內(nèi)鏡下超聲小探頭診治上消化道黏膜下腫物的價(jià)值

武育衛(wèi)，彭貴勇，胡文華，何雙麗，高春芳，郭先科

上消化道黏膜下腫物是常見病變，普通胃鏡檢查僅能發(fā)現(xiàn)病變向管腔內(nèi)隆起，不能明確其性質(zhì)。而超聲小探頭掃查可清晰顯示消化道管壁層次結(jié)構(gòu)，并根據(jù)病變回聲特點(diǎn)及起源層次初步判斷和鑒別病變性質(zhì)，對(duì)黏膜下腫物的診斷和指導(dǎo)治療方式有重要臨床價(jià)值。為此，筆者對(duì)124例上消化道黏膜下腫物進(jìn)行內(nèi)鏡下超聲小探頭 （miniprobe sonography，MPS）掃查，并對(duì)部分患者行內(nèi)鏡下治療和外科手術(shù)。現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報(bào)告如下。

表 1 124例上消化道黏膜下腫物分布情況及回聲特點(diǎn)

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組124例均為行內(nèi)鏡下超聲小探頭診斷上消化道黏膜下腫物患者。男79例，女45例；年齡22～71歲，平均46.8歲。其中病變位于食管55例，胃59例，十二指腸10例。

1.2 檢查方法 采用Olympus GIF-XQ260型電子胃鏡，Olympus GIF-2T240型雙腔電子胃鏡；Olympus UM-2R超聲小探頭，超聲頻率為12 MHz?；颊邫z查前常規(guī)禁食8 h以上，患者左側(cè)臥位，將胃鏡送入上消化道管腔內(nèi)，抽盡腔內(nèi)空氣后，注脫氣水100～500 ml，使病變完全暴露在脫氣水中，并順內(nèi)鏡活檢鉗道插入超聲小探頭，在距離病變2～3 mm處進(jìn)行掃描，然后確定黏膜下腫物大小、回聲高低、起源層次、浸潤深度等。其中35例行內(nèi)鏡下治療，包括內(nèi)鏡下高頻電凝切除術(shù)23例、黏膜切除術(shù)6例、黏膜下剝離術(shù)6例；32例行外科手術(shù)，術(shù)后行組織病理學(xué)檢查。

圖 1 食管間質(zhì)瘤，源于黏膜肌層

圖 2 胃脂肪瘤，源于黏膜下層

2 結(jié)果

2．1 上消化道黏膜下腫物分布情況及病變回聲特點(diǎn) 124例，食管黏膜下腫物55例中良性間質(zhì)瘤45例，惡性間質(zhì)瘤2例，靜脈瘤5例，囊腫3例；胃黏膜下腫物59例中良性間質(zhì)瘤33例，惡性間質(zhì)瘤5例，脂肪瘤4例，異位胰腺13例，胃底靜脈曲張3例，囊腫1例；十二指腸黏膜下腫物10例中良性間質(zhì)瘤5例，脂肪瘤1例，囊腫4例。其病變回聲特點(diǎn)是：①良性間質(zhì)瘤：腫物呈均勻低回聲、邊界清楚；②惡性間質(zhì)瘤：腫物呈不均勻低回聲、邊界不清楚；③脂肪瘤：腫物呈均勻高回聲、邊界清楚；④異位胰腺：腫物呈不均勻低回聲伴高回聲、邊界清楚；⑤靜脈曲張和靜脈瘤；腫物呈均勻無回聲、邊界清楚；⑥囊腫：腫物呈均勻無回聲、邊界清楚。見表1和圖 1～4。

2．2 上消化道黏膜下腫物起源層次及治療結(jié)果 良性間質(zhì)瘤83例：起源于黏膜肌層44例，30例直徑0.5～2.0 cm，其中15例行內(nèi)鏡下圈套電凝切除術(shù)，6例行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)，9例隨訪；14例直徑2.0～3.0 cm，其中6例行內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)，8例外科手術(shù)；起源于固有肌層39例，23例直徑0.5～2.0 cm，定期隨訪，16例直徑2.0～3.0 cm，13例行外科手術(shù)切除，3例隨訪。7例惡性間質(zhì)瘤，起源于固有肌層，直徑2.0～4.0 cm，均行外科手術(shù)切除。5例脂肪瘤，起源于黏膜下層，直徑0.5～1.5 cm，其中2例行內(nèi)鏡下圈套電凝切除術(shù)，2例外科手術(shù)，1例隨訪。13例異位胰腺，起源于黏膜下層，直徑0.8～1.5 cm，其中2例外科手術(shù)切除，6例行內(nèi)鏡下圈套電凝切除術(shù)，5例隨訪。3例胃底靜脈曲張、5例靜脈瘤、8例囊腫，均起源于黏膜下層，未行治療，部分患者隨訪。48例良性間質(zhì)瘤、7例惡性間質(zhì)瘤、4例脂肪瘤、8例異位胰腺治療術(shù)后經(jīng)病理學(xué)檢查均證實(shí)超聲小探頭診斷，診斷率為100%。見表2。

