顱腦損傷后腦積水治療分析

宋順宇 孫少珍 司曉芳 丁春萍

腦積水為神經(jīng)外科常見病癥,常繼發(fā)于重型顱腦損傷。本科自2002年1月至2007年12月,收治82例重型顱腦損傷致腦積水患者,占同期重型顱腦損傷的7.2%(82/1125)。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男51例,女31例,男:女比例1.64:1,年齡5~71歲,平均39歲。發(fā)病至就診時(shí)間1 h~2 d。

1.2 致傷原因 交通事故傷55例,毆打致傷16例,高處墜落傷8例,砸傷2例。

1.3 臨床表現(xiàn) 傷后持續(xù)昏迷58例,傷后清醒及至昏迷24例,入院時(shí)GCS昏迷記分3~5分(特重型)45例,6~8分(重型)37例。一側(cè)瞳孔散大22例,雙側(cè)瞳孔散大5例,肢體過(guò)伸18例,肢體屈曲11例,肢體無(wú)活動(dòng)23例,高熱36例,消化道出血11例,高血糖(排除原有糖尿病者)42例,電解質(zhì)紊亂29例。本組復(fù)合傷未記錄在內(nèi)。

1.4 影象檢查 本組均行CT檢查,CT顯示為腦挫裂傷基礎(chǔ)上出現(xiàn)腦積水41例,單純雙側(cè)腦室內(nèi)高信號(hào)改變16例,以一側(cè)側(cè)腦室為主13例,全腦室積血11例。其中合并硬膜外血腫6例,硬膜下血腫11例,顱底骨折16例。2周內(nèi)急性出現(xiàn)積水者48例,2周后慢性出現(xiàn)積水者33例。MRI檢查21例顯示:雙側(cè)腦室對(duì)稱或不對(duì)稱性擴(kuò)大,三腦室及四腦室不同程度擴(kuò)大,T2像顯示腦室周圍見間質(zhì)水腫。

1.5 治療方法 本組急性(2周之內(nèi))出現(xiàn)者28例,急診行單側(cè)腦室外引流者21例,行雙側(cè)腦室外引流者7例,引流時(shí)間:3~10 d,絕大部分7 d內(nèi)拔除引流管,5例7 d時(shí)拔管前夾閉試驗(yàn)后出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高癥狀,又放置2~3 d。拔除引流管后均行腰大池持續(xù)外引流5~14 d,直至腦脊液清亮、封閉引流管無(wú)急性顱內(nèi)壓增高為止。

慢性腦積水多繼發(fā)于腦挫裂傷患者,腦組織碎屑或血液堵塞腦脊液循環(huán)通路,或蛛網(wǎng)膜下腔粘連吸收障礙所致。 此類腦積水經(jīng)CT及MRI明確診斷后,均行腦室腹腔分流術(shù)。腦室腹腔分流均采用美國(guó)MedtronicVP分流管。根據(jù)患者的年齡、身高、腦積水的類型選擇適宜的分流裝置,手術(shù)在全麻下進(jìn)行。除6例因左側(cè)腦室擴(kuò)大較顯著而行左側(cè)腦室腹腔分流術(shù),其余48例均行右側(cè)腦室腹腔分流術(shù)。將分流管的腦室端置于側(cè)腦室的額角,骨孔處骨膜下固定分流管,分流泵置于乳突后上方,腹腔端經(jīng)胸腹皮下隧道引至右上腹部后經(jīng)腹直肌切口送入腹腔,置入約50 cm,成年人于腹腔端腹直肌前鞘良好固定,幼兒不做腹直肌前鞘內(nèi)固定。

2 結(jié)果及并發(fā)癥

傷后1月內(nèi)死亡7例,隨訪6月~5年46例,植物生存2例,需人照料9例,生活自理21例,從事一般工作14例。治療過(guò)程中出現(xiàn)并發(fā)癥:消化道出血11例,肺部感染8例,顱內(nèi)感染7例,繼發(fā)腦梗死6例,腎功能障礙5例,癲癇4例,尿崩3例。腦室腹腔分流術(shù)后并發(fā)癥:分流管堵塞6例,其中腦室端4例,腹腔端2例,經(jīng)手術(shù)調(diào)整通暢,感染4例,1例抗炎治療控制,3例拔出重新?lián)Q側(cè)置入,分流管脫落3例,1例開腹取出,1例自陰道脫落,另1例無(wú)臨床癥狀未處理。

