認(rèn)知行為治療對(duì)冠心病介入治療術(shù)后焦慮抑郁和生活質(zhì)量的影響

趙福濤 徐淑敏 趙文藝 張 勇

心血管疾病由于現(xiàn)代生活方式的改變已成為威脅人類(lèi) 健康的頭等殺手。冠心病是發(fā)病率最高的心血管疾病之一,由以前的單一內(nèi)科藥物治療已經(jīng)發(fā)展成為內(nèi)科介入治療甚至搭橋手術(shù)。冠心病介入治療(PCI)方法具有創(chuàng)傷小,成功率高,患者容易接受等優(yōu)點(diǎn),臨床應(yīng)用廣泛,成為冠心病住院患者最常見(jiàn)的診療措施之一[1]。認(rèn)知行為治療在世界各地成為心理治療的新主流,其側(cè)重于焦慮癥和抑郁癥的實(shí)踐治療。認(rèn)知行為治療就是通過(guò)改變?nèi)说恼J(rèn)知過(guò)程、改變?nèi)说挠^念來(lái)糾正患者的情緒和行為 ,從而達(dá)到消除癥狀,有利于疾病的改善[2]。本文探討認(rèn)知行為治療對(duì)冠心病介入治療患者焦慮抑郁情緒及生活質(zhì)量的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇 2007年 2月～ 2009年 2月駐馬店市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科接受 PCI治療的 998例患者,排除有嚴(yán)重精神疾病和認(rèn)知損害患者,研究對(duì)象均知情同意。在手術(shù)后 4周接受漢密爾頓焦慮量表(HAM A),其中＞14分者和漢密爾頓抑郁量表(HAM D)測(cè)量 ,其中＞ 17分者,符合中國(guó)精神疾病診斷與分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)(CCM D-3)的焦慮癥和抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),總共 92例。排除不能堅(jiān)持整個(gè)干預(yù)過(guò)程而脫落及介入治療不穩(wěn)定的患者,對(duì)沒(méi)有嚴(yán)重自殺的病例出院后定期隨診,有自殺意念的病例住院接受治療。最終完成干預(yù)過(guò)程的共有 86例,男 48例 ,女 38例。

1.2 測(cè)評(píng)工具 ①健康狀況問(wèn)卷(SF-36):含 11條目 8個(gè)維度 36個(gè)問(wèn)題,得分越高生活質(zhì)量越好;②漢密爾頓焦慮量表(HAM A):0～ 4分 5級(jí)評(píng)分,＞ 14分肯定焦慮;漢密爾頓抑郁量表(HAMD)17項(xiàng)版本[1],0～ 4分 5級(jí)評(píng)分,少數(shù) 0～ 2分 3級(jí)評(píng)分,＞ 17分肯定抑郁;③艾森克人格問(wèn)卷(EPQ)[3]:采用國(guó)內(nèi)廣泛使用的龔氏修訂本,共 88個(gè)條目,分內(nèi)外向(E)、精神質(zhì)(P)、神經(jīng)質(zhì)(N)、掩飾性(L)4個(gè)分量表構(gòu)成,以N因子分為參照點(diǎn);④ ECG、心臟彩超、血常規(guī)、肝腎功能、血脂和 C反應(yīng)蛋白、冠脈照影 (有心內(nèi)科冠脈介入組專(zhuān)科醫(yī)師統(tǒng)一把關(guān))。

1.3 測(cè)評(píng)方法 所有病人均為住院患者,由 2名精神科副主任醫(yī)師收集一般資料,按照測(cè)量順序隨機(jī)分為認(rèn)知行為干預(yù)組(研究組)和藥物治療組(對(duì)照組),兩者性別、年齡、婚姻、工作狀況、文化程度、冠心病類(lèi)型(心絞痛、急性心梗)及住院次數(shù),病變血管(冠狀動(dòng)脈單支、雙支、三支),平均放入支架的數(shù)量以及高血壓史、糖尿病、吸煙史,相關(guān)檢查的結(jié)果等一般狀況無(wú)顯著差異。干預(yù)組 44例,男 31例,女 13例,平均年齡(56.37± 11.19)歲;對(duì)照組 42例 ,男 30例 ,女 12例 ,平均年齡(55.82±10.63)歲 ,均無(wú)顯著差異。

