帕瑞昔布在神經(jīng)外科患者全麻術(shù)后拔管期的鎮(zhèn)痛作用

李前輝，陳合欽，王 玲，吳青華

全身麻醉蘇醒拔管期由于麻醉的減淺和患者疼痛感覺的恢復，加之氣管導管、吸痰等對氣管的刺激可反射性引起嗆咳、血壓升高、心率加快，尤其是顱腦手術(shù)患者易引起顱內(nèi)再次出血，可使鄰近腦組織受壓、移位、缺氧、腦水腫，嚴重影響預后。因此，如何維持神經(jīng)外科患者全麻術(shù)后恢復期循環(huán)功能的穩(wěn)定，降低機體的應激反應，已引起人們的廣泛關(guān)注。本文旨在研究帕瑞昔布對全麻術(shù)后恢復期鎮(zhèn)痛的療效及安全性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇ASAⅠ～Ⅱ級擇期額葉腫瘤手術(shù)患者60例，年齡36～58歲。術(shù)前無高血壓、心臟病，無消化道潰瘍病史，非類固醇消炎藥（NSAIDs）過敏史、慢性疼痛病史及長期服用鎮(zhèn)痛藥病史。將60例患者隨機分為2組：A組（對照組）與B組（帕瑞昔布組），每組30例，兩組患者年齡、體重、性別均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法 術(shù)前30 min患者均肌肉注射苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg。麻醉誘導靜脈注射咪達唑侖0.1 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、維庫溴胺0.1 mg/kg、異丙酚2 mg/kg，明視下氣管內(nèi)插管。術(shù)中持續(xù)靜脈泵入維庫溴胺及異丙酚， 術(shù)中持續(xù)監(jiān)測 SBP、DBP、MBP、HR、SpO2、PETCO2、ECG等，根據(jù)生命體征的變化間斷靜脈注射舒芬太尼和調(diào)整吸入異氟烷的濃度，在手術(shù)結(jié)束前30 min停用麻醉藥。

1.3 研究方法 A組于手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈注射生理鹽水10ml，B組于手術(shù)結(jié)束前30min靜脈注射帕瑞昔布40 mg。從停用麻醉藥到患者能夠皺眉睜眼作為清醒時間，從停用麻醉藥到拔除氣管導管為拔管時間。拔管條件為患者清醒、呼吸平穩(wěn)、咳嗽及吞咽反射恢復、呼吸空氣條件下自主呼吸5 min SPO2>97%、潮氣量>5 ml/kg。測量記錄停用麻醉藥即使用帕瑞昔布時（T1）、手術(shù)結(jié)束即刻（T2）、拔管即刻（T3）、拔管后 5 min（T4）、拔管后 10 min（T5）患者的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MBP）、心率(HR)、觀察患者清醒時間、拔管時間，并在拔管后15 min對患者的鎮(zhèn)靜及疼痛程度進行評估。

1.4 評分標準 鎮(zhèn)靜程度采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分法：2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度。疼痛程度采用視覺模擬評分法（VAS法）評分：0分為無痛，<3分為良好，3～5分為基本滿意，>5分為差，10分為劇痛。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 13.0軟件做統(tǒng)計學處理。所有數(shù)據(jù)求出均數(shù)±標準差，顯著性分析采用t檢驗。

1.6 結(jié)果 B組拔管前后心血管反應穩(wěn)定，A組SBP、DBP、MBP、HR于拔管即刻、拔管后5 min、拔管后10 min均與手術(shù)結(jié)束前30 min有統(tǒng)計學差異（P<0.05），見表1。B組術(shù)畢清醒及拔管時間與A組相比無統(tǒng)計學差異 （P＞0.05），拔管后15 min患者的鎮(zhèn)靜和疼痛程度與A組比較有顯著性差異（P<0.05，表 2）。

表 1 兩組患者各期血流動力學指標（±s）

表 1 兩組患者各期血流動力學指標（±s）

與 B 組比較，＃P＜0.05；與 T1 比較，△P＜0.05

T1 T2 T3 T4 T5 A 組（n=30）SBP（kPa） 16.1±1.0 17.2±1.1 20.6±1.6?！?19.2±1.3＃△ 18.5±1.4?！鱀BP（kPa） 11.0±1.0 11.5±1.0 12.7±1.2?！?12.5±1.2?！?11.9±1.3＃△MBP（kPa） 12.5±1.2 12.7±1.2 15.0±1.1?！?14.6±0.9△ 14.1±0.9＃△HR（次/min） 73±10 77±11 108±10?！?98±9＃△ 95±10?！鰾 組（n=30）SBP（kPa） 15.9±1.2 17.1±1.3 17.2±1.1 17.0±1.1 16.1±1.0 DBP（kPa） 11.5±1.0 12.1±1.1 12.5±0.9 12.1±1.1 11.8±0.9 MBP（kPa） 12.5±1.2 12.8±1.0 14.0±1.2 13.6±1.0 13.4±1.2 HR（次/min） 70±12 71±9 72±10 71±8 70±13

