121例孕產(chǎn)婦死亡分析

魏建濤 夏曉惠

本文對(duì)威遠(yuǎn)縣人民醫(yī)院 1995年至 1997年 121例孕產(chǎn)產(chǎn)婦死亡病例進(jìn)行回顧性分析,探討我縣農(nóng)村圍產(chǎn)期保健工作重點(diǎn),提出降低我縣孕產(chǎn)婦死亡率的干預(yù)措施。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 威遠(yuǎn)縣人民醫(yī)院、威遠(yuǎn)縣第二、三醫(yī)院及鄉(xiāng)衛(wèi)生院 1995年至 1997年共 121例死亡孕產(chǎn)婦。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用回顧性資料統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

2.1.1 年齡 20～42歲,20～29歲 108例(89.3%);30～39歲 11例(9.1%);≥40歲 2例(1.6%)。

2.1.2 文化程度 小學(xué) 68例 (56.25%);初中 37例(30.6%);文盲 7例(5.8%);高中及以上 9例(7.4%);文盲和小學(xué)文化共占 62.0%。

2.1.3 居住地區(qū) 農(nóng)村 114例(94.2%);城市 7例(5.8%)。

2.1.4 孕產(chǎn)次 孕次 1～17次,大于 10次 4例,平均 2.2次;產(chǎn)次 0～8次,≥3次產(chǎn)的 13例,占 10.7%,平均 1.6次。

2.1.5 妊娠計(jì)劃性 計(jì)劃內(nèi)妊娠 99例(81.8%);計(jì)劃外妊娠 22例(8.2%)。

2.1.6 保健措施 無(wú)產(chǎn)前檢查者 50例(41.3%);產(chǎn)前檢查1～3次者 41例(33.8%);3～ 6次者 26例 (20.7%);≥7次者 5例(4.2%)。前二者共占 75.1%。

2.1.7 死亡時(shí)間和分娩方式 孕期死亡 8例(6.6%),其中早孕吸宮術(shù)后感染 1例,異位妊娠 1例,中孕自然流產(chǎn) 2例,妊娠晚期死亡 4例;胎盤(pán)早剝死亡 112例(92.6%),其中中孕利凡諾羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)后死亡 1例,晚孕計(jì)劃外妊娠利凡諾羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)死亡 5例,經(jīng)陰道自然分娩 91例,胎頭吸引助產(chǎn) 5例,剖官產(chǎn) 10例。在 106例分娩中,舊法接生 86例(81.1%),新法接生 20例(18.9%)。

2.1.8 分娩地點(diǎn) 121例中家庭分娩 84例(9.9%);鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院分娩 14例(11.7%);中心醫(yī)院分娩 12例(9.9%),縣級(jí)醫(yī)院和保健院分娩 6例(4.9%);職工醫(yī)院分娩 2例(1.6%);入院途中分娩 2例(1.6%);在 84例家庭分娩中,接生員接生48例(57.2%);鄉(xiāng)村醫(yī)生接生 26例(30.9%);家庭成員接生10例(11.9%)。全部為舊法接生。

2.1.9 17例死亡鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院(14.0%);死亡地點(diǎn) 50例死亡家中(41.3%);21例死亡入院途中(17.4%);死于中心鄉(xiāng)醫(yī)院15例(12.4%);縣級(jí)醫(yī)院和保健院 13例(10.7%);職工醫(yī)院2例(1.6%)。在 84例家庭分娩中未就診者 30例(35.7%),請(qǐng)鄉(xiāng)村醫(yī)院診治者 23例(27.4%),死于入院途中的 21例(25%),入院未不得及搶救 6例(7.1%)。

2.2 死亡孕產(chǎn)婦高危因素 121例中有高危因素者 65例(53.7%)。其中內(nèi)科合并癥 15例(12.4%),多產(chǎn)(≥3次)13例(0.7%),妊高癥 12例(9.9%),異常孕產(chǎn)史 9例(7.4%),

這種承載自然力的雕塑常常是以金屬桿聯(lián)結(jié)金屬片構(gòu)成一個(gè)基本單元，然后幾個(gè)單元間再借用杠桿原理彼此聯(lián)結(jié)，由于受到不同平衡點(diǎn)及金屬絲長(zhǎng)度與金屬片重量等因素的影響，微風(fēng)吹來(lái)，金屬片便隨風(fēng)緩緩移動(dòng)。并且，每個(gè)金屬片運(yùn)動(dòng)的速度并不相同。因此，在風(fēng)力作用下，它們或急或緩改變著空間中各個(gè)單元的組合，有時(shí)也借由變換的光影，帶來(lái)一種在規(guī)則中無(wú)序運(yùn)動(dòng)的感受?？紶柕碌幕顒?dòng)雕塑像是一種反應(yīng)宇宙的數(shù)學(xué)法則的藝術(shù)，在隨風(fēng)飄動(dòng)、閃爍的雕塑中似乎又帶有對(duì)宇宙運(yùn)行的思考，始終有一種神秘的平衡力量約束著這一切隨風(fēng)飄動(dòng)。