對(duì)照組僅給予必要的 SSRI類(lèi)抗抑郁或丁螺環(huán)酮、苯二氮卓類(lèi)等抗焦慮藥物治療,研究組在此基礎(chǔ)上給予系統(tǒng)的認(rèn)知行為治療,共 8次。分別于干預(yù)前及干預(yù)后 1月、3月和 6月后進(jìn)行測(cè)評(píng)。2組所有病例均填寫(xiě)知情同意書(shū)。研究組每周進(jìn)行一次認(rèn)知行為治療,挑戰(zhàn)負(fù)性思維,改善不良認(rèn)知。在焦慮發(fā)作時(shí)進(jìn)行簡(jiǎn)易肌肉放松訓(xùn)練方法:①深呼吸,將手放在你的腹部,感受腹部的起伏,呼吸 3次;②緩慢的握緊你的雙手,不要用力太猛,感受你的緊張,緩慢的,數(shù)到 10秒然后慢慢的放開(kāi);③做 3次深呼吸,緩慢的腹式呼吸 以上重復(fù) 2次;④聳肩,指令一樣,2次;⑤做 3次深呼吸 ,以上重復(fù) 2次。行為干預(yù)為建立生活結(jié)構(gòu),有規(guī)律的科學(xué)的體育鍛煉和起居,好的睡眠衛(wèi)生;健康飲食如低鹽、低脂,健康的生活習(xí)慣如戒煙、戒酒,控制體重,積極的讓自己去進(jìn)行力所能及的活動(dòng)和社交等,改善動(dòng)力不足的狀況,不要等到好起來(lái)再去行動(dòng)。會(huì)談后布置家庭作業(yè),進(jìn)行情緒監(jiān)測(cè),練習(xí)應(yīng)用生活節(jié)奏表,逐步學(xué)會(huì)應(yīng)用認(rèn)知三角監(jiān)測(cè)自己的思維,每次會(huì)面要和患者討論作業(yè)完成的情況,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,解決問(wèn)題。有功能改善后再商定晤談時(shí)間,每周 1次 ,進(jìn)而 2周 1次,每月 1次,完成研究時(shí)間。和患者一起工作,強(qiáng)調(diào)患者的責(zé)任。每次晤談要給予一定的心理教育,幫助患者了解冠心病介入治療及焦慮抑郁的相關(guān)知識(shí)。藥物治療有專(zhuān)門(mén)的醫(yī)生進(jìn)行,認(rèn)知行為治療師不參與藥物治療建議。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用 SPSS 10.0軟件包進(jìn)行 t檢驗(yàn) (配對(duì)設(shè)計(jì)的差值均數(shù)與總體均數(shù)比較的 t檢驗(yàn)、兩樣本均數(shù)比較的 t檢驗(yàn))、卡方檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前與治療 3月后 SF-36評(píng)分比較 治療3月后行為干預(yù)組與藥物組 SF-36比較差異有顯著性(P＜0.01),見(jiàn)表 1。

表1 兩組冠心病患者治療前后 SF-36各維度評(píng)分比較(±s)

表1 兩組冠心病患者治療前后 SF-36各維度評(píng)分比較(±s)

注:與入組時(shí)比較*P＜0.01,兩組間比較**P＜0.05

干預(yù)組(n=44)對(duì)照組(n=42)入組時(shí) 3月后 t 入組時(shí) 3月后 t生理機(jī)能 59.12± 24.7 71.06± 16.83 6.85* 57.39± 25.32 67.56± 25.43** 7.83*生理職能 17.32± 23.83 56.18± 20.44 15.83* 18.78± 26.71 48.05± 21.32** 13.01*軀體疼痛 31.15± 15.96 62.18± 14.97 16.03* 31.93± 15.36 59.94± 14.46 13.64*一般健康 32.04± 16.03 47.73± 13.96 9.61* 32.67± 18.17 41.98± 14.98** 7.62*精 力 41.55± 17.94 76.59± 16.03 9.69* 39.49± 19.13 50.03± 18.98** 8.91*社會(huì)功能 60.58± 22.85 78.16± 18.50 8.74* 60.08± 21.29 66.85± 21.68** 7.65*情感職能 24.46± 35.38 52.61± 29.01 7.73* 24.83± 35.07 49.98± 34.68 7.61*精神健康 54.67± 21.97 69.87± 15.68 7.15* 55.35± 21.78 57.96± 21.73** 5.99*生活質(zhì)量總分 43.05± 17.84 78.01± 14.63 9.88* 43.09± 16.94 66.87± 13.12** 8.67*

表2 兩組患者治療前與治療 1、3、6月后各量表評(píng)分比較(±s)

表2 兩組患者治療前與治療 1、3、6月后各量表評(píng)分比較(±s)

注:與治療前比較*P＜0.01;治療 1、3、6個(gè)月后比較,△P＜0.01或 P＜0.05

組 別 SF-36 EPQ(N)HAM A HAMD干預(yù)組(n=44)治療前 42.49±17.88 71.68±4.55 21.63±3.81 25.46±3.54治療 1月后 48.46± 14.51 53.33± 4.71△* 18.11± 4.50△* 17.89± 4.68△*治療 3月后 77.59± 15.17△* 51.87± 4.56△* 16.19± 4.71* 16.58± 5.41△*治療 6月后 85.47± 16.22△* 44.18± 4.13△* 10.41± 3.41△* 11.43± 3.78△*對(duì)照組(n=42)治療前 43.13±16.82 70.01±3.69 18.92±4.84 26.14±4.63治療 1月后 46.33± 10.60 69.01± 3.41△* 15.42± 3.41△* 15.46± 3.71△*治療 3月后 67.35± 13.98△* 60.17± 3.37△* 16.16± 4.68* 18.39± 4.39△*治療 6月后 68.23± 10.76△* 53.58± 3.08△* 15.13± 4.11△* 17.89± 4.58△*