表 2 兩組患者的蘇醒指標（±s）

表 2 兩組患者的蘇醒指標（±s）

與 A 組比較，＃P＜0.05；＃＃P＜0．01

清醒時間（min）拔管時間（min）VAS評分 Ramsay評分7.7±2.7 14.1±4.6 6.3±2.5 3.3±2.0 8.1±3.3 13.0±3.8 2.9±3.0＃＃ 4.2±2.2＃組別 n A組30 B組30

2 討論

全麻術(shù)后氣管拔管時，因麻醉減淺，患者逐漸蘇醒后難以耐受氣管導管，可能出現(xiàn)短暫的躁動、嗆咳和血流動力學的變化。一般患者發(fā)生的應激反應很快消退，危險不大，而神經(jīng)外科患者因暫時的血壓升高、心率增快、心肌耗氧增加及屏氣、咳嗽、躁動等應激反應，常誘發(fā)或加重心肌缺血、心衰和顱內(nèi)出血等，會造成致命危險。部分患者僅吸痰刺激的咳嗽、屏氣，就能使胸、腹及顱內(nèi)壓升高，導致腦血管阻力降低和全身性血壓升高[1]，造成術(shù)中已被電凝的血管再次出血，甚至因此導致手術(shù)失敗。傳統(tǒng)方法是應用降壓藥物等對癥治療，但是這種方法不能減輕患者的躁動、恐懼等心理反應，并且還能留下痛苦記憶[2]，如果采用阿片類藥物可能會引起呼吸抑制，蘇醒的延遲[3]。

帕瑞昔布是新一代可注射COX－2抑制劑，可抑制外周COX－2表達，減少外周前列腺素合成，發(fā)揮鎮(zhèn)痛抗炎作用；同時可抑制中樞COX－2表達，抑制中樞前列腺素合成而抑制疼痛超敏，發(fā)揮外周、中樞雙重鎮(zhèn)痛優(yōu)勢[4]。帕瑞昔布靜脈注射后被迅速酶解轉(zhuǎn)變成伐地昔布，從而抑制COX-2，起到鎮(zhèn)痛和抗炎作用，同時降低了由于抑制COX-1發(fā)生不良反應的風險。帕瑞昔布鈉起效快且鎮(zhèn)痛作用持久，單次靜脈注射40 mg后7～13 min出現(xiàn)鎮(zhèn)痛作用，于2 h內(nèi)達最大效果。單次給藥后鎮(zhèn)痛時間可達12 h，單次40 mg靜脈注射效果優(yōu)于嗎啡4 mg靜脈注射[5]。帕瑞昔布較傳統(tǒng)的非選擇性COX-2抑制劑胃腸道反應發(fā)生率顯著降低[4]，且不影響血小板聚集和凝血時間[6]。

本研究A組患者在手術(shù)結(jié)束前未采用藥物進行干預，術(shù)后隨即產(chǎn)生了疼痛反應，對氣管導管的耐受性也大大降低，出現(xiàn)了血壓、心率的急劇上升。而B組采用了帕瑞昔布進行超前鎮(zhèn)痛，目的是為了消除外周及中樞敏感化，達到較好的鎮(zhèn)痛效果，增強了患者對氣管導管及其疼痛刺激的耐受性，使患者在血流動力學上沒有出現(xiàn)明顯的變化，同時其蘇醒時間及拔管時間并沒有明顯延長，平穩(wěn)地度過圍麻醉期。本文結(jié)果表明，在手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈注射帕瑞昔布40 mg，能有效緩解全麻術(shù)后拔管期的應激反應，緩解術(shù)后疼痛，減少全麻術(shù)后煩躁的發(fā)生率，對呼吸的影響不顯著,從而提高全麻術(shù)后的蘇醒質(zhì)量。

[1]謝 榮.麻醉學[M].第3版.北京：北京科技出版社，2004.78.

[2]Takahashi M,Nakahashi K,Karashima Y,et al.The memory of tracheal extubation during emergence from general anesthesia[J].Masui,2001,50（6）:613-8.

[3]Casati A,Albertin A,Danelli G,et al.Implementing sevoflurane anesthesia with small doses opioid for upper abdominal surgery.Postoperative respiratory function after either remifentanil or fentanyl[J].Minerva Anestesiol,2001,67(9):621-628.

[4]Reuben SS,Ekman EF,Raghunathan K,et al.The effect of yclooxygenase-2 inhibition on acute and chronic donor-site pain after spinal fusion surgery[J].Reg Anesth Pain Med,2006,31(1):6-13.

[5]Rasmuseen GL,Steckner K,Hogue C,et al.Intravenous parecoxib sodium for acute pain after orthopedic knee surgery[J].Am J Orthop,2002,31(2):336-343.

[6]Robert J,Noveck MD,Richard C,et al.Parecoxib sodium doesnot impair platelet function in healthy elderly and non-elderly individuals:Two randomised,controlled trials[J].Clin Drug Invest,2001,21(7):465-476.