單純腦泡型包蟲阿苯達(dá)唑治療后影像分析

田發(fā)奎

（青海大學(xué)附屬醫(yī)院放射科，青海 西寧 810001）

腦包蟲病分細(xì)粒棘球蚴病 （Echinococcus granulosus,EG）和多房棘球蚴?。‥chinococcus alveolaris,EA），EG 較多見，EA很少見。但是，一般都認(rèn)為，顱內(nèi)EA即腦泡型包蟲病都原發(fā)于肝臟而后繼發(fā)于顱內(nèi)。肝臟、腹部不發(fā)病，單純發(fā)生在顱內(nèi)更是極少見，有關(guān)顱內(nèi)EG的報道比較多，但是，有關(guān)單純發(fā)生于顱內(nèi)EA文獻(xiàn)較少。本組所收集的病例病灶僅僅發(fā)生于顱內(nèi)，其病原體可能與變異有關(guān)，發(fā)病機理不符合常規(guī)，影像表現(xiàn)也比較復(fù)雜。腦泡型包蟲病是中樞神經(jīng)系統(tǒng)少見的寄生蟲病，以往，腦泡型包蟲病視做顱內(nèi)“惡性腫瘤”。實質(zhì)是豬帶絳蟲多房棘球蚴在顱內(nèi)寄生，常引起嚴(yán)重后果。近年來衛(wèi)生條件不斷改善，包蟲病發(fā)病率明顯減低，但是寄生于人體的包蟲出現(xiàn)了各種的變異，影像表現(xiàn)趨向復(fù)雜化，EA幾乎100%原發(fā)于肝臟的傳統(tǒng)觀點已不適于目前的實際情況。筆者收集了病灶僅位于顱內(nèi)，因無法確診，擬診為腦泡型包蟲并經(jīng)過阿苯達(dá)唑診斷性治療12例為研究對象。分析其CT、MRI影像特點以提高對本病的認(rèn)識和診斷正確率。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集1998年3月～2009年5月擬診腦泡型包蟲并經(jīng)過阿苯達(dá)唑診斷性治療病例12例為研究對象，男7例，年齡31～65歲，女5例，年齡35～60歲，平均45.5歲。臨床資料比較復(fù)雜，1例無任何癥狀，正常體檢時發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)病灶；5例有癲癇發(fā)作史；3例頭疼、惡心、嘔吐；2例出現(xiàn)四肢抽搐，伴四肢無力；1例單純面部肌肉抽搐，口角歪斜，流口水，言語輕度不清。均口服阿苯達(dá)唑乳液1～12月以上，劑量10ml/（d·kg），連續(xù)服藥6月后隔日服用相同劑量。8例連續(xù)服用6月以上，5例連續(xù)服用12月以上。12例均為單純性腦泡型包蟲病例，全身其它部位均未發(fā)現(xiàn)包蟲病變。有肝包蟲并發(fā)腦包蟲的病例在本文中不做分析。

1.2 檢查方法

CT采用Philips Brilliance 16掃描機，層厚5～10mm，層距5～10mm，增強劑：碘海醇，劑量為80～100ml。磁共振檢查使用GE Vectra 0.5T超導(dǎo)型MR儀，頭顱線圈，平掃常規(guī)行橫切位自旋回波（SE）序列 T1WI（TR 560ms，TE 15ms）、快速自旋回波（TSE）序列 T2WI（TR 4800ms，TE 120ms），矢狀位T1WI（TR 570ms，TE 15ms），層厚 5mm，層距 3mm，F(xiàn)OV 188×250，矩陣 256×150。 CT 掃描 12例，CT、MRI同時掃描 8例。CT增強掃描12例，均未做MRI增強掃描。CT、MRI掃描主要對比觀察服藥前后病變范圍、病變密度及周邊水腫情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

