Dubin-Johnson綜合征2例報道并文獻復習

鄭斐群 樂曉華 茍繼周 陸普選

Dubin-Johnson綜合征（DJS）是肝細胞分泌入膽汁的雙親陰離子軛合物遺傳缺陷的一種常染色體隱性遺傳性疾病。DJS在1954年由Dubin和Johnson等先后報道，因臨床較少見，且易與病毒性肝炎相混淆而被長期誤診?，F(xiàn)將我院診斷的2例報告如下：

病例摘要 例1男，26歲。因“反復眼黃、尿黃20余年，乏力1年”入院?；颊咦杂灼つw黃雜和眼黃，未系統(tǒng)檢查診斷。多次因黃疸加重而給予對癥治療，效差。無乙型肝炎病史。查體：皮膚、鞏膜輕度黃染，未見肝掌、蜘蛛痣。心肺聽診無異常。腹軟，肝脾肋下未捫及。尿常規(guī)示膽紅素（+）；血生化示 TBIL89μmol/L，DBIL 53μmol/L，ALT、AST 和 ALB 正常。血清抗HAV-IgG（-），HBsAg陰性?？寡x病抗體陰性。胃鏡檢查示輕度食管靜脈曲張，慢性胃炎（充血/糜爛型）。B超示肝臟腫大。CT示肝脾輕度增大。肝活檢見穿刺組織質(zhì)韌，外觀為紫黑色。病理學檢查示肝小葉結構完整，肝板排列整齊。肝細胞腫脹及壞死不明顯。少量肝細胞漿含大脂滴或微脂滴。部分肝細胞漿含棕色顆粒，以肝腺泡3區(qū)為甚。肝細胞內(nèi)未見Mallory小體及包涵體。匯管區(qū)個別淋巴細胞浸潤，未見嗜酸性粒細胞、漿細胞和中性粒細胞。無界面性炎。未見膽管損傷、肉芽腫及洋蔥皮樣結構（圖1A）。嗜銀染色：纖維化不明顯。脂褐素染色（+）（圖 1B）；膽色素染色（-）；銅染色（-）。免疫組化檢查示 HBsAg（-），HBcAg（-）；HCVAg（-）；EBVAg（-）；CMVAg（-）。病理學診斷為 DJS。

圖1 A肝組織學檢查 肝小葉結構完整，肝板排列整齊。肝細胞腫脹及壞死不明顯。少量肝細胞漿含大脂滴或微脂滴。部分肝細胞漿含棕色顆粒，以肝腺泡3區(qū)為甚（HE，×100）

圖1 B肝組織學檢查 脂褐素染色（+++）（Schmorl法，×100）

例2女，26歲。因“皮膚黃24年，乏力、食欲下降半月”入院?；颊咦杂壮霈F(xiàn)皮膚黃染，按“黃疸”在當?shù)亻g斷服用“中藥”，療效不詳，診斷不明。成年后覺皮膚持續(xù)黃染，尿呈桔黃色，勞累后加重，休息后減輕。體檢除黃疸外無特殊發(fā)現(xiàn)。實驗室檢查：ALT 401 U/L，AST 372 U/L，TBIL 132.6μmol/L，DBIL 90.1μmol/L，ALB 45.5g/L，PT 14.0s，PTA 92% 。 抗HAV-IgM（-）。HBsAb（+），余陰性?？?HCV-Ab（-）?？?HEVIgM、抗 HEV-IgG（-）。抗-HIV（-）。自身免疫性疾病抗體檢測（-）。腹部B超示：肝臟、膽囊、脾臟、胰腺未見異常。經(jīng)保肝治療，肝功能好轉(zhuǎn)。行肝穿刺活檢術，病理學檢查發(fā)現(xiàn)：肝組織灰黑色，長約13mm。肝小葉結構完整，肝板排列尚整齊。肝小葉內(nèi)見少量點狀和灶狀壞死，少數(shù)嗜酸性小體。局灶肝細胞腫脹，部分呈氣球樣變。少數(shù)肝細胞含脂滴，少數(shù)肝細胞核空泡變性。未見膽栓。散在肝細胞內(nèi)見棕黃色色素顆粒，以中央靜脈周圍較多見。竇細胞較活躍。未見Mallory小體及包涵體。未見肝竇擴張及淤血。匯管區(qū)少量淋巴細胞浸潤，可見少數(shù)漿細胞及嗜酸性粒細胞。輕微界面性炎。未見膽管損傷及肉芽腫。免疫組化示：HBsAg（-），HBcAg（-）；HCVAg（-）。脂褐素染色（+++），膽色素染色（-），銅染色（-）。病理學診斷：符合DJS，病變相當于G2/S1。