3 討論

顱腦損傷后腦積水一般分為兩類:

3.1 急性腦積水即傷后兩周內(nèi)出現(xiàn)的腦積水,多為梗阻性腦積水。治療方法主要是術(shù)中應(yīng)盡量打通腦脊液循環(huán)通路,術(shù)后腦室置管引流。本組大多行單側(cè)腦室外引流,對(duì)雙側(cè)腦室鑄型明顯者7例進(jìn)行了雙側(cè)腦室外引流術(shù),能充分引出血性腦脊液及血塊,快速解除腦脊液循環(huán)通路。腦室外引流注意事項(xiàng);①應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作,預(yù)防腦內(nèi)感染;②引流管應(yīng)高于腦室平面15~20 cm,避免顱內(nèi)壓過(guò)低繼發(fā)腦出血;③拔除引流管前做夾閉實(shí)驗(yàn),盡量在1周之內(nèi)拔出,個(gè)別夾閉實(shí)驗(yàn)出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高者可適當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)間。拔管后如情況允許盡早行腰大池持續(xù)引流。腰大池引流體會(huì):①為避免誘發(fā)腦疝,置管前20 min快速靜脈滴注20%甘露醇125 ml,盡量使患者鎮(zhèn)靜;②嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則,術(shù)后每天行穿刺點(diǎn)換藥,如有繼發(fā)感染應(yīng)立即拔除引流管;③腦脊液由血性變清亮?xí)r,應(yīng)盡早拔除引流管;④因引流管管腔大,流速快,應(yīng)調(diào)整引流瓶高度,避免發(fā)生持續(xù)低顱壓。

對(duì)后顱窩硬膜外血腫引起的急性腦積水,僅行血腫清除即可緩解腦室受壓,效果較好。而小腦挫傷和出血引起的急性腦積水則與四腦室受壓有關(guān),雖行血腫清除及腦室外引流,效果仍差,本組6例,死亡2例。

3.2 慢性腦積水 多為交通性腦積水。對(duì)腦挫裂傷嚴(yán)重,蛛網(wǎng)膜下腔積血較多,可能形成腦積水者,病情允許情況下盡早行腰大池持續(xù)引流,以排出血性腦脊液,疏通腦脊液循環(huán)通路。動(dòng)態(tài)觀察如不能改善意識(shí)障礙及肢體活動(dòng)者,有進(jìn)行性的智力下降、癡呆、步態(tài)障礙及尿失禁,且CT顯示腦室繼續(xù)擴(kuò)大或MRI顯示腦間質(zhì)水腫明顯者,正常顱壓性腦積水行腰穿放出一定的腦脊液后,其臨床癥狀能夠改善者常提示預(yù)后良好,本組54例均行腦室腹腔分流手術(shù)。

交通性腦積水的治療迄今為止仍以腦室腹腔(VP)分流術(shù)為主,隨著分流裝置的設(shè)計(jì)和材料的不斷改進(jìn)、以及手術(shù)技術(shù)的日趨熟練,VP分流是目前神經(jīng)外科治療腦積水最常用的一種方法,雖然操作簡(jiǎn)單,但常易出現(xiàn)一些并發(fā)癥,如感染、出血、導(dǎo)管阻塞及異位等,從而導(dǎo)致分流失敗。