2.2 兩組治療前與治療 1、3、6月后各量表評(píng)分比較 兩組間比較,治療前 SF-36、 EPQ(N)、HAMA、 HAM D評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞ 0.01),治療 1、3、6個(gè)月后比較,P＜0.01或 P＜0.05,見(jiàn)表 2。

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式由純生物醫(yī)學(xué)模式向社會(huì)、心理、生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變,人們已日益認(rèn)識(shí)到醫(yī)學(xué)的目的不只是延長(zhǎng)生命,更應(yīng)注重其生活質(zhì)量,把生活質(zhì)量視為一個(gè)重新評(píng)價(jià)療效或確定最佳治療方法的指標(biāo)正在日益受到重視[4]。健康狀況問(wèn)卷是國(guó)際上比較流行的用于評(píng)價(jià)生活質(zhì)量的工具[5]。焦慮抑郁等負(fù)性情緒可引起體內(nèi)交感神經(jīng)的興奮性增強(qiáng),促進(jìn)兒茶酚胺及 TX A2等縮血管物質(zhì)的釋放,導(dǎo)致心率加快,血壓升高。冠心病被公認(rèn)為是一種心身疾病,心理因素可誘發(fā)和加重本病,冠心病具有起病急、高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率及年輕化趨勢(shì),經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是治療冠狀動(dòng)脈狹窄的主要方法之一。PTCA+支架植入術(shù)雖然創(chuàng)傷較小,但因費(fèi)用較高,存在一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后狹窄等,易對(duì)病人造成重大的心理壓力,因此,介入治療術(shù)后焦慮抑郁障礙伴發(fā)率高,焦慮抑郁敵視憤怒尤其是 A型人格是冠心病介入治療后再次發(fā)作的最重要的危險(xiǎn)因素之一,對(duì)治療預(yù)后產(chǎn)生不利的影響。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和臨床醫(yī)生對(duì) PCI手術(shù)操作的日益熟練,PCI治療冠心病的臨床治療效果也日趨穩(wěn)定。介入治療術(shù)后患者致病行為方式的糾正,可以大大改善健康狀況和生活質(zhì)量[6]。對(duì)心臟介入手術(shù)后患者進(jìn)行行為干預(yù),可明顯提高最大運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量和運(yùn)動(dòng)代謝當(dāng)量,改善心臟功能,減少因冠心病而再次住院的次數(shù)。情緒不穩(wěn)定、不良應(yīng)對(duì)方式、缺乏社會(huì)支持可明顯增加 PCI術(shù)后再發(fā)的危險(xiǎn)程度。國(guó)內(nèi)外報(bào)道集體心理治療和短程個(gè)別心理治療療效穩(wěn)定,作為其中一個(gè)流派的認(rèn)知行為治療通過(guò)改變負(fù)性認(rèn)知和矯正不良個(gè)性行為(尤其是與冠心病危險(xiǎn)因素較為密切的 A型行為)及相關(guān)的心理教育,能有效地治療焦慮抑郁障礙的方法,已得到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的認(rèn)同。本研究顯示,在加服 SSRI類(lèi)抗抑郁劑和苯二氮卓藥物抗焦慮的同時(shí),對(duì)照組僅用藥物,研究組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用規(guī)范的認(rèn)知行為治療,治療 1個(gè)月后干預(yù)組生活質(zhì)量與治療組比較 SF-36尚無(wú)顯著差異,提示認(rèn)知行為治療早期效果療效還不夠明顯,此期仍然要勉勵(lì)患者持之以恒堅(jiān)持所完成的家庭作業(yè) ,定期會(huì)面晤談,堅(jiān)持在認(rèn)知行為治療里,隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng),研究組和對(duì)照組在 6個(gè)月后 SF-36(84.7±16.2、 68.3± 10.6)、 EPQ評(píng)分 N因子 (43.8± 4.2、 52.8± 3.1),HAM A(10.4± 3.4、15.1± 4.1)和 HAMD(11.4± 3.8、 17.9±4.6)評(píng)分比較均為 P＜0.01,差異均有顯著性,焦慮抑郁情緒緩解甚至消失,生活質(zhì)量得到明顯改善,不良行為得到矯正。同時(shí),研究發(fā)現(xiàn)不良行為的改善干預(yù)組在第一個(gè)月就出現(xiàn)明顯的矯正,而焦慮抑郁在干預(yù) 1個(gè)月后干預(yù)組卻高于對(duì)照組令人不解,是否源于對(duì)心理干預(yù)的某種擔(dān)憂(yōu)有待進(jìn)一步探討。焦慮抑郁 3個(gè)月后對(duì)照組病情出現(xiàn)波動(dòng),而干預(yù)組顯出穩(wěn)定的干預(yù)效果,說(shuō)明認(rèn)知行為治療的有效性。

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