彈性髓內(nèi)釘治療大齡兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折31例

惠明大 季 程 趙偉兒 楊 杰 方煜麗 黃洪田 傅林炳 郭曉山

(1.諸暨市紅十字醫(yī)院,浙江 諸暨 311800；2.溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院,浙江 溫州 325027)

兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折發(fā)生率低,僅占小兒股骨骨折的4%～10[1],相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道少,治療經(jīng)驗(yàn)不足,加上解剖及生物力學(xué)等因素的影響,使得此類骨折的治療存在較大難度。以往對(duì)年齡較小的患兒常采取牽引加髖人字石膏固定治療,對(duì)大齡兒童則采用手術(shù)治療,但具體的固定方式仍存在不同意見[1-4]。作者對(duì)本院2004年1月～2006年4月采用閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘(elastic intramedullary nailing,EIN)治療的31例9～16歲大齡兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折的結(jié)果作一回顧性分析,以初步評(píng)價(jià)該方法的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組31例,其中男19例,女12例,年齡9～16歲,平均12.5歲。致傷原因∶交通事故傷25例,高處墜落傷6例。并發(fā)傷∶并發(fā)顱腦損傷3例,其他部位骨折5例。所有患兒骨折均位于小轉(zhuǎn)子下3cm之內(nèi),按Seinsheimer股骨轉(zhuǎn)子下骨折分型[3]∶Ⅱ型26例,Ⅲ型5例,且都為閉合性骨折。受傷至手術(shù)時(shí)間平均3.6天(2～7天)。

1.2 治療方法 待患兒全身情況穩(wěn)定后采用C型臂X線機(jī)透視下閉合復(fù)位插釘法。患兒仰臥于可透X線手術(shù)臺(tái)上,先于股骨外側(cè)髁上作小切口,分離至骨膜,透視下于股骨遠(yuǎn)端骺板近側(cè)2～3cm,垂直骨皮質(zhì)用開口器擴(kuò)口,逐漸傾斜45°穿透皮質(zhì)。選取一根直徑為股骨干最狹窄部位40%的彈性釘,插入前塑形為長(zhǎng)弧形,拱高約為骨髓腔的3倍,弧的頂點(diǎn)恰好位于骨折線水平。保持髓內(nèi)釘?shù)捻敹伺c骨皮質(zhì)垂直插入髓腔,旋轉(zhuǎn)180°,使髓內(nèi)釘與髓腔保持平行,釘?shù)捻敹顺蛩枨弧２迦胨鑳?nèi)釘至骨折斷端,透視下將骨折復(fù)位,繼續(xù)向近端前進(jìn),外側(cè)釘近端至大轉(zhuǎn)子骨突起處或位于其稍遠(yuǎn)側(cè)。再作股骨內(nèi)側(cè)髁上小切口,選取相同尺寸的彈性釘,以上述相同方法插入。內(nèi)側(cè)釘近端釘頭位置可根據(jù)骨折固定的穩(wěn)定性位于股骨距至股骨頭近端骺線稍遠(yuǎn)側(cè)(約1cm)之間的區(qū)域。最后在透視下檢查患肢的屈伸旋轉(zhuǎn)功能及骨折固定的穩(wěn)定性,無誤后將釘尾剪斷,保留約1.0cm折彎露于骨皮質(zhì)外。

1.3 術(shù)后處理 對(duì)骨折固定后欠穩(wěn)定的4例患兒,術(shù)后采用髖人字石膏固定4周,期間進(jìn)行踝背伸練習(xí)。其余患兒術(shù)后第二天即開始相鄰關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)及股四頭肌的收縮練習(xí)。定期復(fù)查X線片,至放射學(xué)上出現(xiàn)明顯骨痂連接時(shí)開始部分負(fù)重,視骨折愈合情況逐漸增加負(fù)重量,待骨折完全愈合后過渡到完全負(fù)重。

2 結(jié) 果

所有患者均獲18～50個(gè)月隨訪,平均36.2個(gè)月。無1例發(fā)生切口并發(fā)癥,無繼發(fā)骨折移位及內(nèi)固定物失效或斷裂,無髖內(nèi)翻、無旋轉(zhuǎn)畸形、患肢縮短或過度生長(zhǎng)。隨訪中也未發(fā)現(xiàn)骨骺損傷早閉,股骨頭缺血性壞死及股骨頭滑脫。31例骨折都一次愈合,骨折愈合時(shí)間為 8～16周(平均10.6周),無延遲愈合、骨不連。最后一次隨訪時(shí)2例略向前成角但＜5°,按Theologis等[5]的放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)31例全部為滿意；髖關(guān)節(jié)功能按Sanders的標(biāo)準(zhǔn)[6]∶優(yōu)28例,良3例。目前所有患兒已拔除彈性髓內(nèi)釘,無1例發(fā)生再次骨折等并發(fā)癥。典型病例見圖1、圖2、圖3。