術(shù)后并發(fā)癥:①分流管堵塞8例,其中腦室端5例,腹腔端3例,發(fā)生時(shí)間為術(shù)后2周至13個(gè)月,平均6個(gè)月,經(jīng)再次手術(shù)調(diào)整通暢。分流管堵塞是腦室腹腔分流術(shù)后常見并發(fā)癥之一,可分為近端(腦室端)和遠(yuǎn)端(腹腔端)堵塞兩種。黃氏報(bào)告[1]引流管阻塞的發(fā)生率為37%,本組發(fā)生率為14.8%,發(fā)生原因:①VP引流管腦室端被脈絡(luò)膜包裹;②腦室端過(guò)長(zhǎng)刺入腦室壁或?qū)?cè)腦室;③腦脊液蛋白含量較高;④腹腔端被腹腔大網(wǎng)膜包裹。筆者體會(huì)減少堵塞應(yīng)注意以下幾個(gè)方面:①術(shù)前腦脊液蛋白、細(xì)胞數(shù)應(yīng)正?；蚪咏?②盡量選擇腦室額角穿刺,長(zhǎng)度應(yīng)適宜,一般4~5 cm即可;③應(yīng)避免分流管損傷或扭曲;④分流管腹腔端可游離于腹腔,打開腹腔時(shí),應(yīng)避免損傷腹腔臟器及血液流入腹腔。筆者常放于左下腹部,腹腔游離約50 cm。

3.3 感染5例,1例抗炎治療控制,4例拔出重新?lián)Q側(cè)置入。VP分流術(shù)由于手術(shù)野較廣,患者病程較長(zhǎng)或年齡小免疫功能低下,發(fā)生感染機(jī)會(huì)較多。文獻(xiàn)報(bào)告其發(fā)生率在2%~27%,治療效果差[2]。為防止術(shù)后感染,術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格掌握無(wú)菌操作技術(shù),重視圍手術(shù)期抗生素應(yīng)用,一旦發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。

3.4 脫落腹腔3例,1例開腹取出,另1例無(wú)臨床癥狀未處理,可能為腦積水發(fā)展穩(wěn)定,患者適應(yīng)有關(guān)。VP分流管腹腔脫落考慮為腦室端固定不良或腹腔大網(wǎng)膜粘連牽拉所致。分流管自陰道脫出1例,為罕見并發(fā)癥,亦為固定不良有關(guān)。近年來(lái)筆者對(duì)成年人于顱骨孔處骨膜下固定可靠基礎(chǔ)上,腹腔端腹直肌前鞘也良好固定,幼兒考慮到發(fā)育因素,于顱骨孔處骨膜下固定及分流泵處固定,未再發(fā)生分流管脫落現(xiàn)象。

相信隨著醫(yī)用高分子材料的發(fā)展,引流裝置的改進(jìn)以及手術(shù)方式及技巧的提高,VP分流術(shù)的并發(fā)癥將明顯減少。故VP分流術(shù)仍是目前治療交通性腦積水的首選方法。

術(shù)后療效是神經(jīng)外科醫(yī)生的難題[3],近年來(lái),MRI檢查成為評(píng)估的重要手段,也有人認(rèn)為腦脊液動(dòng)力學(xué)檢查有助于了解復(fù)發(fā)及臨床發(fā)展。大量的研究表明,術(shù)后腦室系統(tǒng)的縮小及臨床癥狀的恢復(fù)需要很長(zhǎng)時(shí)間。故筆者認(rèn)為,短期內(nèi)僅靠腦室系統(tǒng)大小來(lái)衡量手術(shù)的成功與否并非黃金標(biāo)準(zhǔn)。筆者主張術(shù)后每半年復(fù)查一次MRI,了解腦室系統(tǒng)的變化情況。另外,臨床癥狀的明顯緩解,CSF動(dòng)力學(xué)檢查也是衡量的指標(biāo)之一。

臨床醫(yī)生要提高對(duì)顱腦損傷后腦積水發(fā)生率及危害性的認(rèn)識(shí),及時(shí)采取腦室外引流,腰大池持續(xù)引流及腦室腹腔分流術(shù),盡早疏通腦脊液循環(huán)通路,以期提高患者的生存質(zhì)量,降低死亡率。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 黃繩躍,王開宇,黃克清.腦室腹腔分流術(shù)治療腦積水,中華神經(jīng)外科雜志,1999,15:385.

[2] 孟輝,馮華,王榮憲,等.第三腦室造瘺術(shù)治療梗阻性腦積水與分流術(shù)的療效比較.中華神經(jīng)外科雜志,2003,19:411413.

[3] 蔣宇剛,張明銘.難治性腦積水分流管堵塞伴感染的神經(jīng)內(nèi)鏡治療.中華神經(jīng)外科雜志,2006,22:523.