解郁方治療肛門直腸神經癥 32例

張 敏 王業(yè)皇 江蘇省東臺市人民醫(yī)院(東臺 224200)

肛門直腸神經癥又稱肛門直腸神經官能癥,屬神經癥范疇,是以肛門直腸異常感覺為主訴的神經機能障礙性、非器質性疾病。在臨床中檢查、診斷比較困難,又無特效方法,故為肛腸科難治性疾病之一。此病可遷延數年,反復發(fā)作,癥狀時輕時重,患者頻繁就醫(yī),十分痛苦,嚴重影響個人及家庭生活。我科 2004年 8月至2009年 5月共觀察治療此類病人 32例,采用藥物與心理相結合的方法治療,取得較好療效,現報道如下:

臨床資料 32例均來源于我院肛腸科 2004年 8月至 2009年 5月門診和住院患者,其中門診病人 25例,住院病人 7例。男 9例,女 23例。年齡分組:17～20歲學生組 5例,45～55歲中年組 14例,60～75歲老年組 13例。既往有肛門直腸手術史者 10例,子宮切除術史者 6例。病程:3個月至 2年。診斷標準:①所有病例均符合 2001年 4月出版的《中國精神障礙分類與診斷標準(CCMD-3)》中神經癥的診斷標準,并符合神經癥的第四個亞型軀體形式障礙的診斷標準[1]。②患者意識清晰,無行為和語言障礙,主訴肛門部有異常不適感,有特殊氣味,難以忍受的疼痛、墜脹、燒灼、腫痛,有麻木、瘙癢和直腸異物感等,伴精神萎糜、食欲不振、失眠、情緒悲觀。有強烈的治療要求,肛門直腸各項檢查均無器質性改變。病程≥3個月。分級標準:病情按癥狀積分統(tǒng)計并分級。

按 5級 4分法積分,分級標準為 0～無,1～輕度,2～中度,3～重度,4～極重度?？偡执笥?16分為重度患者,總分在 8～16分之間為中度患者,總分在 4～8分之間為輕度患者。本組 32例中,重度 5例,中度 16例,輕度 11例。

治療方法 藥物療法:內服中藥:自擬解郁一號、二號方,每日 1劑,10d為 1個療程,間隔 5～7d后繼續(xù)下一療程,也可視體質狀況延長間隔時間。解郁一號方:醋柴胡、制香附、枳殼、郁金、石菖蒲、白芍、當歸、陳皮、佛手各 10g,甘草 6g,茯苓 15g,清半夏 8g。隨癥加減:便秘腹脹加厚樸、枳殼各 10g,栝樓 15g,或枳實10g,生大黃 8g;肛痛加木香、玄胡索各 10g;嘔吐噯氣者加旋復花 10g,代赭石 30g;嘈雜吞酸口干苦加黃連6g,石斛 15g;急躁易怒,舌紅苔黃脈弦加黃芩、龍膽草各 10g。解郁二號方:甘草、生白芍、合歡花、當歸各10g,浮小麥 30g,大棗 10枚 ,紫石英、柏子仁各 20g,炙黃芪 30g。隨癥加減:氣血虧虛明顯者加黨參 20g,白術15g,熟地黃、龍眼肉各 10g;陰虛火旺者,去紫石英,加生地 20g,山萸、澤瀉各 10g,丹皮 8g,食欲不振加雞內金、砂仁各 10g;心悸膽怯加蓮子心 8g;腹下墜者加升麻 10g;失眠多夢頭暈者加枸杞子、旱蓮草、夜交藤各10g。

局部治療:對 10例有肛門直腸手術史、6例婦科手術史患者,局部選用栓劑、膏劑及中藥煎劑熏洗坐浴。

心理疏導療法:除上述藥物治療外,對所有 32例患者每半個月到一個月進行一次心理疏導,建立良好的醫(yī)患關系,以高度的同情心和責任感得到病人及其家人的充分信任。通過傾聽,引導病人把內心痛苦和體驗陳述出來,并以準確、鮮明、生動、靈活、親切、適當、合理的語言,分析疾病產生的根源和形成過程、疾病的本質和特點。結合必要的檢查,動員家人共同參與,定期對病人進行耐心的解釋,教以戰(zhàn)勝疾病的方法,激勵患者自我領悟、自我認識和自我矯正,使患者的強烈不安和極端的情緒反應得以平息,增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心,消除患者心中的疑慮。同時動員和鼓勵患者多參加社會活動,多聽舒緩的音樂,結合氣功、太極拳等各種松弛療法,以提高情趣,分散對肛門局部的注意力。