3 討 論

3.1 大齡兒童轉(zhuǎn)子下骨折的微創(chuàng)治療 對(duì)于大齡兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折,保守治療很難達(dá)到可接受的解剖對(duì)線,肢體不等長(zhǎng)、成角旋轉(zhuǎn)畸形、肌肉萎縮等并發(fā)癥常見。與保守治療相比,手術(shù)治療在提高骨折復(fù)位質(zhì)量、縮短住院時(shí)間、減輕患兒痛苦、早期負(fù)重鍛煉、降低晚期并發(fā)癥及再次手術(shù)率等方面均存在明顯優(yōu)勢(shì)。然而兒童骨折有其特點(diǎn),手術(shù)可能造成骨骺、骺板損傷,導(dǎo)致生長(zhǎng)障礙或過度生長(zhǎng),影響將來骨的塑形潛能和骨折的成角及旋轉(zhuǎn)對(duì)線,因此選擇手術(shù)治療應(yīng)尤為慎重。為了在手術(shù)和保守之間獲得一個(gè)最佳的平衡,閉合復(fù)位、微創(chuàng)生物學(xué)固定及盡早恢復(fù)患肢活動(dòng)成為兒童骨折目前的治療方向。而保護(hù)骨骺不受損傷和骨骼血供不被破壞是治療兒童骨折必須考慮的前提條件[7]。理想的固定物應(yīng)是微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單,應(yīng)力分享,不損傷骨骺、骺板及股骨頭的血供,可允許患肢早期活動(dòng)并能夠維持骨折穩(wěn)定直至骨折斷端骨痂連接。彈性髓內(nèi)釘(EIN)恰具有這些特點(diǎn)。鈦制彈性髓內(nèi)釘具有良好的彈性、韌性及生物相容性,能夠抵抗骨折處的壓力、張力、剪切力及扭轉(zhuǎn)力,保持成角、軸向、側(cè)方及旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性,維持復(fù)位狀態(tài),有利于術(shù)后早期活動(dòng)[8]。通過閉合復(fù)位基本不影響骨折處的血供和骨膜,允許骨折端存在穩(wěn)定的微動(dòng),較小的應(yīng)力遮擋效應(yīng)這些都利于骨痂的形成和骨折愈合[8]。本組無1例出現(xiàn)骨骺損傷,術(shù)后功能鍛煉中均未出現(xiàn)骨折再次移位；而彈性固定后骨折端產(chǎn)生微動(dòng),在骨折端產(chǎn)生持續(xù)的應(yīng)力刺激,加速了細(xì)胞的新陳代謝,促進(jìn)了新骨生成,本組骨折愈合時(shí)間平均為10.6周,均有較多的骨痂生成。

典型病例∶女,9歲 圖1 左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子下骨折術(shù)前X線片 圖2 行閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘固定術(shù)后3天X線片圖3 術(shù)后3月半骨折已達(dá)骨性愈合,無髖內(nèi)翻等畸形

3.2 術(shù)中注意事項(xiàng) (1)兩釘?shù)闹睆健⒒《刃枰恢?進(jìn)針點(diǎn)、釘長(zhǎng)度及釘頭位置則可根據(jù)骨折特點(diǎn)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整,內(nèi)側(cè)釘位置可高于外側(cè)釘；(2)由于EIN不具備矯正旋轉(zhuǎn)畸形的作用,因此插入前應(yīng)特別注意矯正骨折的旋轉(zhuǎn)畸形,可將患肢前屈外展、足外旋來獲得正確的旋轉(zhuǎn)對(duì)線；(3)為減少術(shù)后成角畸形及復(fù)位丟失,需將外側(cè)釘釘頭插至大轉(zhuǎn)子骨骺處,內(nèi)側(cè)釘釘頭至股骨頭近端骺線遠(yuǎn)側(cè)約1cm處,并盡量使兩釘頭遠(yuǎn)離,這有助于控制旋轉(zhuǎn)及成角畸形,減少骨折部位的應(yīng)力,并增加骨折固定的穩(wěn)定性。生物力學(xué)研究也證實(shí)將植入物更多的向近端折塊插入時(shí),植入物能夠分擔(dān)更多的骨—植入物界面應(yīng)力,而且當(dāng)兩根釘釘頭距離較遠(yuǎn)時(shí),可以降低骨折部位的剪切應(yīng)力[4]；(4)附于復(fù)雜的骨折,通常要雙下肢均鋪巾消毒,以便術(shù)中進(jìn)行長(zhǎng)度和旋轉(zhuǎn)的對(duì)照,此外術(shù)中應(yīng)避免暴力插釘。

[1]孫遼軍,陳華,郭曉山.兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折保守治療與微創(chuàng)手術(shù)治療的比較.中華小兒外科雜志,2009,30(8)∶518

[2]李衛(wèi)國(guó),李健,黃明利,等.閉合復(fù)位經(jīng)皮髓內(nèi)穿針固定治療兒童股骨干骨折.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2008,23(6)∶514

[3]Jarvis J,Davidson D,Letts M.Management of subtrochanteric fractures in skeletally immature adolescents.J Trauma,2006,60(3)∶613

[4]Pombo M W,Shilt J S.The definition and treatment of pediatric subtrochanteric femur fractures with titanium elastic nails.J Pediatr Orthop,2006,26(3)∶364

[5]孫遼軍,陳華,郭曉山,等.兒童及青少年股骨轉(zhuǎn)子下骨折的治療探討.中華創(chuàng)傷雜志,2009,25(12)∶338

[6]王學(xué)謙,婁思權(quán),侯筱魁,等.創(chuàng)傷骨科學(xué).3版.天津∶天津科技翻譯出版社,2007∶1828

[7]水小龍,孔建中,潘駿.彈性髓內(nèi)釘治療兒章脛骨骨折的臨床療效分析.中華小兒外科雜,2007,28(9)∶498

[8]Hunter J B.The principles of elastic stable intramedullary nailing in children.Injury,2005,36(suppl 1)∶A20