過(guò)期妊娠 5例(4.1%),產(chǎn)前出血 4例(3.3%),雙胎妊娠 3例(2.5%),胎位不正 2例(1.6%)其他 2例(1.6%)。有16%的孕產(chǎn)婦存在兩種或兩種以上的高危因素,在 71例有產(chǎn)前檢查的孕產(chǎn)婦中,有高危因素者 36例,占 50.7%,而產(chǎn)前檢查僅發(fā)現(xiàn)高危因素者9例,僅占有高危因素者的 25%。

2.3 孕產(chǎn)婦死亡率 我縣 1995年至 1997年度孕產(chǎn)婦死亡分別為 40例,37例,44例,孕產(chǎn)婦死亡率分別為：108.32/10萬(wàn)(40/36044),116.18/10萬(wàn)(37/31847),122.28/10萬(wàn)(44/35983),三年平均死亡率為 115.59/萬(wàn)。

2.4 孕產(chǎn)婦死因構(gòu)成。

2.4.1 孕產(chǎn)婦死因構(gòu)成如下表所示。

表1 孕產(chǎn)婦死因構(gòu)成(例,%)

2.4.2 直接產(chǎn)科原因和間接死亡比較,121例中死于直接產(chǎn)科原因者 101例(83.4%),死于間接產(chǎn)科原因者 19例(15.7%),原因不明 1例。直接產(chǎn)科原因死亡與間接產(chǎn)科原因死亡之比為 5.3：1。

2.4.3 孕產(chǎn)婦死罪順拉 我縣 1995至 1997年孕產(chǎn)婦死亡的前 6位原因依次為：產(chǎn)科出血,產(chǎn)褥感染,妊娠合并心臟病,重度妊高癥,羊水栓塞,妊娠合并肝病。

3 討論

3.1 孕產(chǎn)婦死亡率和死亡原因 孕產(chǎn)婦死亡率是衡量一個(gè)國(guó)家和地區(qū)社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化、醫(yī)院衛(wèi)生和婦保健水平的重要指標(biāo)。降低阻截產(chǎn)婦死亡率是衛(wèi)生工作的重要任務(wù)之一。我縣孕產(chǎn)婦死亡的首要原因是產(chǎn)科出血,產(chǎn)科出血又以產(chǎn)后出血為主。本組產(chǎn)科出血 76例,占孕產(chǎn)婦死亡的 62.8%,其中產(chǎn)后出血 67例,占產(chǎn)科出血的 88.16%(67/76),而胎盤(pán)滯留和子宮收縮乏力引起的產(chǎn)后出血分別為 33例和 14例,二者共占產(chǎn)后出血的 70.2%,我縣孕產(chǎn)婦死亡直接產(chǎn)科原因與間接產(chǎn)科原因之比 5.3：1,高于全國(guó)水平 3.2：1(P＜0.05),說(shuō)明我縣孕產(chǎn)婦死亡以直接產(chǎn)科原因?yàn)橹?而其中以產(chǎn)科出血為首要原因(占 62.81%),其次是產(chǎn)褥感染(占 14.5%),妊娠合并心臟病(占 7.44%),重度妊高征(占 5.78%)。

3.2.1 加強(qiáng)生殖健康教育,提高孕產(chǎn)婦自我保健意識(shí)。農(nóng)村地區(qū)由于受經(jīng)濟(jì)、文化、交通和傳統(tǒng)習(xí)俗影響,孕產(chǎn)婦普遍自我保健意識(shí)弱,在本組中,無(wú)前檢查者占 41.3%,產(chǎn)檢 1～3次者占 33.8%,二者共占 75.1%,而產(chǎn)檢 ＞7次者僅占4.2%,說(shuō)明我縣孕產(chǎn)婦保健意識(shí)缺乏,圍產(chǎn)期保健工作者應(yīng)從大衛(wèi)生觀念出發(fā),動(dòng)員各種社會(huì)力量,從各種途徑進(jìn)行生殖健康和優(yōu)生優(yōu)育宣傳,以提高人群的自我保健意識(shí)。

3.2.2 健全三級(jí)保健網(wǎng),及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理高危妊娠,對(duì)鄉(xiāng)級(jí)不能處理的高危孕產(chǎn)婦及時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院處理。本組有高危因素者 53.7%,而產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)者僅25%。這與保健服務(wù)面不大,自我保健意識(shí)差,保健服務(wù)者責(zé)任心不強(qiáng),質(zhì)量不高和三級(jí)保健網(wǎng)不健全,工作不協(xié)調(diào)有關(guān)。