觀察指標 跟蹤治療 3～6個月,觀察:①治療前后肛門直腸各主訴癥狀的改變。②治療前后患者精神癥狀的改善情況。③治療前后情緒變化對軀體和精神癥狀的影響。

療效標準 臨床治愈:經治療癥狀積分減少大于85%,停藥 3月后無復發(fā)。顯效:治療后,癥狀積分減少50%～80%之間,情緒變化后癥狀無加重。好轉:治療后,癥狀積分減少 25%～50%,癥狀隨情緒變化而波動。無效:治療后,癥狀無明顯改善,積分減少小于25%。

治療結果 32例患者經 2～6個月治療,前后癥狀積分統(tǒng)計對照及按分級組、年齡組觀察的療效情況分別見下表:

表1 治療前后癥狀積分對照()

表1 治療前后癥狀積分對照()

時 間 重度(n=5) 中度(n=16) 輕度(n=11)治療前 17.4± 1.2 10± 2.1 6.25± 1.6治療后 7.22± 1.4 4.08± 1.3 1.64± 0.8 P值 P＜0.01 P＜0.01 P＜0.01

表2 按病情分組療效情況

表3 按年齡分組療效情況

討 論 肛門直腸神經癥是以肛門癥狀為主訴的神經癥,是被公認為沒有神經病理形態(tài)學改變的一類神經功能性疾病。在 CCMD-3中將神經癥分為六個亞型,肛門直腸神經癥屬軀體形式障礙型。本病的發(fā)生主要與社會環(huán)境、精神因素、個體素質、軀體因素有關,是各種因素綜合作用的結果。部分病人有肛門直腸或婦科疾病反復治療史,因恐懼、悲觀和疑慮等持續(xù)精神刺激導致植物神經功能紊亂;臨床癥狀復雜多樣,包括軀體和精神癥狀,常不能準確表述,可隨情志波動而起伏變化。所有客觀檢查均不能發(fā)現相應的陽性體征和病理改變。病人意識清楚,無行為紊亂,病程較長,自知力完整,要求治療。

本病需與下列疾病相鑒別[2]。①肛門直腸神經功能性疼痛:包括一過性直腸神經痛、陰部神經綜合征、肛門直腸肌肉痛(恥直肌痙攣綜合征,肛提肌綜合征群)。②肛門直腸癥狀性疼痛:因其他疾病刺激相應神經,反射性出現肛門直腸疼痛,包括骶尾骨綜合征,坐骨神經痛,骶叢神經痛等皆可引起肛內墜脹疼痛。③肛門搔癢癥。④肛門、直腸及其周圍感染性疾病、直腸腫瘤、肛門直腸損傷或異物存留。⑤直腸子宮內膜異位癥。需根據癥狀、體征及相關檢查仔細辨別。

中醫(yī)認為本病屬“郁證”、“臟躁”范疇,病因乃郁怒、思慮、悲哀、憂愁等七情所傷,導致肝失疏泄、脾失運化 ,心神被擾、神思迷亂 ,臟腑陰陽氣血失調。[3、4]初病體實,以氣機郁滯為主,治以理氣開郁為主,給予解郁一號方疏肝解郁、理氣化痰。方中柴胡、香附、郁金、石菖蒲疏肝解郁;枳殼、陳皮寬腸和胃;白芍、當歸柔肝和營;茯苓、佛手、半夏健脾除濕化痰。病久則由實轉虛,久郁傷神、心脾俱虧或陰虛火旺,給予解郁二號方養(yǎng)心安神、益氣補血。方中浮小麥、大棗健脾和中;甘草、白芍柔肝緩急;當歸、黃芪補養(yǎng)心血;紫石英、合歡花、柏子仁解郁安神,并隨證加減。若虛實互見者,則陰陽兼治。

心理疏導療法屬精神治療,在本病的治療中起重要作用,本病為大腦功能輕度障礙引起,發(fā)病與社會、環(huán)境、心理、生理等多種因素有關,病理基礎是異常心理狀態(tài),所以治療必須充分體現現代生物—心理—社會醫(yī)學模式,在中藥治療的同時,通過疏通引導,以調整患者的心理狀態(tài),給中樞神經系統(tǒng)以良性感應。[5]“郁癥全在病者能夠移情易性”,若臟腑陰陽平衡,氣血沖和。則“……精神專直,魂魄不散,悔怒不起,五臟不受邪矣。”

[1]醫(yī)學會精神科分會.CCM D-3中國精神障礙分類與診斷標準 [S].濟南:山東科學技術出版社,2001:154-156.

[2]榮文舟.現代中醫(yī)肛腸病學 [M].北京:科學技術文獻出版社,2000:284-293.

[3]林建江,弗風珍.肛門直腸神經癥的診斷與治療—附60例分析 [J].浙江中西醫(yī)結合雜志,2003(11):697-698.

[4]楊向東 ,趙向東,岳朝馳.玄參湯加減治療以肛門墜脹為主癥的肛門直腸神經官能癥 58例[J].結直腸肛門外科,2008(6):413.

[5]張理義 ,張 琪.心理醫(yī)生手冊 [M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:84-87.