討論 DJS發(fā)病主要是由于肝細胞排泄結合膽紅素的功能障礙，導致結合型膽紅素血癥。肝細胞對膽紅素的攝入、轉(zhuǎn)運和與葡萄糖醛酸的結合過程正常，而將結合型膽紅素向毛細膽管內(nèi)分泌的功能減弱，致使許多膽紅素顆粒堆積在肝細胞內(nèi)，對肝細胞造成損傷。這種異常和多藥耐藥相關蛋白2（multidrug resistance protein 2，MRP2）基因有關[1]。

人類MRP2是一種190Kda的膜蛋白，基因長度大約45kb，mRNA長度為4868bp，1545個氨基酸序列，包含32個外顯子，基因定位于l0號染色體短臂24帶。其核心是一個P-糖蛋白。MRP2包括2個ATP結合域和3個跨膜域，只有它的氨基酸末端（NH2-終點）位于細胞外。免疫熒光印跡實驗發(fā)現(xiàn)，MRP2主要分布于肝細胞膽管側(cè)。MRP2是結合型膽紅素、谷胱甘肽、白三烯以及多種二價有機陰離子包括化療藥物排泄的主要載體蛋白。肝臟所攝取的外源性和內(nèi)源性物質(zhì)通過與谷胱甘肽、葡萄糖醛酸、硫酸鹽或其他陰離子物質(zhì)結合成為MRP2的底物，其中內(nèi)源性的物質(zhì)與MRP2的親和力要比外源性的物質(zhì)與MRP2的親和力大。MRP2依靠2個ATP結合域的ATP水解產(chǎn)生活性，通過耗能過程主動地向細胞外轉(zhuǎn)運底物[2，3]。

MRP2基因的某些突變可導致肝細胞膜上MRP2蛋白的表達異常。DJS患者肝細胞膽管側(cè)的細胞膜上MRP2蛋白出現(xiàn)缺失或者因為基因變異出現(xiàn)功能全部喪失或者部分障礙，目前尚未發(fā)現(xiàn)在該綜合癥患者體內(nèi)有抗MRP2抗體的存在。

DJS及其動物模型TR-突變兔的特征均因缺乏MRP2而表現(xiàn)為慢性高膽紅素血癥，影響了膽汁多種成分及多種藥物的轉(zhuǎn)運。通過缺乏MRP TR-突變兔的研究，人們發(fā)現(xiàn)了表達于人肝細胞膜上MRP2的特異性的底物與MRP1相似。TR-突變兔對氨甲喋呤及亞硝酸鹽的膽汁清除率明顯降低。有研究證實，DJS患者MRP2 mRNA核酸結合域（NBDs）R768W及Q1382R突變，R768W突變導致MRP2發(fā)育成熟缺陷，Q1382R突變損傷可導致底物誘導的ATP酶水解。在高加索人DJS患者中，MRP2 mRNA同源錯義突變c2302T，導致精氨酸（768）/色氨酸突變，從而引起慢性膽汁淤積[4]。在日本DJS患者中發(fā)現(xiàn)，外顯子16 G2026C突變，影響甘氨酸轉(zhuǎn)化為精氨酸，導致MRP2功能不良[5]。

肝穿組織外觀呈褐黑色或墨綠色[6]。郭長吉在腹腔鏡下觀察發(fā)現(xiàn)肝臟呈灰褐色或褐綠色[7]。在光鏡下，肝小葉結構正常，中央帶肝細胞胞漿中可見大小不等的散在的棕色或棕黃色顆粒，色素顆粒可充滿整個胞漿[6，7]。在電鏡下可觀察到肝細胞最為明顯的病變是肝細胞內(nèi)出現(xiàn)大量的色素顆粒，且這些顆粒多在毛細膽管周圍聚集，毛細膽管擴張，腔內(nèi)微絨毛減少。這些超微結構改變說明DJS與毛細膽管的病變有一定的關系[8]。

