一起主動脈瘤伴急性闌尾炎猝死協(xié)商解決的思考

雷元衛(wèi) 楊帆

【摘要】 臨床上由于猝死引起的醫(yī)療糾紛較為常見,本文剖析了一起胸主動脈夾層動脈瘤伴急性闌尾炎術(shù)后第3天破裂性出血心包填塞猝死引起的醫(yī)療糾紛,醫(yī)患雙方從不同的角度圍繞醫(yī)方是否存在漏診、誤診、有無醫(yī)療過失及患者疾病的特殊性、不可預(yù)見性等開展討論,最終在上級衛(wèi)生行政部門的參與下,探討協(xié)商解決的辦法,由醫(yī)院和患者家屬共同鑒定協(xié)議,公證處公證后生效,對醫(yī)療糾紛的協(xié)商解決有一定的借鑒作用。

【關(guān)鍵詞】主動脈瘤;猝死;醫(yī)療糾紛;協(xié)商

胸主動脈夾層動脈瘤破裂猝死是心源性猝死中較常見的一種,多見于40~50歲成年男性[1],本病例急性闌尾炎術(shù)后第3天,胸主動脈夾層動脈瘤突發(fā)破裂致心包填塞猝死,事件發(fā)生后,醫(yī)患雙方從當(dāng)初認(rèn)識上的不一致到最終經(jīng)調(diào)解達(dá)成協(xié)議,整個過程對醫(yī)療糾紛的協(xié)商解決具有一定借鑒作用,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 醫(yī)療糾紛案例

1.1 病例患者,男,49歲。因上腹不適,胸部疼痛收住某院心血管內(nèi)科。既往有慢性胃炎、膽囊病史,否認(rèn)肝炎、潰瘍病史。查體:體溫37.2℃,心率72次/min,血壓150/90 mm Hg,心肺無異常,腹平軟,無壓痛,給予心電圖、胸片檢查。心電圖全導(dǎo)聯(lián)查示:可疑STT改變(側(cè)壁)。胸片報(bào)告為:心、肺、膈未見異常。醫(yī)生初步診斷:心肌缺血?胸痛待查。為明確診斷,醫(yī)生建議CT掃描及MRI檢查,患者拒絕。下午4時(shí)許,患者訴右下腹部疼痛明顯,并出現(xiàn)典型壓痛、反跳痛,診斷為急性闌尾炎。轉(zhuǎn)入外科,行闌尾切除術(shù),病理組織學(xué)檢查,急性蜂窩織炎性闌尾炎。術(shù)后3 d,患者仍感上腹部不適和胸部疼痛,要求回家休息,回家后3 h,家屬發(fā)現(xiàn)患者胸痛加劇,面色不好,立即撥打“120”送往醫(yī)院,經(jīng)搶救無效死亡。家屬對其死因表示懷疑,認(rèn)為醫(yī)院存在嚴(yán)重的漏診和誤診。為查明死因,經(jīng)家屬同意,對死者進(jìn)行尸體解剖。尸檢所見:①主動脈粥樣硬化癥,胸主動脈起始部有4 cm×4.5 cm的囊狀動脈瘤伴有附壁血栓形成;②主動脈夾層動脈瘤形成,夾層動脈瘤的遠(yuǎn)段血液流入主動脈弓,近段血液在主動脈根部流入心包,導(dǎo)致心包填塞(心包腔積血約300 ml);③冠狀動脈粥樣硬化Ⅱ級;④腦動脈粥樣硬化;⑤腎動脈粥樣硬化;⑥左心室壁增厚,肉柱增粗(左心室壁厚2.5 cm);⑦腎細(xì)動脈玻璃樣變;⑧脾小體中央動脈玻璃樣變;⑨各內(nèi)臟瘀血。死亡原因:胸主動脈夾層動脈瘤破裂性出血致心包填塞死亡。