①服藥周期少于半年者：1例癲癇患者因嚴(yán)重顱內(nèi)高壓，1月后死亡；其余4例癲癇發(fā)作由原來的1～2次/天，減少為1～2次/周；3例精神萎靡不振，神志淡漠，記憶力下降，均有不同程度的改善。②服藥周期半年至1年者，3例單純面部肌肉抽搐，口角歪斜，流口水，言語輕度不清，由原來面部肌肉抽搐3～6次/天，每次持續(xù)1～2min，減少為0～1次/天，每次持續(xù)5～10s。2例四肢抽搐，伴四肢無力患者，服藥前基本不能下床，衣食起居不能自理，服藥后癥狀均有不同程度改善。

2.2 影像資料

服藥前腦實質(zhì)型病灶低密度區(qū)，周邊水腫，局部鈣化（圖1）；服藥6月后5例腦實質(zhì)型病灶低密度區(qū)范圍明顯減小，周邊水腫帶縮小，2例鈣化范圍擴大；12月后1例鈣化范圍進(jìn)一步擴大，周邊水腫帶縮小。3例腦室型中2例鈣化范圍擴大，1例腦積水程度減輕。1例腦膜型服藥6月后復(fù)查病灶周邊水腫減輕，鈣化增多（圖2）。

3 討論

腦包蟲少見，其發(fā)病率僅占包蟲病的1%～2%[1-2]，多房棘球蚴主要發(fā)生在肝臟，腦內(nèi)病變常為繼發(fā)，原發(fā)腦內(nèi)多房棘球蚴更為罕見[3]，人類誤食含有多房棘球蚴蟲卵的植物、蔬菜、水后，或與動物及其皮毛接觸而感染。棘球絳蟲卵在十二指腸內(nèi)孵化出六溝蚴鉆入腸壁經(jīng)血循環(huán)到達(dá)腦，發(fā)育成無數(shù)個彌漫性浸潤的小囊泡，呈葡萄狀的囊泡群、囊泡帶可在顱內(nèi)蔓延，猶如惡性腫瘤。泡球蚴在顱內(nèi)芽生蔓延，直接破壞和取代腦組織，可形成巨塊狀的泡球蚴，其中心常發(fā)生缺血性壞死、崩解液化而形成空洞或鈣化，呈蜂窩狀大小，囊泡內(nèi)含膠狀物或豆渣樣碎屑。在CT上表現(xiàn)為囊狀、地圖狀低密度灶，范圍彌散不規(guī)則，有些中心區(qū)域可見沙粒狀、斑片狀、點狀鈣化灶，成簇狀或團塊狀；類圓形或不規(guī)則實性腫塊，外周密度可高于中央部密度，也可呈略高密度腫塊。外緣可見多個小囊泡，具有特征性。病灶外周及中央部可發(fā)生鈣化，多有周邊強化[4]。小囊泡分布在病灶周邊較中央密集，病灶中心部鈣化密集，這與多房泡球蚴的生長方式有關(guān)，一般病變中心為棘球蚴母囊-始生囊，其外周外芽生性生長的子囊，越向外周新生子囊的級數(shù)越低，因此包蟲退變鈣鹽沉積及液化多以中心較多見[1-3，5]。阿苯達(dá)唑為廣譜、高效、低毒驅(qū)蟲藥，可抑制寄生蟲對糖原的吸收，導(dǎo)致蟲體糖原的耗竭并抑制延胡索酸還原酶系統(tǒng)，阻礙ATP的產(chǎn)生，致使寄生蟲無法生存和發(fā)育[6]。通過本組病例的觀察，口服阿苯達(dá)唑乳液后，除1例并發(fā)嚴(yán)重腦積水1月后死亡外，其余11例均表現(xiàn)為內(nèi)水腫減輕或腦積水程度減輕。臨床癥狀不同程度的改善。

