兒童髕骨慢性骨髓炎1例報告

何齊芳 朱六龍

(杭州市第一人民醫(yī)院,浙江 杭州 310006)

髕骨骨髓炎的報道非常少見[1],青少年患者則更少,易被漏診誤診為髕前滑囊炎和化膿性關節(jié)炎等疾病,而導致耽誤及錯誤治療。本文報告1例髕骨骨髓炎患者,探討其診治特點。

1 病例介紹

患者,男,12歲,因“反復右膝疼痛、腫脹4年”人院。入院時間∶2009年8月16日。既往無肺結核等病史,無右膝外傷及手術史。查體∶發(fā)育正常,頭、頸、胸、腹部未見異常,脊柱正常。雙下肢等長,右膝屈曲受限,較左膝差60度。股四頭肌萎縮。右膝明顯腫脹,皮膚顏色無明顯異常；局部皮膚溫度較健側稍高,髕前壓叩痛明顯,浮髕試驗陰性；神經系統檢查無明顯異常。右膝X線片(見圖1)見髕骨內有一巨大囊性骨質破壞區(qū),周圍骨質增生硬化；MRI結果(圖2)顯示病灶內壞死組織邊界清楚,呈中等信號,伴有周圍骨質破壞；膝關節(jié)CT和三維重建(圖3)可見死骨,伴有髕骨上端破潰。實驗室檢查∶血沉為16mm/h,C反應蛋白為2.4mg/L,尿酸及血常規(guī)正常。患兒雖無急性血源性骨髓炎和開放性骨折病史,但結合局部紅腫等體征及輔助檢查,初步診斷為右髕骨慢性骨髓炎。給予頭孢呋辛鈉治療1周后疼痛明顯減輕。1周后行右髕骨病灶刮除加自體植骨。術中見右膝髕骨表面皮質破潰,髕骨形成空腔骨質破壞區(qū),大小約2.5cm×1.5cm×1cm,其內充滿暗紅色肉芽組織,未發(fā)現明顯死骨。充分清除肉芽組織,刮除增厚的空腔囊壁,沖洗后取自體髂骨植入。術中冰凍病理檢查結果示∶慢性炎癥細胞侵潤。術后患肢伸直位石膏托外固定,靜脈抗感染治療。術中空腔內組織細菌培養(yǎng)細菌為陰性。術后X線片顯示病灶被植骨充填,切口一期愈合出院。出院后4個月門診隨訪患膝疼痛腫脹已經完全消失?；枷リP節(jié)完全恢復功能。

圖1 術前X線片見髕骨中央溶骨性病變,周圍有硬化骨

圖2 膝關節(jié)MRI,可見內部壞死灶,呈中等信號,邊界清楚,周圍骨質破壞

圖3 膝關節(jié)CT和三維重建∶可見死骨,壞死侵及皮質至破潰

2 討 論

本例診斷難點為發(fā)病前右膝無外傷及手術史,病史中局部亦無明顯急性炎癥反應及全身中毒癥狀,系低毒性細菌感染,繼而疾病早期沒有行X線片或CT等檢查。診斷此類疾病的關鍵在于準確采集病史、仔細查體,再結合血常規(guī)、血沉、C反應蛋白及X線片、CT和MRl檢查等進行判斷,術中病理診斷可以確診。確診后一般進行手術治療,術中徹底刮除病灶及周圍死骨,并行自體髂骨植骨,不建議使用人工骨。術后仍需有效抗生素治療2周以上。一般預后良好。

髕骨骨髓炎少見。原因可能在于∶(1)髕骨在出生時完全為透明軟骨組成,軟骨化先于骨化,軟骨能充分發(fā)揮屏障作用；(2)髕骨血供豐富,有著來自骨內和骨外的血管網,細菌難以滯留；(3)缺乏骨骺板,血源性骨髓炎難以發(fā)生。一般認為,創(chuàng)傷是成人骨髓炎的始動因素,但是兒童髕骨骨髓炎是否來自明確外傷史,目前尚無定論。一般來說,兒童免疫力較成人低,作者認為可能會在某些特殊情況下感染低毒性細菌,在體內存留,引起髕骨骨髓炎。

髕骨骨髓炎臨床表現為病側膝關節(jié)疼痛,伴隨軟組織腫脹,范圍較輕且局限,不像化膿性或結核性關節(jié)炎呈彌漫性腫脹且侵潤的程度和范圍十分嚴重,往往不伴發(fā)熱,易為兒童所耐受,相鄰的上下長骨骨質少有侵潤。X線片可見髕骨內囊性破壞區(qū),邊緣硬化,有死骨形成,病變早期X線片難以完全顯示病灶的細微結構。該病的早期診斷可以阻止骨質進一步破壞,但是由于其發(fā)病率低,癥狀易與化膿性關節(jié)炎或髕前滑囊炎等混淆[2],甚至有的髕骨骨髓炎伴發(fā)滑囊炎,臨床極易延遲確診,直至發(fā)生骨壞死甚至竇道形成方能正確治療。此外,在診斷上還需要區(qū)分一些腫瘤性疾病,劉之群等[3]最近就報道1例相似病例,病理確診為髕骨軟骨母細胞瘤；結核也是診斷前必須排除的疾病,髕骨結核也不乏報道[4]。后兩者的發(fā)生率就更低了。由此,在處理青少年膝關節(jié)疼痛的同時,應想到慢性髕骨骨髓炎的特征,并早期及時進行影像學等檢查,早期診斷,避免更多骨質破壞。在治療上髕骨慢性骨髓炎不同于長骨骨髓炎,一般來說無需閉合引流沖洗和骨水泥鏈珠,完全清除壞死灶后植骨填充,靜脈應用抗生素治療即可。植骨時應盡量使用自體骨,避免異體骨和人工骨可能引起的滲出和延遲愈合。如果合并髕前滑囊炎和其他軟組織感染灶,一定要積極治療以免再次繼發(fā)髕骨感染。

[1]de Gheldere A.Haematogenous osteomyelitis of the patella in a child.Acta Orthop Belg,2009,75(4)∶554

[2]Choi HR.Patellar osteomyelitis presenting as prepatellar bursitis.Knee,2007,14(4)∶333

[3]劉之群,黃萬通,張志剛.髕骨軟骨母細胞瘤一例報告.中國骨腫瘤骨病,2009,8(6)∶376

[4]Mittal R,Trikha V.Tuberculosis of patella.Knee,2006,13∶546