1.2 爭議 根據(jù)上述情節(jié),院方認(rèn)為整個診療過程沒有過失,不應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。理由是:胸主動脈夾層動脈瘤起病隱匿,進(jìn)展緩慢,只有當(dāng)病程演變成急性時(shí),進(jìn)展迅速而兇險(xiǎn),并且臨床表現(xiàn)可以多樣化,缺乏特異性,如與其他疾病合并存在很難甄別?；颊弋?dāng)時(shí)以胸痛、上腹部不適入院,醫(yī)生該做的檢查都做了,胸片檢查又不支持夾層動脈瘤,為明確診斷,醫(yī)生建議CT掃描及MRI檢查,患者拒絕。同時(shí)急性闌尾炎發(fā)作轉(zhuǎn)移了醫(yī)生的視線,是患者錯失了診療機(jī)會。家屬認(rèn)為應(yīng)屬醫(yī)療事故,理由是:醫(yī)院誤診,醫(yī)生沒有告知CT掃描及MRI檢查的理由;也沒有強(qiáng)制執(zhí)行,患者闌尾炎術(shù)后3 d仍感上腹不適、胸部疼痛,未引起重視,是醫(yī)生技術(shù)水平低,有病沒有診斷出來,存在漏診。讓患者離開了醫(yī)院自行回家,醫(yī)院存在管理上的疏忽。

針對死者家屬提出的理由,院方認(rèn)為:目前,對夾層動脈的診斷主要采用影像學(xué)檢查方法:如胸部CT、磁共振、超速CT及三維成像、胸主動脈造影、數(shù)字減影造影術(shù)等,患者當(dāng)時(shí)以胸痛、上腹部不適入院,醫(yī)生為明確診斷,建議CT掃描及MRI檢查,患者拒絕,同時(shí)急性闌尾發(fā)作轉(zhuǎn)移了醫(yī)生的視線,醫(yī)生并非神仙,醫(yī)學(xué)不是萬能的,還有許多未解之謎。患者到了醫(yī)院不是進(jìn)了保險(xiǎn)柜,特別是胸主動脈瘤的患者,猝死隨時(shí)都有可能發(fā)生,不可預(yù)見,此患者醫(yī)院在診療過程中不存在過失。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第33條第2、3款,患者的死因與醫(yī)院沒有因果關(guān)系,是自身疾病演變的結(jié)果,不屬于醫(yī)療事故。

1.3 案例評析 胸主動脈夾層動脈瘤,常開始于升主動脈,它可以起因于粥樣硬化斑塊上的內(nèi)膜破潰,血液從破口流入主動脈的中層并使其分層。但也有人認(rèn)為,這種動脈瘤的起因是主動脈中層的變性壞死[2]。因?yàn)橛行┎±?主動脈壁能上能下并無粥樣硬化的潰破口。當(dāng)中層變性壞死后,主動脈壁內(nèi)營養(yǎng)血管的分支破裂,發(fā)生出血及血腫形成,繼而血腫不斷延伸,乃將中層分為二層。通常向近心側(cè)擴(kuò)展,在接近主動脈瓣處引起外膜破裂,血液可流入心包引起心包填塞導(dǎo)致急死。動脈瘤較小,臨床上尚無癥狀,僅在壓迫或侵犯臨近器官和組織后才出現(xiàn)臨床癥狀[3]。如胸痛、急腹癥、肢體疼痛,甚至出現(xiàn)偏癱、無尿等,臨床癥狀復(fù)雜多樣,缺乏特異性,如在此期間發(fā)生其他疾病,容易造成漏診。本病例患者以胸痛、上腹部不適入院。檢查結(jié)果初步印象為心肌缺血,為了明確診斷醫(yī)生建議胸部CT掃描、MRI檢查,患者拒絕。同時(shí)急性闌尾炎發(fā)作轉(zhuǎn)移了醫(yī)生的視線,根據(jù)心電圖、胸片檢查結(jié)果,家屬咨詢了心電圖、放射專家同意醫(yī)院診斷,但家屬認(rèn)為患者不懂醫(yī)學(xué),醫(yī)生為了明確診斷對需要做哪些檢查不做會出現(xiàn)什么情況應(yīng)該向患者講明理由,醫(yī)生未盡告知義務(wù)。闌尾炎術(shù)后讓患者步行回家,且上六樓,加重了心臟的負(fù)擔(dān),加速了動脈瘤的發(fā)展,導(dǎo)致了患者死亡,醫(yī)院在管理上應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任,究其原因,可能與醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)不足、專業(yè)局限有關(guān),對持續(xù)胸痛患者未引起足夠重視,沒有考慮到夾層動脈瘤的可能,也未采用進(jìn)一步的檢查措施以明確診斷,醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)一定的責(zé)任。