3.2.3 提高農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平。從本組資料可以看出基層醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平存在以下問(wèn)題：①責(zé)任心不強(qiáng),特別表現(xiàn)在鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院和中心醫(yī)院忽略對(duì)產(chǎn)后出血的觀察。本組有 2例產(chǎn)后出血(子宮收縮乏力收起)和 1例中孕引產(chǎn)后死亡均為醫(yī)務(wù)人員在產(chǎn)后未予觀察,而在產(chǎn)后 10 h發(fā)現(xiàn)已經(jīng)死亡;②第三產(chǎn)程處理不當(dāng),在 33例胎盤(pán)滯留中,除 7例未就診外,而其余 26例均請(qǐng)鄉(xiāng)村醫(yī)生診治或鄉(xiāng)醫(yī)院醫(yī)生診治,胎盤(pán)滯留時(shí)間為 1～21 h,平均(6.8±5.3)h,而其中 20例均未及時(shí)處理,達(dá) 77%(20/26)。在 14例子宮收縮乏力引起產(chǎn)后出血中,無(wú) 1例得到了子宮按摩處理。應(yīng)強(qiáng)調(diào)第三產(chǎn)程應(yīng)以10 min結(jié)束為宜,由于胎兒娩后出血多者應(yīng)及時(shí)行人工剝離胎。基層醫(yī)務(wù)人員掌握子宮按摩和人工剝離胎盤(pán)等適宜產(chǎn)科技術(shù)勢(shì)在必行;③對(duì)失血性休克代償期不能識(shí)別,對(duì)休克的處理方法失當(dāng),在 67例產(chǎn)后出血中,45例就醫(yī),在休克代償期均未得到適當(dāng)?shù)脑\治,提高基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)休克的識(shí)別能力,可使許多失血口才得到挽救;④濫用催產(chǎn)素,在 7例子宮破裂中,有 5例在產(chǎn)前濫用催產(chǎn)素占 71.4%,其中包括產(chǎn)前用 10～30單位的大劑量肌注或靜脈注射 6例?？梢?jiàn)廣大基層工作者對(duì)催產(chǎn)素的生物學(xué)特征,適應(yīng)證和使用方法無(wú)正確認(rèn)識(shí);⑤缺乏轉(zhuǎn)診常識(shí),在30例鄉(xiāng)村醫(yī)生決定轉(zhuǎn)診中,有25例死于鄉(xiāng)醫(yī)院,且其中20例未來(lái)得及搶救即死亡,而另外 5例再次由鄉(xiāng)醫(yī)院轉(zhuǎn)至中心醫(yī)院或縣級(jí)醫(yī)院,其中 2例先轉(zhuǎn)至中心醫(yī)院后再轉(zhuǎn)至縣醫(yī)院,共歷時(shí) 30 h?？梢?jiàn)缺乏轉(zhuǎn)診一次到拉的常識(shí),且所有轉(zhuǎn)診病倒均無(wú)醫(yī)院人員護(hù)送;⑥對(duì)產(chǎn)褥感染病原菌認(rèn)識(shí)不夠,抗菌藥物使用不當(dāng),在 11例產(chǎn)褥感染中,所有病倒都得到治療,17例均使用了抗革蘭氏陽(yáng)性菌藥物。5例使用了抗革蘭氏陰性菌藥物,無(wú)一例使用抗厭氧菌藥物,可見(jiàn)對(duì)產(chǎn)褥感染致病菌是以革蘭氏陽(yáng)性和厭氧菌為主的混合感染認(rèn)識(shí)不夠,且無(wú) 1例達(dá)到廣譜、足量、足療程的抗菌藥物使用原則。

3.2.4 提高住院分娩率,大力推廣新法接生。本組 84例家庭分娩全部為舊法接生,由于經(jīng)濟(jì)、文化、交通和轉(zhuǎn)診時(shí)機(jī)的影響,其中的 81例(96.4%)未得到及時(shí)有效的搶救而死亡。同時(shí)舊法接生使感染和出血的可能性增大,鄉(xiāng)、村級(jí)保健人員不應(yīng)存在僥幸心理,在加強(qiáng)保健宣傳的同時(shí),應(yīng)及時(shí)將高危妊娠轉(zhuǎn)診到有條件的單位進(jìn)行處理。

3.2.5 大力倡導(dǎo)計(jì)劃生育有優(yōu)生優(yōu)育,避免計(jì)劃外妊娠,提高計(jì)劃生育適宜技術(shù)水平,本組計(jì)劃外妊娠 22例,占18.2%。有 6例死于利凡諾羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)術(shù),其中 4例死于產(chǎn)后出血,1例死于穿刺不當(dāng)引起的胎盤(pán)早剝,1例對(duì)橫位處理不當(dāng)致子宮破裂,另本組有 1例死于早孕吸宮術(shù)引起子宮穿孔并發(fā)感染?？梢?jiàn)對(duì)中孕引產(chǎn)要強(qiáng)調(diào)對(duì)產(chǎn)后出血的觀察和處理。