腦實質(zhì)型包蟲MRI表現(xiàn)為實質(zhì)內(nèi)不規(guī)則團塊狀病灶，灶周水腫明顯。占位效應(yīng)明顯，T1WI大多表現(xiàn)為低信號，T1WI及T2WI均可見不同信號的小囊泡及蜂窩狀改變，T2WI中央部可為高信號，增強后病灶內(nèi)不規(guī)則環(huán)狀強化（圖3）。分析其特征與以下因素有關(guān)：由于腦內(nèi)血管及腦組織纖維化，膠質(zhì)；病灶因缺乏營養(yǎng)而液化壞死。變性壞死的周圍可繼發(fā)鈣鹽沉積。小囊泡周圍腦組織有纖維組織增生、囊泡內(nèi)含有豆腐渣樣碎屑及膠凍狀壞死物質(zhì)，部分病灶內(nèi)伴發(fā)少量出血[7]，周圍組織可出現(xiàn)水腫，嚴(yán)重者出現(xiàn)擠壓腦室甚至中線偏移。腦泡狀棘球蚴在腦組織內(nèi)浸潤常導(dǎo)致周圍組織反應(yīng)，血腦屏障破壞及周圍腦組織內(nèi)毛細(xì)血管增生[7]。存活期泡型包蟲無論在腦實質(zhì)、腦室還是腦膜，CT顯示都是低密度灶，周邊水腫帶，腦室性在腦脊液的襯托下可在MRI T1加權(quán)像上顯示，部分僅表現(xiàn)局部腦室的擴大，如果合并重度腦積水，則病變更難發(fā)現(xiàn)。本組合并重度腦積水1例，MRI T1加權(quán)像上顯示，部分僅表現(xiàn)為局部腦室擴大，本組合并腦積水患者1例，MRI僅顯示增大的四腦室形態(tài)失常。本組1例泡性包蟲位于外側(cè)裂、小腦橋腦角池，其最大的特點是病變體積較大，沿腦池、腦溝呈葡萄狀生長，腦膜增厚，凸凹不平，呈波浪狀。

鑒別診斷：因病灶多發(fā)需要鑒別。①轉(zhuǎn)移瘤，增強后T2WI多為高信號，增強后均見環(huán)形及結(jié)節(jié)狀強化，可表現(xiàn)為小病灶水腫，大多分布在中央動脈供血區(qū)，再結(jié)合臨床病史不難鑒別。②黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移瘤，兩者均表現(xiàn)為T2WI低信號，但腦泡型包蟲T1WI及T2WI均可見不同信號小囊泡及蜂窩狀改變，后者很少見鈣化，結(jié)合包蟲免疫試驗及臨床病史不難做出鑒別。③單發(fā)泡型包蟲需與出血及膠質(zhì)瘤鑒別，動態(tài)觀察MRI及灶周水腫，增強后病灶環(huán)形強化，可與出血鑒別；單發(fā)膠質(zhì)瘤，主要發(fā)生于額、頂、顳葉腦白質(zhì)，大多CT低密度，可有不規(guī)則斑點狀鈣化，MRI上呈長T1長T2信號，增強掃描，增強后強化不明顯或環(huán)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)容豐富，鑒別困難時可結(jié)合病史及實驗室檢查。④感染性疾病，結(jié)核多累及腦底部腦膜和蛛網(wǎng)膜下腔，?？梢娾}化，腦內(nèi)結(jié)核灶的環(huán)狀強化多見，且形態(tài)不規(guī)則病變常伴交通性腦積水。腦膿腫壁較光滑，厚度均勻，因具有張力，形態(tài)較圓，鄰近?？梢娔撃[壁穿破后所形成的子膿腫。腦弓形體病多成環(huán)狀強化，環(huán)內(nèi)?？梢娖牡狞c狀強化灶，呈所謂“靶征”，灶周腦水腫程度較輕。病毒性腦炎一般以累及皮層為主，也可累及皮層下區(qū)及深部核團，病灶在CT平掃上呈低密度，MRI上呈長T1長T2信號。

總之，腦泡型包蟲特征性表現(xiàn)為T2WI低信號，T1WI及T2WI均可見小囊泡及蜂窩狀改變，典型臨床病史及皮內(nèi)過敏試驗及血清免疫試驗（IHA ELISA）綜合診斷，可擬診為腦泡型包蟲，運用阿苯達(dá)唑治療可達(dá)到臨床康復(fù)的目的，目前不失為一種可行的治療辦法。

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