64層螺旋CT診斷下肢動(dòng)脈閉塞性疾病的臨床應(yīng)用研究

張 林，田春梅，欒順蓮，劉泉源，范萬峰，郭蘭田

（濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 濱州 256603）

影像學(xué)檢查是制定下肢動(dòng)脈疾病外科治療方案的重要依據(jù)。多層螺旋CT發(fā)展使四肢血管CT造影成為可能[1]，64層螺旋CT因其掃描速度更快，解剖覆蓋面更廣，對(duì)比劑效應(yīng)更大，具有多種后處理功能，簡(jiǎn)便無創(chuàng)傷等優(yōu)勢(shì)，為肢體動(dòng)脈疾病的影像學(xué)檢查開辟了一條簡(jiǎn)單可靠的新途徑。

1 材料與方法

1.1 病例資料

收集2008年12月～2009年10月我院臨床疑診下肢動(dòng)脈疾病病人63例，其中男55例，女8例，年齡25～83歲，平均54歲。全部病例均經(jīng)過MSCTA檢查，其中52例做DSA檢查，11例行手術(shù)治療并有術(shù)后病理。

1.2 檢查方法

應(yīng)用64層螺旋CT螺旋掃描，范圍自腎上極至雙足；應(yīng)用大的掃描野；肘靜脈注射歐乃派克（350mg/100ml），流率為3.5～4.0ml/s，流量為 90～100ml；延遲時(shí)間：SmartPrep 法，即腹主動(dòng)脈閾值達(dá)到100HU即手動(dòng)觸發(fā)。造影劑總劑量根據(jù)掃描時(shí)間適當(dāng)調(diào)整，基本原則是掃描時(shí)間長(zhǎng)，應(yīng)相應(yīng)增加造影劑用量，但最多不超過2.5ml/kg體重。

圖像后處理：不同的后處理技術(shù)對(duì)下肢病變的顯示各有優(yōu)勢(shì)[2-3]。將原始數(shù)據(jù)傳至GE ADW 4.3工作站，分別采用容積重建（VR）；曲面重建（CMPR）；多層面容積重建 （MPVR），主要為最大密度投影 （MIP）；并結(jié)合高級(jí)血管分析軟件（AVA）進(jìn)行分析。

1.3 圖像分析

由資深放射科醫(yī)師和血管外科醫(yī)師共同分析圖像，診斷意見有分歧時(shí)通過協(xié)商達(dá)成一致，觀察指標(biāo)如下。

1.3.1 圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)

①下肢動(dòng)脈及其主要分支顯影清晰，管腔內(nèi)及管壁情況觀察清楚。②3D MIP輔以Remove Bone功能成像，股動(dòng)脈的2級(jí)及部分3級(jí)分支能清晰顯示。③3D VR成像，能清晰觀察股動(dòng)脈1級(jí)分支和其病變，能清晰顯示管壁的鈣化。

1.3.2 病變的觀察與分析

①對(duì)MSCTA所顯示的動(dòng)脈進(jìn)行分析，以明確病變部位、范圍、形態(tài)。②評(píng)價(jià)血管的連續(xù)性、顯影密度、管壁及管腔病變情況、清晰血管比例。③對(duì)下肢動(dòng)脈病變分級(jí)：狹窄率＝［（狹窄之遠(yuǎn)端直徑－最小殘余直徑）/狹窄之遠(yuǎn)端直徑］×100%。包括正常動(dòng)脈、輕度狹窄（狹窄小于50%）；中度狹窄（狹窄50%～70%）；重度狹窄（多灶性，狹窄大于70%）以及閉塞[4]。

1.4 資料分析與數(shù)據(jù)處理

以手術(shù)所見、術(shù)后病理及DSA對(duì)下肢動(dòng)脈分析的結(jié)果及對(duì)病變節(jié)段血管的分級(jí)作為標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)MSCTA診斷準(zhǔn)確率。分析討論MSCTA、DSA對(duì)下肢動(dòng)脈閉塞血管遠(yuǎn)端分支血管顯示程度，MSCTA對(duì)下肢動(dòng)脈閉塞性疾病臨床診斷價(jià)值。

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。配對(duì)計(jì)數(shù)資料的比較用McNemar檢驗(yàn)，顯著性水平為0.05。