1.4 解決方式 對死者家屬提出的醫(yī)院誤診、未盡告知義務(wù)、管理上的疏忽,雙方均沒有提出醫(yī)療事故鑒定,也沒提起民事訴訟,而是聘請了律師,在衛(wèi)生行政部門和人壽保險(xiǎn)公司等部門的參與下,征求了專家的意見,雙方進(jìn)行了協(xié)商。爭論的焦點(diǎn)是本案是否存在誤診,是否屬于《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第33條第2、3款所規(guī)定的免責(zé)情形。醫(yī)院認(rèn)為不存在誤、漏診,本案屬于《條例》規(guī)定中的非醫(yī)療事故情形,對照《醫(yī)療事故處理釋義》[4]中,對于不良后果的發(fā)生,如果是醫(yī)務(wù)人員難以防范和預(yù)料的,醫(yī)務(wù)人員主觀上不存在過失,而是由于疾病本身不能預(yù)見的原因突然發(fā)生的,不屬于醫(yī)療事故,關(guān)于這一點(diǎn)家屬沒有異議。然而,本案中醫(yī)務(wù)人員對主訴有持續(xù)胸痛的患者,未引起重視,致使患者錯過診治時(shí)機(jī),醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)一定責(zé)任。通過協(xié)商,最后由醫(yī)院、人壽保險(xiǎn)公司按比例共同承但補(bǔ)償費(fèi)用,比照有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn),一次性給予死者家屬經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償,三方簽署協(xié)議,律師見證、公證處公證后生效。

2 思考

2.1 對處理醫(yī)療糾紛的借鑒作用 事件發(fā)生后,醫(yī)院為了明確死因及時(shí)與死者家屬進(jìn)行溝通,爭取尸體解剖,為解決醫(yī)療糾紛提供了最具有權(quán)威性的證據(jù),在處理糾紛的過程中恰當(dāng)?shù)厥褂昧恕夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例釋義》兩個法律、法規(guī),既維護(hù)了醫(yī)務(wù)人員的正當(dāng)權(quán)力,又保護(hù)了死者家屬的合法權(quán)益,避免了過分強(qiáng)調(diào)某一方的利益和醫(yī)患不必要的額外支出,對醫(yī)療糾紛的解決起到了良好的借鑒作用。

2.2 協(xié)商解決避免了醫(yī)患沖突

本案未經(jīng)醫(yī)療事故鑒定,也未提起民事訴訟,而是醫(yī)患雙方在自愿、平等、公平、合法等原則下進(jìn)行溝通,并在爭取各方專家意見后制作協(xié)議書,協(xié)商解決,及時(shí),便民避免了醫(yī)患沖突,對醫(yī)療糾紛的正確解決和維護(hù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)環(huán)境有一定的示范作用。

2.3 對醫(yī)務(wù)人員的啟示

盡管本例糾紛通過協(xié)商得到了解決,但醫(yī)方還是承擔(dān)了一定的責(zé)任,其主要原因在于醫(yī)務(wù)人員對疾病的發(fā)展估計(jì)不足和對患者缺乏足夠耐心的解釋。通過本案例可以看出,醫(yī)務(wù)人員只有不斷地加強(qiáng)學(xué)習(xí),不斷地提高自身的專業(yè)技術(shù)水平和職業(yè)道德水平,才能避免或減少醫(yī)療事故及糾紛的發(fā)生。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 楊清玉,彭紹華.實(shí)用猝死病理學(xué).群眾出版社,1992:13.

[2] 郭景元.實(shí)用法醫(yī)學(xué).上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1980:322.

[3] 吳在德.外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2001:472.

[4] 《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》起草小組編寫,醫(yī)療事故處理?xiàng)l例釋義.中國法制出版社,2002.