盆底肌肉可以增加尿道旁的肛提肌慢反應肌纖維的張力，再通過進行相同次數(shù)的快速訓練來增加其快反應肌纖維的力量。盆底肌力的提高對穿過盆底的尿道、陰道的支持作用增強，同時改善膀胱尿道結(jié)構(gòu)支撐作用，增強尿道括約肌的力量［7］，從而降低尿失禁的發(fā)生。北京婦產(chǎn)醫(yī)院包照亮等［8，9］的研究顯示，孕期進行盆底肌訓練能顯著提高盆底肌張力，增強盆底肌肉的強韌度及產(chǎn)道的彈性，使活躍期進展順利。

本研究顯示，盆底肌肉訓練對孕產(chǎn)婦尿失禁有治療作用，降低產(chǎn)后尿失禁的發(fā)生率，明顯提高產(chǎn)后SUI的康復率。孕期進行盆底肌訓練，可降低剖宮產(chǎn)率。堅持進行盆底肌鍛煉的產(chǎn)婦療效更佳。由于缺乏知識普及，孕產(chǎn)婦對壓力性尿失禁的認識不同，對堅持盆底肌功能鍛煉的重要性認識不足，導致堅持鍛煉及后續(xù)治療的依從性不高。因此，利用孕婦學校、產(chǎn)后健康教育課堂等，加強孕期及產(chǎn)后健康教育，普及尿失禁相關(guān)知識，強調(diào)凱格爾盆底肌肉訓練的重要性，以提高產(chǎn)婦長期鍛煉的依從性［10］。同時，鍛煉方法的正確指導及評價，是提高療效的重要環(huán)節(jié)?？傊衅诤彤a(chǎn)后早期進行盆底肌訓練是防治孕產(chǎn)婦SUI的有效措施之一，其遠期效果尚需進一步觀察。

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