2 結(jié)果

64層螺旋CT血管造影顯示了所有檢查動(dòng)脈，其中動(dòng)脈硬化性閉塞癥51例（16例繼發(fā)血栓形成），血栓閉塞性脈管炎6例，動(dòng)脈栓塞4例，多發(fā)性大動(dòng)脈炎并動(dòng)脈硬化性閉塞癥2例，共分析1067支節(jié)段血管（其中有434支節(jié)段血管有不同程度病變）。

2.1 圖像質(zhì)量

除血管嚴(yán)重狹窄及閉塞外，其它顯影血管清晰自然，在MPVR及VR上有部分血管嚴(yán)重鈣化影響管腔評(píng)價(jià)，需結(jié)合高級(jí)血管分析軟件及CMPR分析。此外，部分股動(dòng)脈的3級(jí)分支及以下分支顯示不清。

2.2 下肢動(dòng)脈病變所累及血管及其影像特征

MSCTA顯示6例血栓閉塞性脈管炎病人累及動(dòng)脈表現(xiàn)為：病變節(jié)段血管壁增厚，內(nèi)膜粗糙增厚，受累中小動(dòng)脈呈多節(jié)段狹窄或閉塞，未見鈣化征象（圖1，2）。

MSCTA顯示51例動(dòng)脈硬化性閉塞癥病人累及動(dòng)脈表現(xiàn)為：受累動(dòng)脈見條形、片狀鈣化；血管壁內(nèi)膜不均性增厚，可見粥樣硬化斑塊形成。受累動(dòng)脈呈廣泛性不規(guī)則狹窄和節(jié)段性閉塞，硬化動(dòng)脈擴(kuò)張、扭曲（圖1～3），其中16例病人受累血管內(nèi)繼發(fā)血栓形成，呈長(zhǎng)條形軟組織密度影，使管腔狹窄，甚至完全閉塞。一般閉塞動(dòng)脈周圍有大量側(cè)支循環(huán)形成（圖4～6）。

MSCTA顯示4例動(dòng)脈栓塞病人累及動(dòng)脈表現(xiàn)為：病變部位多在動(dòng)脈分叉處，對(duì)比劑在栓塞近端驟然中斷，終止處在栓子近側(cè)稍有充盈，形似圓頂狀（圖7～9）。

MSCTA顯示2例多發(fā)性大動(dòng)脈炎并動(dòng)脈硬化性閉塞癥病人累及動(dòng)脈圖像表現(xiàn)為：受累動(dòng)脈局部血管腔呈不同程度的不規(guī)則狹窄，甚至完全閉塞。除以上動(dòng)脈炎圖像特征外，還有動(dòng)脈硬化性閉塞癥表現(xiàn)。

2.3 MSCTA對(duì)下肢動(dòng)脈閉塞病變的診斷與DSA比較

與DSA相對(duì)比，MSCTA對(duì)顯示主干血管的狹窄與閉塞，符合率達(dá)100%。對(duì)2級(jí)及其以上股動(dòng)脈分支血管病變顯示的陽性預(yù)測(cè)值為100%，陰性預(yù)測(cè)值為98.04%，靈敏度97.22%，特異度100%，符合率為98.84%（表1）。

表1 MSCTA對(duì)2級(jí)及其以上股動(dòng)脈分支血管病變顯示的預(yù)測(cè)值

63例下肢動(dòng)脈閉塞病變的MSCTA分級(jí)：對(duì)于多節(jié)段、多種分級(jí)并存者，取最嚴(yán)重者作為分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。52例下肢動(dòng)脈閉塞性病變病人同時(shí)做了DSA檢查，共分析852支節(jié)段血管，MSCTA分級(jí)與DSA分級(jí)比較，總符合率為96.48%（822/852）。

2.4 MSCTA對(duì)下肢動(dòng)脈閉塞病變的診斷與手術(shù)所見比較

11例手術(shù)病人術(shù)中所見與MSCTA術(shù)前診斷比較，其符合率為100%。

本組病例中共有血栓閉塞性脈管炎病人6例。MSCTA對(duì)病變血管閉塞程度分級(jí)與DSA比較（表2），有1節(jié)段血管MSCTA分為重度狹窄而DSA分級(jí)分為中度狹窄，總符合率為 93.75%（15/16）。

表2 MSCTA與DSA對(duì)血栓閉塞性脈管炎病人病變血管閉塞程度分級(jí)比較（n=16）

本組病例中共有51例動(dòng)脈硬化性閉塞癥 （16例合并血栓形成）病人。 MSCTA對(duì)病變血管閉塞程度分級(jí)與DSA比較，有7節(jié)段血管MSCTA分為重度狹窄而DSA分級(jí)分為中度狹窄；有10節(jié)段血管MSCTA分為中度狹窄而DSA分級(jí)分為輕度狹窄。總符合率為94.97%（321/338）（表3）。