3 討論

普通胃鏡檢查較容易發(fā)現(xiàn)上消化道黏膜下腫物，有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師也容易鑒別黏膜下腫瘤、消化道息肉和癌灶等病變，黏膜下腫物內(nèi)鏡下多表現(xiàn)為黏膜隆起，表面光滑，色澤正常，但由于腫物在管壁內(nèi)生長，病理活檢不易獲得陽性病理結(jié)果，其性質(zhì)難以診斷。而內(nèi)鏡下超聲小探頭能清晰顯示消化道管壁各層層次結(jié)構(gòu)，由內(nèi)到外依次為：黏膜層（高回聲），黏膜肌層（低回聲），黏膜下層（高回聲），固有肌層（低回聲），漿膜或外膜層（高回聲），因此超聲小探頭對(duì)上消化道黏膜下腫物的起源層次能準(zhǔn)確判斷，并根據(jù)回聲特點(diǎn)與消化道管壁層次結(jié)構(gòu)關(guān)系，對(duì)病變性質(zhì)作出初步診斷和鑒別診斷，已成為目前診斷上消化道黏膜下腫物首選方法和最佳方法，特別是直徑≤2.0 cm者，并對(duì)治療方法的合理選擇具有重要指導(dǎo)意義，特別是為內(nèi)鏡下治療提供依據(jù)，降低或避免了消化道穿孔的風(fēng)險(xiǎn)[1-3]。但由于超聲小探頭探查距離有限，部分直徑較大的黏膜下腫物，特別是直徑3.0 cm以上者，其病變遠(yuǎn)端顯示受限，影響觀察病變整體形態(tài)結(jié)構(gòu)，對(duì)部分直徑較大病變?cè)\斷仍有一定難度和局限性，需傳統(tǒng)超聲內(nèi)鏡來完成[4]。

本組124例上消化道黏膜下腫物，超聲小探頭顯示了腫物與消化道管壁各層結(jié)構(gòu)的關(guān)系，明確了腫物的起源，并根據(jù)其起源層次及回聲特點(diǎn)，初步診斷了腫物性質(zhì)，且手術(shù)治療后病理學(xué)檢查證實(shí)了超聲小探頭的診斷。本文結(jié)果顯示：良性間質(zhì)瘤在黏膜下腫物中最常見，多表現(xiàn)為圓形或類圓形隆起腫物，表面黏膜光滑，直徑大多數(shù)<2.0 cm，起源于黏膜肌層或固有肌層，形態(tài)規(guī)則，呈均勻低回聲、邊界清楚，本組共83例，占66.9%（83/124），其中27例行內(nèi)鏡下治療，21例行外科手術(shù)治療，術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)為良性間質(zhì)瘤；惡性間質(zhì)瘤發(fā)病率較低，通常較良性間質(zhì)瘤大，直徑往往>2.0 cm，部分腫物黏膜表面伴糜爛和潰瘍，多起源于固有肌層，呈不均勻低回聲、邊界多不清楚，內(nèi)部可出現(xiàn)液性暗區(qū)，表明腫瘤有壞死，本組共 7 例，直徑 2.0～4.0 cm，占 5.6%（7/124），均行手術(shù)切除，術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)為惡性間質(zhì)瘤；筆者認(rèn)為2.0 cm以上間質(zhì)瘤，無論良性、惡性，均建議外科手術(shù)或內(nèi)鏡下治療；1.0 cm以下良性間質(zhì)瘤建議隨訪，必要時(shí)內(nèi)鏡治療；1.0～2.0 cm間質(zhì)瘤，可隨訪，也可外科手術(shù)或內(nèi)鏡下治療。脂肪瘤起源于黏膜下層，多表現(xiàn)為黏膜下丘狀隆起，表面黏膜光滑，呈均勻高回聲，邊界清楚，在黏膜下腫物中回聲最高，本組共5例，占4.0%（5/124），2例內(nèi)鏡下圈套電凝切除，2例外科手術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)。異位胰腺起源于黏膜下層，多表現(xiàn)為丘狀或類圓形黏膜隆起，多分布于胃竇大彎側(cè)和幽門前區(qū)，部分表面有臍樣凹陷或開口，呈不均勻低回聲伴高回聲、邊界清楚，部分顯示導(dǎo)管結(jié)構(gòu)，本組共13例，占10.5%（13/124），2例外科手術(shù)，6例內(nèi)鏡下圈套電凝切除，術(shù)后病理證實(shí)。3例胃底靜脈曲張、5例靜脈瘤、8例囊腫均起源于黏膜下層，呈均勻無回聲結(jié)構(gòu)、邊界清楚，僅依賴超聲小探頭有時(shí)難以鑒別，常需與普通胃鏡結(jié)合起來進(jìn)行判斷，靜脈曲張和靜脈瘤多呈管狀或圓形，部分表面黏膜發(fā)藍(lán)，而囊腫表面黏膜通常光滑、發(fā)亮。

圖 3 胃異位胰腺，源于黏膜下層

圖 4 十二指腸囊腫，源于黏膜下層

表 2 124例上消化道黏膜下腫物的起源層次及治療結(jié)果

總之，超聲小探頭檢查對(duì)食管、胃、十二指腸等上消化道黏膜下腫物有較高診斷和治療指導(dǎo)價(jià)值，且對(duì)黏膜下腫物治療方式的合理選擇提供依據(jù)。通常認(rèn)為，起源于消化道管壁黏膜肌層和黏膜下層病變可選擇內(nèi)鏡治療或外科手術(shù)，而起源于消化道管壁固有肌層病變均考慮外科手術(shù)治療[5，6]。

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