關于肝細胞內(nèi)色素的本質(zhì)，有四種意見：（1）變異溶酶體；（2）脂褐素；（3）黑色素；（4）脂黑色素復臺物。肝細胞內(nèi)大量棕褐色顆粒沉著，尤以小葉中央?yún)^(qū)明顯。組織化學染色和超微結構觀察可見色素顆粒具有脂褐素和黑色素的特征，免疫組織化學染色證實為黑色素[9]。因此，有人認為DJS病人肝細胞內(nèi)色素顆粒為脂褐素-黑色素復合物[9]。

DJS需與Rotor綜合征（RS）鑒別。它們均屬先天性非溶血性黃疸，均為常染色體隱性遺傳性疾病。它們都表現(xiàn)為：①慢性持續(xù)或間歇性黃疸；②非溶血性結合膽紅素升高；③肝活檢組織病理學診斷。RS是由于肝細胞分泌功能缺陷和肝內(nèi)處理膽紅素能力下降，使血清結合型膽紅素和非結合型膽紅素均升高。臨床特征與DJS極其相似。膽囊造影顯示膽囊正常，肝活檢組織中無色素沉著。Bar-Meir等報道[10]，RS患者在99m锝-亞氨基二乙酸膽管閃爍照相術時表現(xiàn)為肝膽系統(tǒng)24小時內(nèi)始終不顯影，DJS患者則在0.5分鐘到120分鐘時間段，肝臟實質(zhì)明顯顯影，而膽管不顯影。

Gilbert綜合征也是先天性非溶血性黃疸，為常染色體顯性遺傳性疾病，由于肝組織攝取非結合型膽紅素障礙或微粒體內(nèi)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足，致使血液非結合型膽紅素顯著升高，部分呈家族性，病情可反復發(fā)作。臨床表現(xiàn)與DJS和RS相仿。血清間接膽紅素升高為主，尿膽紅素陰性。膽囊造影正常。苯巴比妥試驗（+）或利福平試驗（+）。肝穿刺活檢組織可見較細的棕褐色色素顆粒沉積[11]。

[1]WADA M，TOH S，TANIGUCHI K，et al.Mutations in the canalicular multispecific organic anion transporter（cMOAT）gene，a novel ABC transporter，in patients with hyperbilirubinemia II/Dubin Johnson syndrome[J].Human Molecular Genetics，1998，7（2）203-207.

[3]KARTENBECK J，LENSCHNER U，MAYER R，et al.Absence of the canalicular isoform of the MRP geneencoded conjugate export pump from the hepatocytes in Dubin-Johnson syndrome[J].Hepatology，1996，23（5）:l06l-l066.

[4]MATERNA V，LAGE H.Homozygous mutation Arg（768）Trp in the ABC-transporter encoding gene MRP2/[MOAT/ABCC2 causes Dubin-Johnson syndrome in a Caucasian patient[J].J Hum Genet，2003，48（9）:484-486.

[5]TATE G，LI M，SUZUKI T，et a1.A new mutation of the ATP-binding cassette，sub-family C，member 2（ABCC2） gene in a Japanese patient with Dubin-Johnson syndrome[J].Genes Genet Syst，2002，77（2）：117-121.

[6]KANEKO M，OHNI M，SUGIYAMA Y，et al.Autopsy case of Dubin-Johnson syndrome with pneumonia and abetalipoproteinemia-like lipid profile[J].J Atheroscler Thromb，2006，13（3），158-161.

[7]郭長吉，林三仁，李益農(nóng)，等.腹腔鏡和肝活檢對Dubin-Johnson綜合征診斷的價值[J].北京醫(yī)科大學學報，2000，32（2），128-130.

[8]陳明霞，趙文學，楊少毅.Dubin-Johnson綜合征的肝細胞超微結構觀察[J]. 電子顯微學報，2004，23（2），45-46.

[9]向理科，羅子國，李圓圓，等.Dubin-Johnson綜合征的病理學特征[J]. 中華肝臟病雜志，2000，8（l），45-47.

[10]BAR-MEIR S，BARON J，SELIGSON U，et al.99mTc-HIDA cholescintigraphy in Dubin-Johnson and Rotor syndromes[J].Radiology，1982，142:743-746.

[11]孫艷玲，趙景民，辛紹杰，等.幾種主要的先天性膽紅素代謝障礙性肝病的臨床及病理研究[J].傳染病信息，2008，21（5），287-290.