表3 MSCTA與DSA對(duì)動(dòng)脈硬化性閉塞癥病人病變血管閉塞程度分級(jí)比較（n=338）

本組病例中有4例動(dòng)脈栓塞病人。MSCTA對(duì)病變血管閉塞程度分級(jí)與手術(shù)所見比較，符合率100%（22/22）。本組病例中有多發(fā)性大動(dòng)脈炎并動(dòng)脈硬化性閉塞癥2例。MSCTA對(duì)病變血管閉塞程度分級(jí)與DSA比較，符合率100%（5/5）。

3 討論

3.1 64層螺旋CT血管造影對(duì)下肢動(dòng)脈閉塞性疾病的臨床應(yīng)用價(jià)值

MSCTA可為血管外科醫(yī)生提供血管的走行，閉塞程度，范圍及側(cè)支循環(huán)情況等，使他們更直觀的了解病變，為臨床醫(yī)生制定行之有效的治療方案提供可靠的依據(jù)。

3.2 下肢動(dòng)脈疾病的影像學(xué)檢查方法比較

DSA被認(rèn)為診斷血管疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其操作復(fù)雜，屬有創(chuàng)性檢查，與周圍軟組織對(duì)比差，無法對(duì)管壁結(jié)構(gòu)進(jìn)行評(píng)價(jià)。彩色多普勒超聲檢查一般被用作下肢動(dòng)脈疾病的初步篩選檢查方法，但是其檢查時(shí)間較長(zhǎng)，操作者的技術(shù)水平也影響檢查結(jié)果，血管壁的廣泛鈣化使的這一檢查方法受到限制[5]。常規(guī)MRA無需造影劑，但血管的狹窄及分叉部位由于血流旋渦易產(chǎn)生夸大效應(yīng)。血管內(nèi)有金屬物存在時(shí)可干擾信號(hào)而影響診斷[6-7]，并且MRA檢查耗時(shí)長(zhǎng)。64層螺旋CT血管造影掃描速度快，操作簡(jiǎn)單、安全，易于被病人接受?？臻g分辨率及密度分辨率高，能從多方位，多角度觀察受檢血管[8]，但不能觀察血流方向和時(shí)相，還存在一定的電離輻射，對(duì)顯示細(xì)小血管不甚理想。

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[1]Willmann JK,Wilderrauth S.Muhidetector-row CT angiography of upper-and lower-extremity peripheral arteries[J].Eur Radiol,2005,15(Suppl 4):D3-D9.

[2]Romano M,Amato B,Markabaoui K,et al.Multidetector row computed tomographic angiography of the abdominal aorta and lower limbs arteries.A new diagnostic tool in patients with peripheral arterial occlusive disease[J].Minerva Cardioangiol,2004,52(1):9-17.

[3]Ota H,Takase K,Igarashi K,et a1.MDCT compared with digital subtraction angiography for assessment of lower extremity arterial occlusive disease:importance of reviewing cross-sectional images[J].AJR,2004,182(1):201-209.

[4]潘愛珍，甘毅，羅燦華，等.16排CT用于腹主動(dòng)脈及下肢動(dòng)脈阻塞性病變的成像研究 [J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2004，20（6）：898-900.

[5]Willmann JK,Baumert B,Schertler T,et al.Aortoiliac and lower extremity arteries assessed with 16-detector row CT angiography:prospective comparison with digitalsubtraction angiography[J].Radiology,2005,236(3):1083-1093.

[6]Loewe C,Schoder M,Rand T,et al.Peripheral vascular occlusive disease:evaluation with contrast-enhanced moving-bed MR angiography versus digital subtraction angiography in 106 patients[J].AJR,2002,179:1013-1021.

[7]Winterer JT,Schaefer O,Uhrmeister P,et al.Contrast enhanced MR angiography in the assessment of relevant stenoses in occlusive disease of the pelvic and lower limb arteries:diagnostic value of a two-step examination protocol in comparison to conventional DSA[J].Eur J Radiology,2002,41:153-160.

[8]Ota H,Takase K,Igarashi K,et al.MDCT computed with digital subtraction angiography for assessment of lower extremity arterial occlusive disease:importance of reviewing cross-sectional images[J].AJR,2004,182(1):201-209.